可編輯可編輯精品精品血液病診療指南技術(shù)操作規(guī)范目 錄第一部分 血液病診療指南第一章巨幼細(xì)胞貧血第二章缺鐵性貧血第三章自身免疫性溶血性貧血第四章再生障礙性貧血第五章過敏性紫癜第六章特發(fā)性血小板減少性紫癜第七章骨髓增生異常綜合征第八章急性白血病第九章慢性髓系細(xì)胞白血病第十章淋巴瘤第十一章 多發(fā)性骨髓瘤第十二章 骨髓增殖性疾病第二部分 技術(shù)操作規(guī)范第一章骨髓穿刺第二章骨髓活檢術(shù)第一部分 血液病診療指第一章 巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞性貧血是由于葉酸和（或）維生素B12或其他原因引起細(xì)胞核DNA合成障礙所致的貧血?！九R床表現(xiàn)】1外，可有輕度黃疸和脾臟腫大。23．神經(jīng)系統(tǒng)維生素B12缺乏可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要為手足對(duì)稱性麻木、深感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)甚至出現(xiàn)精神異常?！举I驗(yàn)室檢查】血象 大細(xì)胞性貧血可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞分葉過多可有6葉或者更多的分葉，出現(xiàn)核右移。骨髓象 骨髓增生活躍，以紅系為著。各種細(xì)胞均可見巨幼樣變，出現(xiàn)“漿老嫩。生化檢查 非特異性指標(biāo)為血清膽紅素輕度升高、血清LDH增高明顯。特異指標(biāo)為血清葉酸和／或B12水平下降，可分別低于3ng／ml和100ng／ml。【診斷要點(diǎn)】有造成營(yíng)養(yǎng)缺乏的病因。B12缺乏者可有周圍神經(jīng)病變、脊髓后索、側(cè)索變性或精神憂郁等癥狀及體征。血象為大細(xì)胞性貧血，可伴白細(xì)胞和血小板減少。中性粒細(xì)胞分葉過多，5葉者>5％或6葉者>1％。>10%，粒系巨幼變，巨核細(xì)胞多分葉改變。血清葉酸，B 測(cè)定減低。12葉酸、維生素B 治療有效。12【鑒別診斷】1生素B 治療無效。122．紅血病和紅白血病：起病急、進(jìn)展快、貧血重、出血、感染及肝脾腫大；幼紅細(xì)胞糖原染色呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；雖骨髓有巨幼樣變，但符合紅白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)?！局委煛?2．補(bǔ)充葉酸或維生素B。葉酸5～10mg，口服，每日3次。需在治療5～10天12時(shí)，觀察有無RC峰值，治療到血象完全正常后停用。維生素B500ug，肌肉注射隔日12一次或腺苷輔酶VitB1mg／d，口服，療程約需15～30天。治療中防止低血鉀、血小12板血栓栓塞和尿酸升高等并發(fā)癥。3第二章 缺鐵性貧血缺鐵性貧血(IDA)正常紅細(xì)胞生成的需要，而使血紅素合成減少而引起的貧血?！九R床表現(xiàn)】缺鐵性貧血的主要臨床癥狀是由貧血、組織缺氧及發(fā)生缺鐵性貧血的基礎(chǔ)疾病所組成。咽困難。體征：皮膚黏膜蒼白、毛發(fā)干燥、反甲。【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象 呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血成熟紅細(xì)胞體積小，中心淺染區(qū)擴(kuò)大。骨髓象 骨髓涂片增生活躍，早幼紅和中幼紅比例增高，染色質(zhì)致密，胞漿少骨髓鐵染色，鐵粒幼細(xì)胞減少，細(xì)胞外鐵亦減少。生化檢查血清鐵、血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵飽和度降低，總鐵結(jié)合力增高。【診斷要點(diǎn)】1小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵<50ug／dl，總鐵結(jié)合力>360ug／dl，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度<15蛋白<12ug／L。骨髓鐵染色示骨髓小粒可染鐵消失，即外鐵(一)，鐵粒幼紅細(xì)胞<15％。鐵劑治療有效?！捐b別診斷】海洋性貧血 自幼患病，有家族史，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有靶形紅細(xì)胞。骨髓鐵色示細(xì)胞內(nèi)、外鐵均增高。血清鐵和鐵蛋白均增高，總鐵結(jié)合力不增高。血紅蛋白電泳可檢出異常血紅蛋白。3、鐵粒幼細(xì)胞性貧血血清鐵、運(yùn)鐵蛋白飽和度及血清鐵蛋白均增高，總鐵結(jié)合力降低。骨髓鐵染色示細(xì)胞內(nèi)、外鐵均增多，并出現(xiàn)一定數(shù)量特征性的環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。【治療】0.3g0.2g)0.2g物(力蜚能)150mg，33～6所吸收的鐵量時(shí)可考慮應(yīng)用注射鐵劑，但應(yīng)嚴(yán)格控制用量?？砂匆韵鹿接?jì)算補(bǔ)鐵總量(mg)＝正常Hb(g／L)一患者Hb(g／L)×體重(kg)]×0.33第三章 自身免疫性溶血性貧血自身免疫溶血性貧血(AIHA)因免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體，吸附于紅細(xì)胞表面而引起的一種紅細(xì)胞破壞加速，超過骨髓造血功能的代償能力而發(fā)生的貧血?！九R床表現(xiàn)】背疼痛、嘔吐及腹瀉，甚至出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。皮膚黏膜蒼白，1／3和淋巴結(jié)腫大?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血象 正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，急性溶血，白細(xì)胞增高，血小板多數(shù)常。骨髓象 幼紅細(xì)胞顯著增生，以中幼和晚幼紅細(xì)胞最多，細(xì)胞形態(tài)多正常?！驹\斷要點(diǎn)】1網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。 -周圍血出現(xiàn)幼紅細(xì)胞、豪—周(Howell—Jolly)小體、幼粒細(xì)胞。骨髓幼紅細(xì)胞增生。血清間接膽紅素增高，尿膽原增高，尿膽紅素陰性。Coombs【鑒別診斷】常在睡眠時(shí)加重；酸溶血試驗(yàn)和糖水試驗(yàn)陽性；尿含鐵血黃素陽性，而Coombs后可明顯糾正；Coombs血栓性血小板減少性紫癜 有不同程度的出血表現(xiàn)和神經(jīng)精神系統(tǒng)的異常表現(xiàn)血涂片可見較多破碎紅細(xì)胞和畸形紅細(xì)胞；Coombs試驗(yàn)陰性?！局委煛坎∫蛑委煼e極尋找病因，治療原發(fā)病最為重要。AIHA1～1.5mg／kg，血象恢復(fù)正常后，可以逐漸減量，5～10mg／d需維持3～6月。脾切除應(yīng)用足量腎上腺皮激素3周仍無效者或所需強(qiáng)的松維持量超過10mg／d者，應(yīng)考慮脾切除。