冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識目錄CMVD定義、流行病學CMVD病理生理學CMVD診斷技術CMVD的分類及臨床表現(xiàn)CMVD診療的專家建議定義CMVD：

是指在多種致病因素的作用下，冠狀前動脈和小動脈的結構和（或）功能異常所致的勞力心絞痛或心肌缺血客觀證據的臨床綜合征。1.目前尚無大樣本人群的CMVD的流行病學資料。2.在具有心肌缺血癥狀但冠狀動脈造影顯示非阻塞性病變的患者中，CMVD的發(fā)生率約為45%~60%。3.冠狀動脈造影顯示正常和非阻塞性冠狀動脈病變患者的主要心血管事件和全因死亡率顯著高于對照人群,研究者推測，CMVD可能是導致這些患者不良預后的重要原因。4.在無冠心病病史和無正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positronemissioncomputedtomography，PET）心肌灌注顯像異常的405例男性和813例女性患者中，以PET測量的冠狀動脈血流儲備（coronaryflowreserveCFR）<2作為判定標準，CMVD的發(fā)生率男性為51%，女性為54%，且CFR<2是不良心血管事件的獨立預測因素。因此，CMVD的檢出和治療具有十分重要的臨床意義。流行病學CMVD的病理生理學1.冠狀動脈微血管的結構和功能:冠狀動脈包括三個節(jié)段：（1）心外膜下冠狀動脈：血管內徑0.5mm~5mm，主要功能是擔負血流傳導。（2）前小動脈：血管內徑約為0.1mm~0.5mm，主要功能是當心外膜冠狀動脈灌注壓或血流量發(fā)生改變時，通過血管舒縮穩(wěn)定冠狀小動脈的壓力，其中近端前小動脈對于壓力的變化敏感而遠端前小動脈對于流量的變化敏感。（3）小動脈：血管內徑<0.1mm，主要功能是根據心肌代謝的需求調節(jié)血管張力和血流量。前小動脈和小動脈構成了冠狀動脈微血管。整

CFR2.CFR是指冠狀動脈接近最大程度擴張時，冠狀動脈血流量（coronarybloodflow，CBF）或心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）與靜息狀態(tài)下相應指標的比值，是測量整個冠狀動脈系統(tǒng)儲備功能的整體指標。CFR的大小受到4個因素的影響：靜息狀態(tài)的冠狀動脈血流量（靜息狀態(tài)血流量增大可使CFR降低）、單位體積心肌內阻力血管的橫截面積（管壁增厚可使CFR降低）、冠狀動脈血管外的壓力（室壁張力增加可使CFR降低）和冠狀動脈灌注壓（血壓下降可使CFR降低)。3.冠狀動脈微血管的結構異常：冠狀動脈微血管結構異常常見于肥厚型心肌病和高血壓病，表現(xiàn)為室壁間小動脈由于平滑肌細胞肥厚和膠原沉積所致的中膜肥厚，常伴有內膜增厚，從而導致小動脈管腔面積的輕度縮小。4、冠狀動脈微血管的功能異常：（1）內皮細胞依賴性血管舒張異常:常見于糖尿病、肥胖、吸煙以及其他心血管疾病危險因素攜帶者，主要機制是一氧化氮（NO）的產生和釋放異常。（2）內皮細胞非依賴性血管舒張異常:主要機制是血管活性物質通過刺激血管平滑肌細胞膜受體和細胞內信號通路而產生的血管舒張異常。

（3）微血管縮窄:某些血管活性物質可導致微血管彌漫性縮窄和心肌缺血而對心外膜冠狀動脈無影響。（4）微血管栓塞:冠狀動脈微循環(huán)的血管內栓塞可由斑塊碎片、微栓子或嗜中性粒細胞-血小板聚集物所產生。（5）血管外機制:可見于左心室舒張壓明顯升高的疾病如左心室肥厚、左心室纖維化等，以及可直接降低冠狀動脈舒張壓的疾病如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈重度狹窄、前小動脈縮窄、低血壓等。CMVD的診斷技術4.1評價冠狀動脈微血管功能的血管活性藥物：冠狀動脈微血管功能常通過檢測冠狀動脈微血管對血管擴張劑的反應來評估，常用的測量指標是冠狀動脈微血管呈最大限度擴張時的冠狀動脈血流量與基礎狀態(tài)下冠狀動脈血流量的比值。常用藥物為(腺苷、雙嘧達莫、乙酰膽堿）4.2評價冠狀動脈微血管功能的無創(chuàng)傷性技術經胸超聲冠狀動脈血流顯像（TTDE）單光子發(fā)射計算機斷層成像術SPECT）PET：正電子發(fā)射型計算機斷層顯像CMR：心臟磁共振成像;4.3評價冠狀動脈微血管功能的創(chuàng)傷性技術選擇性冠狀動脈造影溫度稀釋法IMR:冠狀動脈微血管阻力指數(shù)ICD：冠狀動脈內多普勒血流導絲CMVD的分類及臨床表現(xiàn)1.