圍手術期心臟功能管理第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四病例女，84歲，診斷：右股骨粗隆間骨折、高血壓病2級（極高危組）、高血壓性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病、兩側大腦深部多發(fā)腔隙性腦梗塞、膽囊多發(fā)結石、膽囊息肉、低鉀血癥。6月25日心電圖：竇性心律，ST-T改變；血鉀3.45mM/L，Cr59uM/L；BNP687.1pg/ml。6月26日UCG示左室舒張功能減退，EF57％。于6月28日行右股骨粗隆間骨折骨折切復DHS鋼板+空心釘內固定術。8：10開始麻醉至9：25，輸入液體700ml,并接上第二瓶代斯,9：35心率120次/分以上，予胺碘酮針150mgiv處理后未復律。術中出血200ml，補液1200ml。10：40轉入ICU，R15次/分，BP

132/78mmHg，心率136次/分，律不齊，

雙肺呼吸音粗，兩肺聞及散在哮鳴音。床邊心電圖示快速性房顫，ST-T改變。予速尿針利尿、西地蘭針控制心室率、胺碘酮針抗心律失常、多索茶堿針緩解氣道痙攣。6月29日BNP827.1pg/ml，

Cr140uM/L；6月30日BNP430.8

pg/ml；Cr166uM/L。7月3日Cr76uM/L。術前評估：何種類型的心臟病，嚴重程度，對麻醉手術的耐受性。術前要做哪些準備，手術時機的選擇，麻醉？術后？第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期處理：就是為病人手術做準備和促進術后康復。以手術治療為中心，包含術前、術中、術后三個階段的處理。圍手術期：從病人決定需要手術治療開始，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。根據手術大小，時間長短不一。概念第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四手術麻醉是一柄雙刃劍外科手術本身是一種創(chuàng)傷，而接受這種創(chuàng)傷性治療的患者，特別是胸腹部內臟器官病變患者，無論是擇期或急癥手術，其基礎病變往往提示機體存在著解剖和／或功能障礙，而且很可能使得機體多個器官的功能處于代償的邊緣甚至失代償狀態(tài)。一旦手術創(chuàng)傷應激超出了患者的代償能力，破壞了各器官功能間的平衡，就有可能發(fā)生與手術目的相悖的損傷，即“并發(fā)癥”。在外科臨床實踐中．“手術雖然成功，而患者卻不幸死亡”的例子仍時有所見；既給患者及其家屬造成了無可挽回的損失和痛苦，又令外科醫(yī)生十分惋惜和痛心，甚至影響了某些新術式、新療法的開展。概述第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四概述術前減輕患者生理心理負擔對患者全身各器官功能狀態(tài)和手術承受能力進行全面的評估和調整支持術后防止并發(fā)癥，促進康復

圍手術期管理是外科治療成功的基本保證！第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四術前評估和圍術期調整支持概述內容：了解患者的生命體征和各器官功能狀態(tài)外科原發(fā)疾病對于病變器官及全身的影響既往疾病史及其對全身狀態(tài)的影響外科疾病與既往疾病間的關系手術治療所致機體解剖和功能的改變等……目的：盡可能準確地預測患者能否耐受手術及手術治療的結果在此基礎上，盡可能使患者的基本生命體征達到或趨于穩(wěn)定，機體循環(huán)氧合狀態(tài)滿足組織代謝的需要使得疾病以及手術創(chuàng)傷對各器官功能的損害降低到最小程度，以達到趨利避害、保護機體、治愈疾病的目的。第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四一、術前準備第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四手術的期限分類急癥手術：最短時間，盡快限期手術：不宜延遲，盡早擇期手術：充分準備，盡善第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四術前準備的內容全面了解病史全面的體格檢查常規(guī)及特殊輔助檢查

及時發(fā)現及解決問題，增強患者對手術耐受力，提高手術安全性第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四患者手術耐受力分類耐受力良好：無須特殊準備原發(fā)病影響小全身狀況良好耐受力不良：需要特殊準備原發(fā)病影響大全身狀況欠佳第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四術前一般準備第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

治療藥物準備不主張術前停藥

抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質激素、抗癲癇藥術前停藥

單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物、抗凝藥第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四患者的心理準備消除恐懼、緊張、焦慮等情緒取得患者的信任取得患者及家屬的支持（知情同意）