10mg／d50mg225mg124100mg／dA4mg／kg0.2～0.4g／kg／d50.2g，3第四章 再生障礙性貧血再生障礙性貧血(AA竭，以造血干細(xì)胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床常表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的貧血、出血和感染?！九R床表現(xiàn)】主要的臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染。根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴(yán)重程度可分為急性和慢性再障。急性再障 起病急貧血進(jìn)行性加重出血部位廣泛可有深部出血感染嚴(yán)重一般抗感染治療無效。慢性再障 起病及進(jìn)展慢。貧血是主要和首發(fā)表現(xiàn)。出血以皮膚和黏膜為主，有嚴(yán)重感染?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血象 全血細(xì)胞減少三系減少的程度不一定一致急性再障降低的程度更嚴(yán)重網(wǎng)織紅細(xì)胞降低。骨髓象 骨髓小粒少，脂肪多。多數(shù)穿刺部位顯示增生不良，如增生活躍則巨細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多?！驹\斷要點(diǎn)】1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；(2)一般無肝脾腫大；髓小粒非造血細(xì)胞增多(骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增加)；能除外引起全血細(xì)胞減少的疾病，如PNH，MDS—RA，髓纖維化、急性白血病，惡性組織細(xì)胞病等；2I(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、病程短，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染及內(nèi)臟出血。(2)血象：除Hb下降較快外，須具備下列諸項(xiàng)中之兩項(xiàng)①網(wǎng)織紅細(xì)胞(RC)<1％，絕對(duì)值<15×109／L；②白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109／L；③血小板<20×109／L；(3)骨髓象：①多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。②骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。3．慢性再障(輕型再障)臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血、感染及出血均較輕。血象：Hb，RC、WBCPlt(3)骨髓象：①三系或二系細(xì)胞減少，至少1(炭核)比例升高，巨核細(xì)胞明顯減少。②骨髓小粒中非造血細(xì)胞增加。(4)如病程中病情惡化，與急性再障相似稱重型再障Ⅱ型?！捐b別診斷】陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)RC髓中紅系增生明顯。酸溶血試驗(yàn)(HamPNH—AAPNH，AA，PNHAA骨髓增生異常綜合征的難治性貧血型(MDS—RA) 骨髓增生呈活躍或明顯活躍以紅系增生為著，三系造血細(xì)胞有病態(tài)造血特征，巨核細(xì)胞不少。低增生性白血病 多見于老年，雖表現(xiàn)全血細(xì)胞減少，外周血可能找不到原始胞，且無肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但骨髓涂片檢查已達(dá)白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性造血功能停滯 起病急、有明確誘因，骨髓中可見巨大原紅細(xì)胞，病因去后可自行緩解。【治療】1．急性再生障礙性貧血的治療對(duì)癥支持：包括成分輸血、止血及控制感染?？剐叵偌?xì)胞球蛋白(ATG)／抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)的治療。200～400ng／ml主要副作用為腎損害、牙齦增生及毛發(fā)增多。，連用5(5CTXCTX40mg／kg／d，5膀胱炎和第二腫瘤。(6)異體造血干細(xì)胞移植2雄性激素 為首選治療，療程不少于6個(gè)月，可選用以下任何一種制劑。主要副作用為肝臟毒性(以康力龍多見)，男性化作用(以丙睪多見)。丙酸睪丸酮 100mg，肌注，每日1次康力龍 2mg口服，每日3次。安雄 40mg口服，每日3次。環(huán)孢菌素A 若雄性激素療效欠佳可合用CSA，用法同上。6mg／d20mg／d，0.3mg／d，0.75／d，強(qiáng)的松10mgqod。(4)中藥。第五章 過敏性紫癜導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫癜、黏膜及某些器官的一種出血性疾病。一般以兒童和青少年多見?！九R床表現(xiàn)】1～2表現(xiàn)。依癥狀體征不同，可分為以下單純型 為最常見類型。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜。紫癜融合形成淤斑，主要局限四肢，對(duì)稱，成批反復(fù)發(fā)作，可同時(shí)伴有皮膚水腫、蕁麻疹，嚴(yán)重者可融合成大血泡，中心呈出血性壞死。腹型 除皮膚紫癜外，可出現(xiàn)一系列消化道癥狀和體征，如惡心、嘔吐、嘔血腹瀉，腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛。腹部癥狀、體征多與皮膚紫癜同時(shí)出現(xiàn)，偶可發(fā)生于紫癜之前。關(guān)節(jié)型 除皮膚紫癜外因關(guān)節(jié)部位血管受累及出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛及功能障礙。病變多發(fā)生于膝、踝、肘及腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性反復(fù)性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日可愈，不留畸形。腎型 病情最為嚴(yán)重，發(fā)生率高達(dá)12～40％。在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血尿、145．混合型 皮膚紫癜合并其他臨床表現(xiàn)。【實(shí)驗(yàn)室檢查】毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) 半數(shù)以上陽性。鏡檢可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，扭曲及滲出性炎反應(yīng)。尿常規(guī)檢查 腎型或者混合型可有血尿、蛋白尿及管型尿。血象血小板計(jì)數(shù)正常 血小板功能正常，BT可延長(zhǎng)?！驹\斷要點(diǎn)】1．