附件1申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：非煤礦礦山公司安全生產(chǎn)許可證申請書申請單位取證單位聯(lián)系人聯(lián)系電話填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣

填寫說明本申請書合用于非煤礦礦山公司申請安全生產(chǎn)許可證，由申請單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，規(guī)定筆跡清晰、工整。申請書封面旳“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其他各項(xiàng)由申請單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定旳辦理申請事宜旳人員。申請書表格中申請單位欄旳“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按照《有關(guān)劃分公司登記注冊類型旳規(guī)定》填寫。申請書表格中取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地具體地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山公司、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工公司、石油天然氣公司。取證單位欄加粗框外內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。申請書表格中“申請?jiān)S可范疇”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：金屬非金屬礦山公司填寫：××（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）露天開采、××（開采礦種，名稱應(yīng)與《采礦許可證》一致）地下開采；尾礦庫填寫：尾礦庫運(yùn)營；地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；采掘施工公司填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；石油天然氣公司填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲運(yùn)、海油工程。申請書表格中“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內(nèi)，必須由重要負(fù)責(zé)人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。

申請單位名稱地址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊號登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室電話移動電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話取證單位名稱地址郵政編碼單位類型重要負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量如下由金屬非金屬礦山公司填寫采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號有效期年月日—年月日開采礦種開采方式設(shè)計(jì)服務(wù)年限設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力安全設(shè)施竣工驗(yàn)收單位安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)文號如下由地質(zhì)勘探單位填寫地質(zhì)勘查資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證號資質(zhì)等級資質(zhì)范疇有效期年月日—年月日如下由采掘施工公司填寫礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證號資質(zhì)等級資質(zhì)范疇有效期年月日—年月日取證單位如下由尾礦庫單位填寫庫類型□山溝型□傍山形□平地型□截河型筑壩方式□上游式□下游式□中線式安全度設(shè)計(jì)庫容萬立方米設(shè)計(jì)總壩高米庫等別設(shè)計(jì)服務(wù)年限排洪方式初期壩高米初期壩長米初期壩外坡比安全設(shè)施竣工驗(yàn)收單位安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)文號如下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證號有效期年月日—年月日竣工驗(yàn)收狀況(采油、采氣和儲運(yùn)單位填寫)驗(yàn)收單位驗(yàn)收批復(fù)文號申請?jiān)S可范圍取證單位意見重要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）年月日申請單位意見