“溝通”非常重要第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四手術及麻醉協議書第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四適應性鍛煉練習床上大小便練習咳嗽、咳痰術前兩周應戒煙內環(huán)境穩(wěn)定明確內環(huán)境狀況配血及交叉試驗補液或補血等調整內環(huán)境患者準備第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四及時處理術前已有感染灶不與有感染存在的病人接觸有上呼吸道、手及手臂感染的醫(yī)護人員禁入手術室嚴格控制手術參觀人員數量、禁止閑雜人自由出入手術室嚴格遵循無菌原則，盡可能減少組織損傷。預防感染第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四預防性應用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；腸道手術；操作時間長、創(chuàng)面大的手術；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術；涉及大血管的手術；需要置入人工制品的手術；臟器移植術。第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四胃腸道準備成人術前12小時禁食，術前4小時禁水，以防因麻醉或手術過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時胃腸減壓；胃腸道手術者，術前1~2日開始進流食；對幽門梗阻病人，需進行胃腸減壓；結腸或直腸手術，應在術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術后并發(fā)感染的機會。第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四特殊準備第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質的食物腸內、外營養(yǎng)支持靜脈輸注血漿、白蛋白第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四高血壓血壓160/100mmHg以下無須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應停手術以策安全醫(yī)師應詢問患者是否服用利血平片降壓（利血平片需停藥1周以上，否則麻醉過程中可能出現惡性低血壓）第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期器官功能管理第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四

危險因素和圍術期死亡率危險因素院內死亡率（%）年齡＞805.8缺血性心臟病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0腎衰5.9糖尿病2.1急診手術2.8手術時間＞300分鐘4.9大型手術3.1NEnglJMed1996;335;1713第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.圍手術期心律失常第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1、心血管疾?。鹤顬槌Ｒ?，如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血壓、心衰等2、呼吸系統疾?。喝鏑OPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等3、內分泌疾?。喝缡茹t細胞瘤、甲亢等4、CNS疾?。喝顼B內高壓、腦挫裂傷、脊髓損傷等5、嚴重燒傷和廣泛組織損傷；原因一：術前存在的疾病或合并癥第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（一）吸入麻醉藥：氟烷興奮受體和異位節(jié)律，敏化心肌，降低室顫閾值，可致竇緩及折返心律，合并CO2潴留或高兒茶酚胺血癥時，易發(fā)室性心律失常。目前常用的安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚則不易誘發(fā)心律失常。（二）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉可致反射性心動過速；氯胺酮興奮交感、抑制副交感，致心動過速；安泰酮、依托咪酯、異丙酚對心率影響較小。（三）局麻藥：抑制心肌自律性、傳導性、應激性，具抗心律失常作用。過量抑制心肌，可致心動過緩、傳導阻滯、室性心律失常，甚至心跳驟停。布比卡因的心肌毒性最強。（四）肌松藥：肌松藥對心率影響較小。琥珀膽堿可致心動過緩，高血鉀時可致心律失常，甚至心跳停搏。潘庫溴銨、阿曲庫銨可致心率增快。維庫溴銨對心率及心律無明顯影響。原因二：麻醉用藥第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四其它原因三、電解質異常：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥可致各種心律失常，嚴重者可致心跳驟停。四、缺氧及CO2潴留：缺氧、CO2潴留興奮交感，易致心動過速及其他心律失常。嚴重缺氧可致心動過緩。五、體溫降低:體溫<34℃,易發(fā)室性心律失常，<30℃，室顫閾降低，可致心動過緩、各波延長、房室早搏、房室纖顫。六、麻醉操作和手術刺激:膽心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺門、顱后窩及腦干、心臟可致心律失常；氣管插管、中心靜脈插管也可致心律失常。七、再灌注心律失常:心肌缺血再灌注損傷可導致心律失常如加速性自主性心律、室早等。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的嚴重程度心律失常的嚴重程度主要取決于心律失常的類型以及所造成的血流動力學改變。當心率變?yōu)闃O度增快、減慢或心律十分不規(guī)則時，可以顯著影響心臟排血功能，有時可進一步導致心臟停搏。必須注意心臟的基礎功能狀態(tài)，相同的心律失常發(fā)生在有器質性心臟病者，對血流動力學的影響更大。心律失常對血流動力學的影響，取決于其性質、持續(xù)時間、心臟的基本情況等。第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四輕度的竇性心動過緩和過速、竇性心律不齊及偶發(fā)的房性期前收縮，對血流動力學幾乎無影響，也不引起明顯癥狀；房撲、房顫、完全性房室傳導阻滯、陣發(fā)性室上速、室性心動過速等可明顯降低心排出量；尖端扭轉型室性心動過速的心排出量更少，以至不能維持最基本的生理需要，可出現阿－－斯綜合征；室顫時心臟不能排出血液，循環(huán)停止，數分鐘即可死亡。心律失常的嚴重程度第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1、嚴重或惡性者必須立即、甚至緊急處理；2、對血流動力學影響明顯時，也應立即治療，并盡快分析和祛除原因；3、血流動力學仍能穩(wěn)定者，嚴密監(jiān)測的同時盡快分析和祛除原因；心律失常的治療原則