診斷標(biāo)準(zhǔn)類型不同，可有腹部、關(guān)節(jié)或腎臟癥狀。(3)排除其他原因的紫癜。2．分型根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，分為五型：①單純型：僅表現(xiàn)為皮膚紫癜，紫癜的特點(diǎn)是對(duì)稱地分批出現(xiàn)于四肢，可高出皮面，伴癢。以下各型可在皮膚紫癜發(fā)生前或后出現(xiàn)：②腹型：有腹痛、腹瀉和便血。③關(guān)節(jié)型：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，多見于膝、踝、腕、肘關(guān)節(jié)。④腎型：有肉眼或鏡下血尿，尿蛋白陽性。⑤混合型：除皮膚紫癜外，其他三型中有兩型或以上合并存在。【鑒別診斷】腹型應(yīng)與急性闌尾炎鑒別 本病腹型腹痛雖甚劇烈，但體征不顯著，疼痛部位壓痛點(diǎn)常不固定，無肌緊張和反跳痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯增高，與急性闌尾炎不同。關(guān)節(jié)型應(yīng)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別 本病發(fā)熱不如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎顯著抗鏈球菌溶素“0”及白細(xì)胞計(jì)數(shù)多無增高，關(guān)節(jié)痛為非游走性，水楊酸療效不顯著。腎型應(yīng)與急性腎炎鑒別 有時(shí)鑒別比較困難，但本病腎型以血尿?yàn)橹?，而水腫蛋白尿和高血壓等表現(xiàn)不明顯，當(dāng)出現(xiàn)典型皮膚紫癜后更有助于鑒別診斷?！局委煛?2．抗組胺類藥物，可任選下列一種：10mg14mg33．降低血管通透性藥物，常選用如下幾種：(15～10mg3(220mg3(3)維生素C0.1g口服，每日3次。強(qiáng)的松 每日口服短期應(yīng)用，對(duì)關(guān)節(jié)型和腹型較好。腎型或皮質(zhì)素療效不佳者可用免疫抑制劑。中藥。涼血解毒法。第六章 特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一組因外周血小板減少而導(dǎo)致皮膚、黏膜或內(nèi)臟出血的疾病,臨床約占出血性疾病總數(shù)的30％特發(fā)性者在血小板減少性紫癜中發(fā)病率最高。【臨床表現(xiàn)】急性型半數(shù)以上發(fā)生于兒童。80％以上，發(fā)病前有病毒感染病史。全身皮膚內(nèi)臟出血，嚴(yán)重可有顱內(nèi)出血危及生命。血的表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血小板 急性型血小板多低于20×109／L，慢性型常在50×109／L左右。巨核細(xì)胞成熟障礙，有血小板形成的巨核細(xì)胞明顯減少。血小板功能一般正常，血小板生存時(shí)間明顯縮短。PAIgGsPAC3【診斷要點(diǎn)】1．診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)多次化驗(yàn)血小板<100×109／L。(2)脾臟不大或僅輕度增大。(3)骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，有成熟障礙。(4)以下5條中應(yīng)具備1條①強(qiáng)的松治療有效；②切脾治療有效；③PAlgG增高；④PAC3增高；⑤血小板壽命測(cè)定縮短。(5)除外繼發(fā)性血小板減少癥。2．分型(1)急性ITP①臨床起病急，一般發(fā)病前1～3周多有感染史，常見兒童，多呈自限性，治愈后至少6個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)。②血小板數(shù)明顯減少，常低于20×109／L，血小板壽命顯著縮短。(2)慢性lTP①臨床起病多緩慢，多見于青壯年女性，病程長(zhǎng)，多遷延不愈。②血小板減少程度不一，多為(30～80)×109／L?！捐b別診斷】Evans綜合征：是ITP(Coombs)性。1／3ITP。血栓性血小板減少性紫癜(TTP統(tǒng)障礙?！局委煛?糖皮質(zhì)激素10mg／d3～6免疫抑制療法可選用下列一種藥物，但常選長(zhǎng)春新堿?？膳c皮質(zhì)激素合用。pred184～650～150mg／d，100～150mg／d，4．其它治療(1)達(dá)那唑 400～600mg／d，分次口服，用于難治病例，應(yīng)注意肝功能(2)環(huán)孢素A3～5mg／kg／d+強(qiáng)的松10mg／d。(3a300u／次，3W，26111.5mg／d，10～14(5)TPO15000u／d，連用4～10天。615mg／d45急癥處理(1(2)靜脈輸注丙種球蛋白(IVIG)400mg／kg／d×5。第七章 骨髓增生異常綜合征(MDS)系或三系減少，骨髓多呈增生活躍或減低，伴有骨髓病態(tài)的一組綜合征?！九R床表現(xiàn)】l.主要表現(xiàn)為貧血，并常伴有出血和／或感染。2．少有肝、脾及淋巴結(jié)腫大?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血象：全血細(xì)胞減少或任一、二系細(xì)胞減少，可出現(xiàn)巨大紅細(xì)胞，血小板及有ALP(ALIP)3～5胞聚集成簇。40％5q+820q－等?！驹\斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)：以貧血癥狀為主，可兼有發(fā)熱或出血。血象一系，兩系或者三系細(xì)胞減少。ALPALIP患，全血細(xì)胞減少性疾患等。MDS分型(FAB)難治性貧血(RA)：血象：貧血，偶有粒細(xì)胞減少，血小板減少而無貧血者。網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。紅細(xì)胞及粒細(xì)胞形態(tài)可有異常。骨髓：增生活躍或明顯活躍。紅系增生并有病態(tài)造血，原始細(xì)胞<5％；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS)：骨髓中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞數(shù)>15％，其他同RA；難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多(RAEB)：血象：二系或全血細(xì)胞減少，多見粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細(xì)胞<5％。骨髓象：增生明顯活躍，粒系及紅系都增生。三系都有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細(xì)胞 型+Ⅱ型5％～20%。慢性粒、單核細(xì)胞白血病(CMML)：血象：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值>1×109／L，粒細(xì)胞增加并有顆粒減少或Pelger--Huet異常，原始細(xì)胞<5％。骨髓象：同RAEB。5．轉(zhuǎn)變中的RAEB(RAEB—t)：血象骨髓象同RAEB，但具有以下任一種情況：①外周血原始細(xì)胞>5％；②骨髓中原始細(xì)胞>20％但<30％；⑧原始細(xì)胞中有Auer小體。MDS分類(WHO2000年)類 型 外 周 血 骨 髓la RA不伴造血異常 原始細(xì)胞<l％．單核細(xì)胞<1000／mm3

