呼吸機相關(guān)性肺炎

（Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP)VAP的發(fā)病情況

氣管插管患者VAP發(fā)病率6%~50%

氣管插管患者每天累積發(fā)病率1%~3%

死亡率高達(dá)30~50%VAP患者平均花費約3000~6000$

額外住院時間平均13天VAP的分類

早期發(fā)病的VAP

機械通氣7天內(nèi)（主要是前3~4天）發(fā)病晚期發(fā)病的VAP

機械通氣7天后發(fā)病VAP的發(fā)病機制

口咽部的分泌物大量吸入被污染的氣霧溶液吸入胃腸道定植菌逆行與吸入醫(yī)務(wù)人員護(hù)理、操作、吸痰不規(guī)范

VAP需要關(guān)注的問題

診斷標(biāo)準(zhǔn)病原菌起始抗生素選擇預(yù)防診斷必要條件氣管插管機械通氣后胸片出現(xiàn)新的浸潤影，不能用其他原因解釋次要條件（至少滿足兩條）

T＞38°CWBC＞10000/mm3或＜4000/mm3

膿性氣道分泌物難治性VAP

足量抗生素治療3天無反應(yīng)多重耐藥僅對具有嚴(yán)重副作用的抗生素敏感開始應(yīng)用抗生素的時間

診斷VAP后，應(yīng)盡量在12h內(nèi)選擇合適的抗生素。延遲應(yīng)用抗生素（48h后），增加死亡率?？股刂委煰煶?/p>

美國胸科學(xué)會建議療程應(yīng)取決于肺炎的嚴(yán)重程度對臨床治療的反應(yīng)時間致病菌情況（最為關(guān)鍵）

7~14天：流感嗜血桿菌、金葡菌

14~21天：綠膿桿菌、不動桿菌、空洞形成、多葉病變、營養(yǎng)不良對于早期發(fā)?。ǎ?天）的VAP，單一抗生素治療是否足夠？早期發(fā)病的VAP病原菌情況

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腸道革蘭氏陰性桿菌甲氧西林敏感的金葡菌早期發(fā)病的VAP抗生素應(yīng)用（1）多數(shù)認(rèn)為對于早期發(fā)病的VAP，單用一種抗生素足夠了，抗生素可選用：

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑無抗綠膿作用的頭孢三代或頭孢二代新一代氟喹喏酮類碳青酶烯類早期發(fā)病的VAP抗生素應(yīng)用（2）對于下列患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用抗生素

COPD患者長期應(yīng)用皮質(zhì)激素患者營養(yǎng)不良患者對于晚期發(fā)?。ú骞芎螅?天）的VAP是否需要聯(lián)合抗菌治療？晚期發(fā)病的VAP病原菌情況

綠膿桿菌耐藥不動桿菌耐藥腸桿菌耐藥克雷白桿菌晚期發(fā)病的VAP抗生素應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用抗生素

氨基糖甙類+抗綠膿的廣譜β內(nèi)酰胺類氨基糖甙類+碳青酶烯類氟喹喏酮類+抗綠膿的廣譜β內(nèi)酰胺類

厭氧菌厭氧菌在VAP中的致病作用尚有爭議，多數(shù)認(rèn)為厭氧菌很少引起VAP，除非患者有誤吸發(fā)生，一般不用抗厭氧菌藥物。痰中發(fā)現(xiàn)念珠菌是否加用抗真菌藥物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量較多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。先前未接受抗生素治療的VAP患者，MRSA感染率很低?；杳?、神外手術(shù)、顱腦外傷患者感染甲氧西林敏感的金葡菌的機會很高，選用苯唑西林治療比糖肽類好。萬古霉素用于特定患者：先前用過多種抗菌素特定醫(yī)院：MRSA常見萬古霉素的應(yīng)用預(yù)防VAP的措施

控制胃內(nèi)容物反流避免肺不張清除聲門下分泌物清除腸道細(xì)菌注意消毒、無菌操作改進(jìn)營養(yǎng)胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。尤其患者處于平臥位，放置鼻管或及胃中含有大量內(nèi)容物時易發(fā)生胃內(nèi)容物返流。采取半臥位，床頭抬高45°可能是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法。

控制胃內(nèi)容物返流應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的機械通氣患者，胃腸蠕動減慢，易發(fā)生胃內(nèi)容物返流。經(jīng)胃腸應(yīng)用納洛酮可以對抗阿片類的胃腸道副作用，減少胃內(nèi)容物返流，降低VAP發(fā)生率。