不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD2.合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD3.其他類型的CMVD。1.不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD原發(fā)性微血管心絞痛可分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型兩個類型。原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛：（1）定義：指臨床表現(xiàn)為勞力性穩(wěn)定型心絞痛并伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜下阻塞性冠狀動脈病變或其他心血管疾病的綜合征。2）臨床表現(xiàn)：主要癥狀是勞力相關的胸痛發(fā)作主要癥狀是勞力相關的胸痛發(fā)作，很難與嚴重冠狀動脈狹窄患者的胸痛癥狀相區(qū)分，但以下特點提示CMVD的可能性：①女性多見，約占CMVD患者的56%~79%，多數(shù)發(fā)生在絕經期后；②胸痛絕大多數(shù)系勞力誘發(fā)，單純表現(xiàn)為靜息性胸痛的冠狀動脈微血管病患者較少；③單次胸痛持續(xù)時間較長，半數(shù)以上超過10min，停止運動后胸痛癥狀仍持續(xù)數(shù)分鐘；④胸痛發(fā)作時含服硝酸甘油效果不佳甚至惡化原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛：（1）定義:原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛是指臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死并伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜下阻塞性和痙攣性冠狀動脈病變、一過性冠狀動脈血栓形成、心肌病變或其他心血管疾病的綜合征。2）臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)生的胸痛，常出現(xiàn)在靜息狀態(tài)，相當一部分患者可于凌晨痛醒，亦可表現(xiàn)為輕度體力活動后的胸痛，但誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值不恒定，胸痛持續(xù)時間可長達1~2h，含服硝酸甘油無效。胸痛發(fā)作時或Holter監(jiān)測可記錄到心電圖缺血型ST-T改變并呈動態(tài)演變。5%~10%非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者雖有急性胸痛但冠狀動脈造影正常或接近正常，女性患者這一比例可高達30%，微血管心絞痛是導致這些患者癥狀的重要原因。合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD穩(wěn)定型心絞痛:當CMVD和心外膜下阻塞性冠狀動脈病變共同導致穩(wěn)定型心絞痛時，臨床表現(xiàn)為：（1）心絞痛發(fā)作時間較長，誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值變異較大，含服硝酸甘油無效。（2）心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動脈狹窄程度所預期的癥狀。（3）在成功的PCI后早期負荷試驗仍呈陽性，提示存在CMVD，而晚期負荷試驗陽性常提示存在再狹窄病變。（4）在PCI解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如CFR<2.0或冠狀動脈內乙酰膽堿激發(fā)試驗后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可確診合并存在的CMVD。急性冠狀動脈綜合征：近年研究發(fā)現(xiàn)破裂斑塊遠端的微血管出現(xiàn)縮窄而非擴張，可能是由于斑塊破裂后激活血小板，導致微栓塞或釋放縮血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板藥物可改善微血管灌注。