原始細(xì)胞<5％．環(huán)形鐵拉幼細(xì)胞<15％lb RA

同上+粒系造血異常及／或巨大 同上+粒系造血異常及／血小板 巨核細(xì)胞造血異常2a RARS不伴造血 原始細(xì)胞<l％．單核細(xì)胞異常 1000／mm3

原始細(xì)胞<5％．環(huán)形鐵粒幼有核紅細(xì)胞≥15％2b RARS伴造血異 同上+粒系造血異常及／或巨大 同上+粒系造血異常及／或常 血小板 巨核細(xì)胞造血異常3a RAEB—I 原始細(xì)胞1—5％．單核細(xì)胞< 原始細(xì)胞5—10％3b RAEB—Ⅱ

1000／mm3原始細(xì)胞6—20％．單核佃胞 原始細(xì)胞11—20％<1000／mm34 CMML 原始細(xì)胞 1一20％，單核細(xì) 原始細(xì)胞<0一20％胞>1000／mm3注：FAB分類經(jīng)過20年的進(jìn)展．僅依據(jù)形態(tài)可分類，使一些類型病例無法分類，WHOFAB分類更為全面。但仍需在試用過程中進(jìn)行修正．【治療】RA誘導(dǎo)分化：雙誘導(dǎo)：超小劑量Ara--C3mg／m2．d×21d小劑量VPl6 50mg／d×21d(3)l，25(OH)2VitD3 維甲酸 20～40mg／d×10W小劑量Ara--C20mg／m2．d 1～3W、2．環(huán)孢菌素A(CSA)：3～5mg／kg．d×6月120mg／d×36mg／d>3100～200mg／d>3月紅細(xì)胞生成素(Epo)、(貧血較重、需輸血者)3／W，至少用120u／kg．d×3：100u／kg次次／w(當(dāng)白細(xì)胞過低時(shí)用G—CSF或次次／w)。5．干擾素(IFN)：300Mu／次 3次／W>3月6．砷劑(AS0)：2 3亞砷酸0.25mg／kg／d×5d／W，用2W停2W，用2個(gè)療程。RAS：可用VitB6100～200mg／d～8W，無效時(shí)漸減停用，余同RA。4RAEB及RAEB—T：根據(jù)具體情況，可按急性白血病治療。第八章 急性白血病阻滯較早階段，迅速積聚，抑制正常骨髓造血，最終導(dǎo)致臨床出現(xiàn)貧血、感染、出血和腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病?！九R床表現(xiàn)】起病急緩不一，急者出現(xiàn)突然高熱和／或出血。緩慢者僅有貧血或者出血趨勢(shì)。貧血 往往是首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展，半數(shù)人就診時(shí)已是重度貧血。發(fā)熱 半數(shù)人以發(fā)熱為首發(fā)癥狀?？傻蜔?，也可高熱，若有高熱多提示有感染3．出血【診斷要點(diǎn)】起病急驟，有貧血、發(fā)熱、出血或其他部位浸潤(rùn)的癥狀。體征中可見貧血、出血點(diǎn)、淤斑、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛等。骨髓形態(tài)學(xué)為診斷中最主要的依據(jù)：原始細(xì)胞>30％(參照2000年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，原始細(xì)胞>20%)。急性非淋巴細(xì)胞白血病形態(tài)學(xué)分類M0 過氧化物酶陰性M1 原始細(xì)胞>90％；過氧化物酶>3％M2 原始細(xì)胞20—90％；單核細(xì)胞M3 早幼粒細(xì)胞為主M4 原始細(xì)胞20～90％；單核細(xì)胞20--80％M5 M5a原始單核細(xì)胞>80％，M5b主要是幼單及成熟單核細(xì)胞M6 紅細(xì)胞系≥50％，原粒或原單細(xì)胞M7 原始巨核細(xì)胞>20％急性淋巴細(xì)胞白血病(FAB)分類：L1 原幼淋細(xì)胞>30％，原始細(xì)胞小而一致，核仁不L2 核仁較大而不規(guī)則L3 細(xì)胞大而胞質(zhì)高度嗜堿雙表型：同時(shí)具備淋巴和粒系表型世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年分型補(bǔ)充及診斷標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充(MIC分型)1．分型AMLAMLMDS(3)AMLFABM0—M7(4)AML／MDS；有明確的與治療或職業(yè)有關(guān)引起原因的相關(guān)病史2．診斷：原始細(xì)胞占30％改為20％可診斷白血病全國白血病分型會(huì)議(1980年天津)標(biāo)M1 原始粒細(xì)胞≥90％，早幼粒細(xì)胞很少M(fèi)2 M2a30％90％，單核細(xì)胞<20％，早粒細(xì)胞以下階段<10％。M2b：原早粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性粒細(xì)胞為主，(帶核仁、核漿發(fā)育不平衡)>30％。M3 急性早幼粒細(xì)胞白血?。寒惓Ｔ缬琢＜?xì)胞M3a：粗顆粒型M3b：細(xì)顆粒型M4 M4a 原始、早幼粒細(xì)胞為主，原、幼、成熟單核細(xì)胞M4b 原、幼單核細(xì)胞為主，原、早粒細(xì)胞>20％M4c 原始細(xì)胞具粒、單兩系細(xì)胞形態(tài)特征>30％M4E0除上述特點(diǎn)外，還有粗大而圓的嗜酸嗜堿顆粒占5—30％M5 急性單核細(xì)胞白血?。篗5a(未分化型)原始單核細(xì)胞≥80％M(部分分化型)原始和幼稚單核細(xì)胞>30％，原單<80％。5bM 紅白血病：6骨髓中紅細(xì)胞系>50％，有形態(tài)學(xué)異常，原粒細(xì)胞(或原幼單細(xì)胞)I+Ⅱ>30％；若外周血原?；蛟瓎?gt;5％，則骨髓中原?；蛟?、幼單細(xì)胞要>20％。M 急性巨核細(xì)胞白血病：7外周血有原巨核(小巨核)細(xì)胞，骨髓中原巨≥30％，原巨核細(xì)胞有單抗或電鏡證實(shí)，骨髓往往干抽，活檢：原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加，骨髓細(xì)胞少。白血病細(xì)胞遺傳學(xué)WHO分類診斷AML的原始細(xì)胞下限從外周血或骨髓原始細(xì)胞占30％降低至20％。另外認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)克隆性重復(fù)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常時(shí)，不管其原始細(xì)胞百分比的高低，即可診斷AML。遺傳學(xué)異常表現(xiàn)為：t(8；21)(q22；q22)，inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)以及t(15；17)(q22；q12)。WHO4AML良好，30%AML1一、急性髓系白血病2／3患者在診斷時(shí)骨髓具有可辯別的染色體核型異常，以相互易位常見。