胃腸應(yīng)用納洛酮正常胃腔內(nèi)pＨ值保持在１～２，當(dāng)胃腔內(nèi)pＨ值升高時，胃內(nèi)革蘭陰性桿菌過度生長，許多研究證實定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔。預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍，常用藥物有抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑和硫糖鋁。一般認(rèn)為這３類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無顯著差別，應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用硫糖鋁。

改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍防治方法機械通氣患者長期臥床不動，可導(dǎo)致肺不張，降低清除氣道分泌物的能力。采用特制的床（帶有旋轉(zhuǎn)平臺或交替充氣/放氣床墊），每隔一段時間對病人進(jìn)行翻動，可以解決上述問題。

持續(xù)振動氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，該積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時或持續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率，但對繼發(fā)內(nèi)源原性菌群（腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等）引起的VAP發(fā)病預(yù)防效果較差。

聲門下分泌物的引流目前常用的用藥為粘膜不吸收抗生素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般認(rèn)為可降低的發(fā)病率，但能否降低的病死率仍有爭議。目前不作未為常規(guī)預(yù)防VAP感染的方法，僅應(yīng)用于高危群體的預(yù)防。選擇性消化道脫污染（selectivdigestivedecontamination,SDD）醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄的定植，不洗手就接觸別的患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。但目前能嚴(yán)格遵守洗手制度的醫(yī)務(wù)人員很少。洗手

病房應(yīng)有良好的通風(fēng)，定期進(jìn)行室內(nèi)消毒嚴(yán)格消毒器械，包括呼吸機、霧化器等呼吸機管道以2～7天更換言之次為宜帶一次性手套吸痰，每次吸痰后更換吸痰管消毒

營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險因素之一，營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分。從預(yù)防VAP發(fā)病的角度來看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全胃腸外營養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染。

改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法GeorgeDL.EpidemiologyofnosocomialpneumoniainICUpatients.ClinChestMed,1995,16:29-44KollefMH,SilverP,MurphyDM,etal.Theeffectoflate-onsetventilator-associatedpneumoniaindeterminingpatientmortality.Chest,1995,108:1655-1662KollefMH.Thepreventionofventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed,1999340:627-634VallesJ,ArtigasA,RelloJ,BonsomsN,FontanalsD,BlanchL,etal.Continuousaspirationofsubglotticsecretionsinpreventingventilator-associatedpneumonia.AnnInternMed1995;122:179-186主要參考文獻(xiàn)(1)5.RelloJ,Sa-BorgesM,CorreaH,etal.Variationsinetiologyofventilator-associatedpneumoniaacrossfourtreatmentsites:implicationsforantimicrobialprescribingpractices.AmJRespirCritCareMed,1999,160:608-613.6.MeissnerW,DohrnB,ReinhartK.Enteralnaloxonereducesgastrictuberefluxandfrequencyofpneumoniaincriticalcarepatientsduringopioidanalgesia.CritCareMed,2003,31(3):776-80.7.ManuelIregui,SuzanneWard,GlendaSherman,etal.ClinicalImportanceofDelaysintheInitiationofAppropriateAntibioticTreatmentforVentilator-AssociatedPneumonia.Chest,2002,122:262-268.

主要參考文獻(xiàn)(2)謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時采取必要的降溫措施?，F(xiàn)場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護(hù)腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒?；柝适且贿^性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地?，F(xiàn)場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風(fēng)。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時，救護(hù)者應(yīng)注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應(yīng)立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風(fēng)、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關(guān)鍵，若不得法，則會加重病情。中風(fēng)可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導(dǎo)致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動時，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結(jié)膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側(cè)凝視，出血對側(cè)肢體癱瘓、握拳，牙關(guān)緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時可嘔吐，嚴(yán)重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會講話，但不久又恢復(fù)，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時突然覺得半身不聽使喚，神志多數(shù)清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語和偏盲?，F(xiàn)場急救：發(fā)生中風(fēng)時，病人必須絕對安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領(lǐng)扣，頭和身體向一側(cè)，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫(yī)院救治。同時要避免強行搬動病人，尤其要注意頭部的穩(wěn)定，否則會錯過最有利的治療時機而造成病情加重的搶救失敗。五、心絞痛心絞痛是冠心病常見癥狀，多見于40歲以上中、老年人，男性多于女性。其為心肌缺血、缺氧發(fā)出的求救信號。頻繁發(fā)作應(yīng)警惕心肌梗塞。

心絞痛常常發(fā)生在勞累、飽餐、受寒和情緒激動時，胸骨后突然發(fā)生范圍不太清楚的悶痛、壓榨痛或緊縮感，疼痛向右肩、中指、無名指和小指放射。病人自覺心慌、窒息，有時伴有瀕死的感覺。每次發(fā)絞痛表現(xiàn)多種多樣，有時僅