因此，CMVD可能參與了急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病機制。急診PCI后CMVD:在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者中，如術后心外膜下冠狀動脈再通但心肌再灌注未恢復，這種現(xiàn)象稱為“無復流”（no-reflow）或CMVO，取決于不同的檢測技術和人群，CMVO的發(fā)生率為5%~50%。發(fā)生CMVO的急診PCI患者預后較差，表現(xiàn)為心肌梗死早期并發(fā)癥、左心室重構、晚期心力衰竭住院率和死亡率的升高。其他類型的CMVD

近年研究表明，在應激性心肌病（Takotsubo心肌?。⒎屎裥托募〔?、擴張型心肌病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、Anderson-Fabry病、心肌淀粉樣變性的患者中，存在著CMVD的臨床表現(xiàn)和實驗室證據，提示CMVD參與了這些疾病的發(fā)病機制，但CMVD與這些心肌和瓣膜疾病的預后關系尚不明了，目前亦缺乏針對這些CMVD的特異性的治療方法?！緦＜医ㄗh一】（1）在臨床疑診CMVD的患者，在排除心外膜下冠狀動脈狹窄和痙攣病變后，應首先采用靜脈注射腺苷或雙嘧達莫的方法并選用TTDE、CMR或PET等無創(chuàng)性影像技術測量CFR，目前PET是測量CFR的無創(chuàng)性技術金標準。（2）在上述患者中，如無創(chuàng)性技術測量的CFR≥2.0，可在冠狀動脈注射腺苷前后，采用冠狀動脈內多普勒血流導絲技術測量CFR和CMR，目前冠狀動脈內多普勒血流導絲是測量CFR的創(chuàng)傷性技術金標準。（3）如臨床疑CMVD但冠狀動脈內多普勒血流測量的CFR≥2.0，應選擇冠狀動脈內注射乙酰膽堿的方法，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和缺血型ST-T改變，可診斷為CMVD，同時應立即冠狀動脈內注射硝酸甘油或尼可地爾對抗冠狀動脈微血管的痙攣。[專家建議二】原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的建議診斷標準：（1）典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）靜息或負荷狀態(tài)下心肌缺血的客觀證據（ST段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產物增多）但無節(jié)段性室壁運動異常。（3）無創(chuàng)或創(chuàng)傷性影像技術測量的CFR<2.0。（4）冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄（<20%）。（5）排除非心原性胸痛和其他心臟疾病。此5點為診斷原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量的CFR≥2.0，可行冠狀動脈內注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可確診原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛?！緦＜医ㄗh三】原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的建議診斷標準：（1）患者有典型不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）心電圖缺血型ST-T改變并呈動態(tài)演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高。（3）冠狀動脈造影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄。（4）冠狀動脈內注射腺苷或靜脈注射雙嘧達莫測量CFR<2.0。（5）排除冠狀動脈痙攣、一過性血栓形成和急性心肌炎。此5點為診斷原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量的CFR≥2.0，可行冠狀動脈內注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可確診原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛。【專家建議四】（1）在阻塞性冠狀動脈病變所導致穩(wěn)定型心絞痛的患者，如心絞痛發(fā)作時間較長、發(fā)作程度較重、誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值變異較大且舌下含服硝酸甘油無效，應考慮到合并CMVD的可能性。（2）在PCI治療解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達莫后測量CFR<2.0或冠狀動脈內注射乙酰膽堿后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可診斷合并阻塞性冠狀動脈病變的CMVD。（3）在接受直接或擇期PCI后的患者，如TIMI血流分級<3級和（或TMPG<3級，應考慮CMVO的可能性。（4）PCI后出院前SPECT顯像顯示心肌局部無灌注區(qū)或MRI顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強，可診斷為CMVO?！緦＜医ㄗh五】（1）對于原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的治療，首先應控制動脈粥樣硬化的危險因素，然后可選用β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪和ACEI控制心絞痛癥狀。（2）對于原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的治療，可選用咪貝拉地爾和法舒地爾治療。（3）需要開展大樣本、隨機、雙盲、以心血管事件為觀察終點的臨床研究，以明確原發(fā)性CMVD的最佳治療方法?！緦＜医ㄗh六】（1）在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，如冠狀動脈血栓負荷較重可使用血栓抽吸術；在大隱靜脈橋血管介入術中可使用遠端和近端保護裝置，以減少無復流的發(fā)生。（2）在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，術前或術中應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、腺苷、尼可地爾、維拉帕米、地爾硫卓、硝普鈉、山莨菪堿、前列地爾、曲美他嗪、通心絡等藥物可降低CMVO的發(fā)生率。（3）在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血預適應、后適應或遠隔預適應改善心肌灌注。（4）應開展隨機臨床研究進一步檢驗上述療法對于直接PCI后患者長期預后的影響。

謝謝！謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除兒童孤獨癥早期篩查名稱問題自閉癥、孤獨癥、kanner綜合征嬰兒精神分裂廣泛性發(fā)育障礙：孤獨癥、阿斯伯格綜合征、雷特綜合征、退化性精神病、不能分類的廣泛性發(fā)育障礙孤獨癥譜系障礙（ASD）：包括孤獨癥、阿斯伯格綜合征、未分類的廣泛性發(fā)育障礙。孤獨癥的主要表現(xiàn)1、交流障礙2、語言障礙3、狹隘興趣和重復刻板行為孤獨癥的語言障礙

不會說話或說話遲，是就診首位原因半數(shù)以上患兒終身無語？（15%）語言倒退自言自語、聽不懂或無意義的語言電視廣告語言語言刻板、重復、鸚鵡式語言你我（人稱代詞）不分自我中心的話題語言倒退與孤獨癥09年的一項研究表明語言技能喪失是孤獨癥兒童特有的現(xiàn)象15%的孤獨癥譜系障礙兒童顯示出語言喪失孤獨癥的交流障礙不（少）看不點頭不（少）指不搖頭不（少）應不尋求安慰不（少）說該怕不怕不參照不該怕卻怕不炫耀該笑（哭）不笑（哭）孤獨癥的交流障礙缺乏目光對視，“目中無人”獨自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜歡擁抱或避免與他人接觸無恰當?shù)纳眢w語言，例如點頭搖頭極少微笑、難相處與父母的依戀情感障礙或延緩不恰當、奇怪的或延遲的交流或情感反應孤獨癥的刻板行為種類繁多，各個兒童不同時期表現(xiàn)不一重復動作（看手、轉圈、搖晃等）重復行為（開關、撕紙、看電視廣告、天氣預報、同一首歌、天線寶寶）重復刻板語言強迫行為（睡眠、路線、排便、座位）強迫思維（重復問題、難以擺脫的痛苦）對某些物件或事情（科學事實）不尋常興趣孤獨癥兒童的智力半數(shù)以上正常或超常優(yōu)秀機械記憶力音樂、繪畫和藝術能力科學領域的興趣和能力，少數(shù)在某一或幾方面有特殊能力智障學者現(xiàn)象智力正常范圍兒童智力結構顯著異常，通常PIQ>VIQ孤獨癥兒童的感覺異常聽知覺敏感，喜愛某些聲音，對另一些聲音特別恐懼觸覺異常，表現(xiàn)在對物件的好惡痛覺異常，多不怕痛視覺異常：對特別圖像的喜好或厭惡、喜歡斜視、倒視本體覺異常：喜歡坐車、怕坐電梯、喜旋轉。