Mo：571+1)+8(1%AMLt(9；22)即Ph+，多為M1)。3．M2：t(8；21)(q22；q22)，形成融合基因AML1／ETO。30～40％M2患者可檢到此具特征性改變，此外可同時(shí)伴有額外染色體異常。注：在t(8；21)檢見患者中M292％，M470%個(gè)別為M1。4．M3：①t(15；17)(q22；q21)形成融合基因PML／RARa，90％以上患者具有以上特征性的改變，療效好，生存期長(zhǎng)。②t(11；17)(q23；q21)形成融合基因PLZF／RARa。t(5；17)5．M4：inv(16)(p13；q22)形成融合基因CBFB／MYHⅡ，療效好。常有繼發(fā)改變：+8、+22。6．M5：常見1lq23異常，t(9；11)(p22；q23)，t(10；11)(pll；q23)，涉及基因MLL。經(jīng)拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑治療后(繼發(fā)性)AML中85%可出現(xiàn)11q23異常。①75％M5出現(xiàn)t(9；11)，以M5a多見。預(yù)后良好。②80％兒童<3t(10；11)。7．M6：t(3；5)(q21;q31)，1／4M68．M7：inv(3)(q21；q26)，預(yù)后差。二、慢性粒細(xì)胞白血病(CML)1．95％以上具典型易位t(9；22)(q34；q11)。另有5～10％除易位外，涉及到9，22以外的一條或多條染色體異常(變異易位)。加速期、急變期染色體變化：80Ph8I(17q+19+21、+22、+Y等。三、急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)1．B細(xì)胞系列結(jié)構(gòu)異常：(1)較原始B細(xì)胞：①t(9；20)：FAB分型中L1，L2，占成人ALL的15～33％，兒童2~5％，療效差，②1lq23異常，成人ALL中10％，嬰兒ALL中占60～70％。③t(4；11)L1，L2，小兒多見。(2)成熟B細(xì)胞：①t(8；14)(q24；q32)約見于75～90%的B—ALL，主要為L(zhǎng)3，預(yù)后差；②t(2；8)見于5％的B—ALL；③t(8；22)見于15％的B—ALL；④t(12；21)(p13；q22)16～32％為兒童ALL，成人3～4％，預(yù)后差。2．T細(xì)胞系列：L1，L2：t(11；14)(p13；q11)25％T—ALL；t(10；14)(q24；q11)5～10％T—ALLt(1；14)(p32—34；q11)3％t(8；14)(q24；q11)四、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)大約半數(shù)CLL患者有克隆性核型異常。1．12三體，見1／3病例，是早期主要特征，預(yù)后差；2．13q異常，占20％患者，預(yù)后差；3．14q+異常占25％患者，常見t(11；14)(q13；q32)，t(14；18)(q32；q21)，t(14；19)(q32；q13)三種?！局委煛恳?、支持治療：(一)保護(hù)性隔離、預(yù)防病毒、霉菌、細(xì)菌感染(二)發(fā)熱患者應(yīng)查找原因，并給予廣譜抗生素或抗霉菌、抗病毒治療。(三)嚴(yán)重貧血給予濃縮紅細(xì)胞輸注，嚴(yán)重出血，血小板<10×109／L者輸新鮮的血小板懸液。(四)粒缺可予G-CSF3～5ug／kg／d皮卞注射。二、化學(xué)治療(一)急性非淋巴細(xì)胞白血病(AML)1．誘導(dǎo)緩解治療方案：DA：DNR45mg／m2．d×3d IDA：Idarubicin 10mg／d×3d Ara—CNA：NVT(米托蒽醌)5～10mg／m2．d×3d， Ara—C用法同EA：VPl6(Etoposide)75mg／m2×7d， Ara—C同上注：化療第6天行骨穿，增生重度減低，則停用化療，若增生活躍或可見大量白血病細(xì)胞則將化療延長(zhǎng)至7～9天。緩解后鞏固治療方案：6～9(1CR62C9)CR1～22HA：HOM高三尖杉4mg／m2．d×5～7d，Ara—c 100～150mg／m2．d×7dAcA：Aclacinomycin(阿克拉霉素)20mg/d×5d Ara—C用法同上NEA：NVT5～10mg／m2．d×3d，VPl6用法同前， Ara—C同MD—Ara—C：1～3g／d(0．5～1．5gql2h)×5d或加量3d或較大劑量1d，根據(jù)病人具體情況定(原則住層流室)強(qiáng)化維持治療方案可靈活選用，交替進(jìn)行，考慮耐藥性問題。4．復(fù)發(fā)治療方案AA：AMSA(安丫啶)80mg／m2．d×5d，Ara—C用法同前；I：IDAl0mg／m2．d×3d，Ar—C500mg／2．d×～7dCTX600~800mg／m2d2，5中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)1／50、表達(dá)CD7CD566～8中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病表現(xiàn)，則隔日一次，直至腦脊液3次(一)后停止；或進(jìn)行頭顱照射25GY。鞘注方案：MTXl5mg+DXM5mgAra—C25mg+DXM5mgMTXl5mg+DXM5mg+Ara-C25mg6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)診斷要點(diǎn)(1)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征(尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征)。(2)有腦脊液的改變：①壓力增高(>0．02kPa或200mm水柱)，或大于60滴／分。②白細(xì)胞數(shù)>0．01×109／L③涂片見到白血細(xì)胞。(3)排除其他原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。附注①H中任何涂片見到白血病細(xì)胞或任兩項(xiàng)者可診斷CNSL。②無癥狀。但有腦脊液改變，可診斷CNSL。但如只有單項(xiàng)腦脊液壓力增高，暫不CNSLCNSLCNSL。應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。③有癥狀而無腦脊液改變者，如有顱神經(jīng)、脊髓或神經(jīng)根受累的癥狀和體征?？膳懦渌蛩拢医?jīng)抗CNSL白血病治療后癥狀有明顯改善者，可診斷為CNSL。7．白介素一2治療：IL-220--40Mu／d×14d4～6CSA(CyclosporineA)7mg／kg．d×10d2～3d與化療并用。9．急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的治療：治療前最好能做染色體檢測(cè)和／或融合基因檢測(cè)，如果為陽性則如下(1)誘導(dǎo)緩解治療LD—ATRA(全反式維甲酸4(WBC>50X時(shí)，先用羥基脲／d×3d，再用上述方案誘導(dǎo)，出現(xiàn)維甲酸綜合征時(shí)用Dexamethesone10mgq12h×3d)(2)緩解后鞏固治療鞏固3次以蒽環(huán)類化療為主的治療①DNR 45mg／m2dl，2，3，Ara—C 100～150mg／m2d②NVT 6~8mg／m2dl，2，3Ara—C 100-150mg／m2dl～7③THP 50--70mg／m23Ara--C100mg／m2dl～73次化療后 復(fù)查融合基因，若為陰性，(3)維持治療：MM方案維持治療2年半6—MP50mg／m2po晚空腹，每日，MTXl5～20mg／m2ih一次／w，一月后，改用ATRA20mg／dl～30交替使用。