第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四圍術期心律失常的治療（一）起搏、復律和除顫（物理）（二）抗心律失常藥物治療（化學）1、利多卡因；2、胺碘酮；3、心律平；4、維拉帕米（異搏定）；5、艾司洛爾、倍他樂克；6、阿托品、異丙腎上腺素；7、溴芐胺；8、硫酸鎂；第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2.心功能不全第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期的心臟危險因素

①手術類型（胸腔和腹腔手術較肢體手術的危險性高）②冠狀動脈疾病是否存在及其嚴重程度，尤其是不穩(wěn)定性疾?。ㄐ牧λソ呋虿环€(wěn)定型心絞痛）③左心室功能狀態(tài)【左心室射血分數(EF)、BNP】④年齡⑤重度心臟瓣膜?。ㄓ绕涫侵鲃用}瓣狹窄）⑥嚴重心律失常⑦伴隨的疾病狀況，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血癥、糖尿病和腎功能不全⑧全面的功能狀況第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Goldman術前心臟危險因素評分收縮期第三心音奔馬律或頸靜脈高壓（11分）；近6個月內的心肌梗死（10分）；手術前最后一次心電圖示心律失常（不包括竇性心律及房早）（7分），心電圖任何導聯上>5次/分鐘室性期前收縮（7分）；年齡>70歲（5分）；急診手術（4分）；胸腔、腹腔或主動脈手術（3分）；顯著的主動脈狹窄（3分）；健康情況差（3分），總共53分。評分：0～5分，上述危險性<1%；6～12分，危險性為7%；13～25分，危險性為13%（死亡率2%）；＞26分時，危險性為78%（死亡率56%）。第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四非心臟手術的心臟危險*分級

高危（據報道心臟危險性常＞5%）急診大手術，特別在老年人主動脈或其他大血管外周血管預期時間長的手術伴大量體液或血液喪失中危（據報道心臟危險性一般＜5%）頸動脈內膜切除術頭和頸腹膜內和胸腔內矯形外科前列腺低?！鳎〒蟮佬呐K危險性一般＜1%）內窺鏡表淺手術白內障乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞△一般不需要進一步術前心臟檢查第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四心功能評估評估

心功能分級及意義-----------------------------------------------------------------------------------------心功能屏氣試驗臨床表現臨床意義麻醉耐受---------------------------------------------------------------------------------------------1級>30秒有心臟病,一般體力活動不正常良好受限(代償期)2級20~30秒有心臟病,稍受限,休息后舒適較差處理正常(1度,輕度心衰)尚可3級10~20秒有心臟病,輕活動即有癥狀差差,一直要(2度,中度心衰)糾正4級<10秒休息時尚可,稍活動即有癥狀衰竭極差,手術(3度,重度心衰)推遲--------------------------------------------------------------------------------------------------第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四術前心血管功能評估病人的運動能力是其能否很好耐受手術的一個重要指標。如果一個病人能夠適度運動（中度，4～5代謝當量[METs]）而無癥狀，則手術的相對危險性較低。在非心臟手術前進行運動激發(fā)試驗對評估術前運動功能具有重要的客觀意義，對功能狀態(tài)不清楚的病人尤為重要。第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1MET能否照顧自己？能否吃飯、穿衣或使用衛(wèi)生間？

能否室內散步？

能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2街區(qū)？能否在家里干輕活，如吸塵、洗碟？4METs能否上一段樓梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？

能否短距離跑步？

能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？

能否適當進行娛樂活動，如高爾夫球、保齡球、跳舞、網球雙打、棒球或足球？＞10METs能否參與劇烈運動，如游泳、網球單打、足球、籃球或滑雪？各種活動能量需要的估測值

第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四NTproBNP國際專家共識NTproBNP國際專家共識：心電圖不正常者，年齡<75歲，proBNP125~450pg/ml，或年齡>75

歲，proBNP450~1800pg/ml

，心衰一定要被懷疑，并且要求患者做超聲心動圖，結合臨床癥狀、胸片等綜合判斷。這部分人有75%可能存在心衰