運動一般十分靈活孤獨癥的其他表現(xiàn)多數(shù)兒童多動明顯，來回跑動不知疲倦少數(shù)兒童有癲癇不聽話、違拗、攻擊、自傷、沖動、固執(zhí)、激動等行為多見，可能與父母教育方式有關日常生活自理能力差孤獨癥的診斷沒有特異性實驗室診斷手段CT,MRI,SPECT,PET,腦電圖，染色體等檢查有助于鑒別診斷根據典型臨床表現(xiàn)孤獨癥診斷不難診斷可根據DSM-Ⅳ或ICD-10為標準CHAT,CARS,ABC是國內常用篩查量表ADI-R,ADOS是診斷“金標準”，新的篩查量表如SRS考慮了譜系障礙的問題孤獨癥篩查的重要性孤獨癥流行病學研究：發(fā)病率的變遷1/110孤獨癥的病因學研究：尚未明了，遺傳主導、環(huán)境改變表型孤獨癥的診斷現(xiàn)況：自由診，年齡偏大孤獨癥的治療研究：尚無藥物，但可治早期合理系統(tǒng)化干預訓練，絕大部分兒童會有不同程度改善，一部分孩子可能獲得基本痊愈或基本具備自主生活、學習和工作能力（痊愈率為3%~25%）早期篩查的必要性大多數(shù)孤獨癥兒童的父母開始肯定的擔心與尋求幫助是在2歲時90%的兒童在24月以內表現(xiàn)異常，50-60%在12月以內表現(xiàn)異常；出現(xiàn)癥狀到引起父母擔心的時間間隙達1年，從父母開始擔心到被轉診評估的時間間隙至少1年以上孤獨癥篩查的意義早期篩查早期診斷早期訓練已證明：始于2歲以內的早期開展高強度科學行為干預，可以顯著改善ASD的預后擴大公眾對孤獨癥的認識形成合適、完善的孤獨癥患兒康復指導公共服務體系構建一個和諧的社會、提高我國人口素質AAP指南建議在健康兒童保健中心對18-24月齡進行ASD篩查初級保健工作者在9個月常規(guī)保健中，關注嬰兒的目光接觸、與母親交往能力，建立多級的預警機制，以期早發(fā)現(xiàn)對于1歲左右存在可疑危險因素的兒童都應該給予干預和隨訪，不必追求一個精確的診斷有研究報道：1、在2歲以下診斷的ASD相對比較穩(wěn)定，尤其是孤獨癥診斷比ASD診斷更穩(wěn)定；2、在隨訪時不再被診斷為ASD和孤獨樣癥狀較輕、較高認知、較多語言能力、沒有刻板行為、接收更多ABA訓練時間有關。孤獨癥早期特征性癥狀分享注意缺陷假裝游戲缺陷早期社會交流損害一歲以內孤獨癥表現(xiàn)特點極端的氣質與行為，如易怒、令人擔憂的被動眼神接觸差對聲音反應差，特別是對叫名字時互動游戲的企圖差注視物體的興趣強于注視人的興趣對需求和分享時的手指指示延遲或缺乏反復的咿呀發(fā)聲少快樂情緒的分享和互動性表達的缺乏孤獨癥的高危特征表現(xiàn)6月齡后：逗弄時不表現(xiàn)快樂，眼睛很少注視人10月齡：對叫自己名字沒反應，聽力正常12月齡：對于任何言語指令沒有反應，沒有咿呀學語，沒有手勢語言，不能進行目光跟隨；對于動作模仿不感興趣16月齡：不說任何詞匯，對語言反應少，不理睬別人說話18月齡：不能用手指指物或用眼睛追隨他人手指指向，沒有展示盒給與行為24月齡：沒有自發(fā)的雙詞短語任何年齡：出現(xiàn)語言功能倒退或社交技能倒退孤獨癥篩查量表的選擇一級篩查工具用于在普通人群中發(fā)現(xiàn)ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二級篩查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他發(fā)育障礙協(xié)助診斷ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14個條目A部分9個：由父母回答B(yǎng)部分5個：由專業(yè)人員觀察評定適用年齡：18-24月齡幼兒特異性高、敏感性低：可有效地發(fā)現(xiàn) ASD兒童，不適合作為篩查工具在常規(guī)體檢中使用M-CHAT23個條目問卷范圍增寬：增加了感覺