13，1AML(二)急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)：1．成人誘導(dǎo)緩解治療：①VDCP：VCR 2mg／d dl、8、15、22DNR 40mg／m2．d dl～3、d15～16CTX 600～800mg／m2．d dl、15Pred lmg／kg．d×4W，分兩次口服222328CR，6，6CR8②成人急淋VDCP一療程未達(dá)PR者，改用CDVPN方案CDVPN：CTX 800mg／m2 d1DNR 30mg／m2 dl、2、、VCR 2mg／d dl、8、15、Pred 60mg／m2 d1～21NVT 10mg 2．緩解后鞏固治療：2VDCP(次HD—MTX(JLMD—Ara—CMD—MTX(成人)。①M(fèi)D-Ara-C：1—3g／d(0．5—1．5gql2h)×4—5d原則住入層流室。②NEP：NVT(Mitoxantrone)10mg／d×3dVPl6100mg／m2 ．d×7d或VM26lmg／kg．d×10dor．2mg／kg．d×3dPred60—80mg／d(60mg／m2 ．d)×7d③VDLP：其中VCR、DNR、Prednisone用法用VDCP方案，L—ASP(左旋門冬酰胺酶)6000Iu／m2．d(≤100001u／m2．d)qod×10次，化療開始時(shí)；用前做皮試，并備用腎上腺素和地塞米松。④EA：用法同急非淋⑤HD—MTX(成人、兒童)劑量：0.5～1.5g／m2，若初次使用時(shí)無粘膜損害，則下次加量至3～5g／m2。用法：取1／3～1／5劑量半小時(shí)內(nèi)快速滴人，余劑量維持靜滴24小時(shí)，停藥后即開始解救。在前半小時(shí)之內(nèi)，行腰穿及鞘注，以保證腦脊液中有高濃度的MTX。解救：四氫葉酸鈣總用量為MTX3～4％，于246～848MTXPH7～83．強(qiáng)化維持治療。方案可靈活、交替、考慮耐藥性，兒童急淋至少包括兩個(gè)療程MD—MTX或連續(xù)應(yīng)用MD--MTX2療程。間歇時(shí)間：第一年：1個(gè)月 (7、8、9療程)第二年：2～3個(gè)月 化療間歇：成人用6MPl50mg／d口服10～14天，兒童6MP60～75mg／m2，MTXl5～20mg／m2口服或靜脈點(diǎn)滴，1次／W×2W。第三年：3～6月 三年半后可不再治療。4．ALL～L3用VDCP無效時(shí)選用CMAEVDP方案CTX 200mg iv d1～5(第1、3周)MTX500mg／m2dl24h后解救(第1、3周)Ara—C200mg／dd5(第2、4周)E(VPl6)VCRDNR4W75mg／m2．d2mg／W×4W45mg／m2．dd5dl(第2、4周)(第24周)Pred d1～5／W×5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的治療：急性淋巴細(xì)胞白血病發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的幾率約1／3，因此，本病患者幾乎均需要性預(yù)防性鞘注。治療前應(yīng)先做IT，若無中樞浸潤(rùn)，則誘導(dǎo)后再做。用法及劑量：①成人：MTXl5mg+Ara—C25mg+DXM3mg+N·S4mliT。兒童：MTX0．25mg(預(yù)防)～0．5mg(治療)／kg，總量MTX<12mg／次。②Ara—C成人：25～30mg兒童：15mg(1～2歲)，20mg(3～8歲)25mg(9～12歲)③DXM：成人：3mg兒童：2~3mg。2／w×103緩解后鞏固及強(qiáng)化維持治療選用MD—Ara—C方案時(shí)可免做鞘注，完成第1個(gè)6次IT3～66IT(221IT。17～22第九章 慢性髓系細(xì)胞白血病(CML)以上患者骨髓細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)異常，即費(fèi)城染色體(Phl)陽性?！九R床表現(xiàn)】1等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)，隨后因脾臟腫大出現(xiàn)左上腹墜脹。2．肝脾腫大，胸骨下段壓痛。3．加速期和急變期可以出現(xiàn)急性白血病樣的表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血象 白細(xì)胞數(shù)明顯升高，一般超過血片中粒細(xì)胞顯著增多，以中幼粒及以下階段細(xì)胞增加為主，原始細(xì)胞比例不超過10％嗜酸和嗜堿細(xì)胞比例升高早期血小板可以增高。加速期和／或急變期可以出現(xiàn)原始細(xì)胞比例快速升高，和進(jìn)行貧血及血小板減少。10％。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯降低。病情進(jìn)展到加速期可以出現(xiàn)骨髓纖維化及急性白血病樣改變。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)改變90％CML患者Ph染色體陽性，95％CML患bcr／abl1．慢性期：(1)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀、脾大。(2)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、主要為粒系，原始細(xì)胞<5～10％。(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍、以粒系為主，原始細(xì)胞<10％。(4)染色體：有Phl染色體和／或bcr／abl融合基因(+)。(5)CFU一GM培養(yǎng)：集落數(shù)明顯增加。2．加速期：(具備下列二者可診斷)(1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重、骨骼疼痛。(2)脾臟進(jìn)行性腫大。血小板進(jìn)行性降低或增高。血和／或骨髓中原始細(xì)胞>10(5)外周血嗜堿粒細(xì)胞>20％。(6)骨髓活檢示明顯的膠原纖維增生。(7Phl(8CML(9)CFU—GM體外培養(yǎng)，叢與集落之比增高。3．急變期：(具以下一者可診斷)(1)原始細(xì)胞或原+幼淋或原單+幼單在外周血或骨髓中>20％。(2)外周血原+早幼粒細(xì)胞>30％。(3)骨髓中原+早幼粒細(xì)胞>50％。(4)有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。(5)CFU—GM體外培養(yǎng)只長(zhǎng)小叢或不生長(zhǎng)。WBC>20×109／L2～3g(HU)WBC<5×109／L。2．a(chǎn)一1FN(干擾素)：300～500萬單位，iH，3次／W，至少需用3～6月才有效。，停20～21天后重復(fù)，治療不少于6～8格列衛(wèi)(STI3～6400mg隔日用。100mg／d加速期，急變期治療(1)同急性白血病方案(2)格列衛(wèi)400～600mg／d第十章 淋巴瘤不一。臨床常以無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要癥狀，也可見到肝脾大、發(fā)熱等。本病分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。【臨床表現(xiàn)】1．臨床分期I期：病變涉及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或一個(gè)淋巴結(jié)以外的器官或部位。Ⅱ期：膈肌一側(cè)的兩個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)伴一個(gè)結(jié)外器官或組織的局部侵犯。Ⅲ期：膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅲ)或伴結(jié)外器官或組織的局部侵犯(ⅢE)或脾臟的侵犯(ⅢS)，或兩者都受侵犯。Ⅳ期：淋巴結(jié)、脾臟、咽淋巴環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織的廣泛侵犯、如骨髓、肺、胸膜、肝、骨骼、皮膚等。2．每期分A、B兩組，無全身癥狀期為A組，有發(fā)熱、消瘦、盜汗者為B組?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血象 常有不同程度的貧血，少數(shù)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多，晚期可出現(xiàn)進(jìn)行性全細(xì)胞減少。骨髓 病情早期骨髓可以完全正常，骨髓廣泛浸潤(rùn)時(shí)，骨髓中可見到大量的淋瘤細(xì)胞。LDHCoomb’s霍奇金病(HD)癢等。除淺表淋巴結(jié)腫大外，可有縱膈淋巴結(jié)，腹膜后淋巴結(jié)腫大以及肝脾大。腫大淋巴結(jié)活檢病理為重要診斷依據(jù)。Reed—Sternberg【病理分型】：1．淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)硬化型(最常見，多見于年青女性)混合細(xì)胞型(次之常見)淋巴細(xì)胞消減型Mustine(氮芥)：6mg／m2．d，iV／人壺VCR 2mg／d，iV，d1，d8Procarbazine(甲基芐肼)：100mg／m2．d，d1～14Prednisone：40mg／m2．d，d1～14用兩周停兩周，共六個(gè)療程。(2)COPP：CTX：1000mg／m2．d，d1，d8VCR：2mg／ddl，d8Procarbazine(甲基芐肼)：150mg／d分三次口服，d1~14Prednisone60mg／d分三次口服d1～14(3)ABVD：ADM(阿霉素) 25mg／m2 iVd1,d8Bleomycin(博來霉素) l0mg／d，dl，d15Vinblastine(長(zhǎng)春花堿) 6mg／m2 Dacarbazine(DTIC氮酰咪胺) 250mg／m2．d，dl，d15(4)CEOPP：E(VPl6)100mg／d×5或100mg每周三次，其它同COPP方案(5)鞘內(nèi)注射：有BM浸潤(rùn)者需進(jìn)行2．預(yù)后IA、ⅡA：?jiǎn)畏暖?0年無病存活率70～85％，放療+化療，10年無病存活率80-95％。IB、ⅡB：1040％786％Ⅱ期淋巴結(jié)腫大明顯者先化療，后放療，1075％。Ⅲ、IV期(A或B無BM侵犯)：化療+放療。ⅢA：化療加或不加放療，7年存活率67-94％。ⅢB：治療同上，7年存活率81-96％。IVA、B：?jiǎn)位煟?年存活率73％。HDCR12CR70-80％3．與預(yù)后有關(guān)因素不利因素有：①腫瘤負(fù)荷大②首次治療反應(yīng)差③>60歲④淋巴細(xì)胞消減型⑤具有B⑥男性非霍奇金淋巴瘤(NHL)【診斷要點(diǎn)】：20～30％患者出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗及體重減輕等全身癥狀?？捎懈纹⒛[大，并通過BCT、胸片檢查確定有無縱膈及深部腫大的淋巴結(jié)?！局委煛浚?．放射治療：1～2I1V后對(duì)腫瘤明顯的局部可加放療。2．化學(xué)治療：(1)低度惡性：①單藥治療：瘤可寧 8—10mg／m2／dpod1～4，每28天重復(fù)一次環(huán)磷酰胺 100～150mg／m2／dpodl～7，每28天重復(fù)一氟達(dá)拉賓 25mg／m2／d iv d1～5，每28天重復(fù)一次瘤可寧或環(huán)磷酰胺口服有效率達(dá) 40％～60％。氟達(dá)拉賓對(duì)初治病人有效率達(dá)60％～80％，對(duì)復(fù)治的病人有效率也達(dá)30％—40％。以上藥物也可考慮并用間隙的質(zhì)激素口服治療。②cop方案CTX 750mg／m2 iv第1天VCR 1.4mg／m2 iv(最大劑量2mg)第1Pred 60mg／m2 po1～5天每3—4周重復(fù)惰性淋巴瘤單藥化療療效欠佳且癥狀明顯影響生活質(zhì)量者，可選用本聯(lián)合化療方案。本方案的毒副作用低，有效率為50--70％。③FMD方案FDR 25mg／m2 iv第1～5MIT l0mg／m2 iv第1天DXM 20mg／m2 iv第1～5天每21天重復(fù)CHOPCTX 600~800mg／m2 iv第1ADM 50mg／m2 iv第1天VCR1．4mg／m2 iv(最大劑量2mg)第1Pred60mg／m2 po第1～5天可用表阿霉素(EPB)和吡南阿霉素(THP)替換ADM，間歇2～3W，重復(fù)使用6～8次后停止治療或用a-IFN300Muqod×3月，化療間歇可短期加用a—IFN治療。高度惡性及復(fù)發(fā)病例：①EPOCH方案VPl650mg／m2／div持續(xù)滴注第1～4天ADM10mg／m2／div持續(xù)滴注第1～4iv持續(xù)滴注第1～4CTX750mg／m2／div滴注第6天Pred100mgpo第1～6天②DHAP方案DDP 100mg／m2 iv 31Ara--C 2g／m2 iv 滴注3小時(shí)Q12h×2第2DXM 40mg／m2 po／iv 第1---4天每3周重復(fù)③DICE方案DDP 25mg／m2 iv 31～4IFO 1000mg／m2 iv滴注(Mesna尿道保)，第1～4VP一16 100mg／m2 iv 滴注，第1～4天DXM 10mg／m2 iv Q6h×161～43④IMVP～16方案IFO 1000mg／m2 24，iv1～5Mesna 800mg／m2 iV IFO前推注，然后200mg／m2 持續(xù)24小時(shí)iv輸MTX 30mg／m2 ivVP16 100mg／m2 iv 第1～321—28⑤TT方案Paclitaxel 200mg／m2 iv滴注，第1天Topotecan lmg／m2 iv 滴注，第1～5G—CSF支持⑥Hyper—CVAD／MTX—Ara—C—Rituximab方案Hyper--CVAD(第一療程)CTX 300mg／m2 iv Q12h×6第1～3天ADM 25mg／m2 iv持續(xù)滴注48小時(shí)第4～5VCR 1.4mg／m2 iv(最大劑量2mg)第4天DXM40mg／m2 pooriv第1～4，11～14天G--CSF支持MTX—Ara—C—Rituximab(第二療程)MTX lg／m2 iv持續(xù)滴注24小時(shí)(CF解救)第2天Ara—C 3g／m2 iv滴注2小時(shí)Q12h×4 第3～4Rituximab 375mg／m2 iv第1天G--CSF支持兩種治療方案交替使用。3．免疫治療：B細(xì)胞(CD20+)者及難治的NHI．可用美羅華治療375mg／m2 ／次／W×4W注意稀釋濃度<lmg／ml；②點(diǎn)滴速<50mg／h；⑧用藥前使用4．自體或異體造血干細(xì)胞移植。第十一章 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤(MM)系指漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細(xì)胞過度增殖所引起的一組疾病，血清或尿中出現(xiàn)過量的單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段為其特征。【臨床表現(xiàn)】疾病初期臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，多因骨痛、胸水及感染等就診于非血液病?？啤Ｊ犀F(xiàn)象。腎臟損傷蛋白尿急性腎功能衰竭的表現(xiàn)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】>15％，血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(M蛋白)：IgG>35g／L；IgA>20g／L；IgD>2.0g／L；IgE>2．0g／L；IgM>15g／L或尿中單克隆免疫球蛋白輕鏈(本一周氏蛋白)>1.0g／24無其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。IgMMM12MM13MM，亞型。僅有1和2項(xiàng)者，尤其骨髓中無原、幼漿細(xì)胞者，須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白(MGIJS)?！捐b別診斷】細(xì)胞不超過15％，漿細(xì)胞無形態(tài)學(xué)異常。隆免疫球蛋白多低于10g／L，且數(shù)年不變。3．轉(zhuǎn)移瘤可有骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)，骨髓中可見到癌巢，也多有原發(fā)病灶的特點(diǎn)。【治療】：MM2～31～2M6且無疾病活躍征兆，則可停止化療觀察，復(fù)發(fā)時(shí)給予相同治療。1．支持治療輸入紅細(xì)胞和／或濃縮血小板2．抗感染治療3．化療：MP50～60％)Melphalan(馬法蘭、苯丙酸氮芥)9mg／m2.d Pred 60mg／m2．d或100mg／d 1～4d注：①如沒有M可換用CTX800mg／m2．d，d1，即CP方案。②化療每4～6W重復(fù)一次，至少一年，M量調(diào)至WBC輕度降低。VMCP：(MP方案療效不佳或鞏固治療用VCR1mg／m2 d1Melphalan6mg／m2．d CTX 100mg／m2．d d1～4Pred 60~100mg／d d1～4VAD：(年齡大、病情重、有高鈣血癥、腎功損害及難治病例)有效率60％以VCR 0.4mg／d，d1～4或2mg／dlADM(阿霉素) 9mg／m2／d，dl～4或30mg／m2DXM(地塞米松) 40mg／d，dl～4，d9～12 d17～20注：①3～4w重復(fù)療程，共4～6療程。②根據(jù)患者具體情況，DXM可只用4天。 (4)DXM：(一般情況很差，不能耐受化療者)DXM40mg／d×4d，443W②可同時(shí)并用反應(yīng)停：200~400mg／d(5)M2方案：(有效率70~75％)Melphalan (馬法蘭) 8mg／m2／d CTX(環(huán)磷酰胺) 400mg／m2 dlBCNU(卡氮芥) 30mg／m2 dlVCR(長(zhǎng)春新堿) 1.2mg／m2 Pred 20mg／m2 d1～14(6)VAMP：VCR 0.4mg／m2．d ADM 9mg／m2 ．d dl～4MethylpredniSOlone(甲基強(qiáng)的松龍，MP)1000mg／d (7)CVMP：VAMP中加CTXCTX：500mg／d d1，8，15CTX1gVMP1W(8Melphalan：Melphalan：140mg／m2 1G—CSF(9)反應(yīng)停：①200～400mg／d3②200mg／d(11340mg／d4、9～12、17～22，2、440mg／dd1～4(50％，方案，注意反應(yīng)停副作用，尤其是深靜脈血栓形成)。效較好。美羅華(CD204．自體或異體造血干細(xì)胞移植：(1)自體干細(xì)胞移植加化療：年齡<50歲，有效率75～90％，移植死亡率<5％；(2)自體外周血干細(xì)胞移植可作為強(qiáng)化療中的支持治療；(3)異體干細(xì)胞移植：年齡適合45歲左右，<60歲可考慮，治愈率35％，死亡率30％。5．并發(fā)癥的處理：高鈣血癥；25mg／用量要減量。腎功衰竭3000mlVAD骨質(zhì)破壞，骨痛：Pamidronate(博寧)：90mg／月×3月，入0.9％NS750ml維持6h。第十二章 骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病(MPD)是某一系或多系骨髓細(xì)胞不斷異常增殖所引起的一組疾病的統(tǒng)稱，屬于腫瘤或克隆性增殖，病因和發(fā)病機(jī)制不明，包括真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化和不能分類的骨髓增殖的疾病。真性紅細(xì)胞增多癥現(xiàn)多血質(zhì)，皮膚、黏膜和瞼結(jié)膜出現(xiàn)顯著充血，可有肝臟腫大，多有脾臟腫大，常合并高血壓，并發(fā)血栓形成?！九R床表現(xiàn)】1皮膚和黏膜充血明顯；常有肝臟腫大、多有脾臟腫大；部分患者可以出現(xiàn)出血和血栓形成。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1≥170g／L(女性)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥6.5×1012／L(男性)或≥6.0×1012／L(女性)；251Cr99Tc容量絕對(duì)值增加(超過本單位正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，例如北京協(xié)和醫(yī)院。51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞31.63.5ml／kg，23.7±1.6ml／kg，因而男性kg、女性>27ml／kg，為紅細(xì)胞容量絕對(duì)值增加)；3．紅細(xì)胞壓積增高：男性≥0.54，女性≥0.50；無感染及其他原因引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)多次>11.0×109／L；300×109／L；N—AlP>100。骨髓象示增生明顯活躍或活躍，粒、紅與巨核系均增生，尤以紅系細(xì)胞為主?！驹\斷要點(diǎn)】1肝、脾腫大；血紅蛋白增高多次血紅蛋白≥180g／L(≥170g／L(≥6.5×1012／L(男性)或≥6.0×1012／L(女性)；4．紅細(xì)胞壓積增高：男性