（優(yōu)選）日護(hù)理學(xué)院重慶市第七期急診專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)班重癥哮喘的救治當(dāng)前1頁(yè)，總共42頁(yè)。一、概述支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，死亡率逐漸增高。在我國(guó)，支氣管哮喘有明顯增多趨勢(shì)。支氣管哮喘的流行病學(xué)特點(diǎn)： ◆兒童患病高于青壯年◆老年患病率有增高趨勢(shì)◆城市高于農(nóng)村◆約40%的患者有家族史◆全球哮喘負(fù)擔(dān)高，治療至關(guān)重要目前防治哮喘的指南：GINA（GlobalInitiativeforAsthma，全球哮喘防治倡議）當(dāng)前2頁(yè)，總共42頁(yè)。二、什么是支氣管哮喘？

是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病（實(shí)質(zhì)：炎癥）引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或者咳嗽等癥狀常在夜間或清晨發(fā)作、加劇多數(shù)可自行或經(jīng)治療后緩解當(dāng)前3頁(yè)，總共42頁(yè)。三、發(fā)病機(jī)制

非常復(fù)雜、不完全明了、眾多學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)神經(jīng)受體學(xué)說(shuō)免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)當(dāng)前4頁(yè)，總共42頁(yè)。（一）氣道炎癥學(xué)說(shuō)

氣道功能性病變氣道慢性炎癥氣道平滑肌痙攣氣道炎癥發(fā)作期緩解期解痙治療抗炎治療當(dāng)前5頁(yè)，總共42頁(yè)。氣道炎癥氣道高反應(yīng)性(AHR)是哮喘的病理生理特征哮喘患者幾乎都存在AHR但AHR者不一定都是哮喘炎癥細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性介質(zhì)：組胺、白三烯、前列腺素等支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，可排除哮喘；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，不一定是哮喘。當(dāng)前6頁(yè)，總共42頁(yè)。（二）神經(jīng)受體學(xué)說(shuō)膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)β-腎上腺能效應(yīng)低下

氣道高反應(yīng)性

哮喘當(dāng)前7頁(yè)，總共42頁(yè)。（三）免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)變應(yīng)原

特應(yīng)性體質(zhì)

IgE及IgE受體吸入性食入性藥物性接觸性遺傳因素后天獲得增多當(dāng)前8頁(yè)，總共42頁(yè)。（四）其他發(fā)病因素特殊類(lèi)型哮喘職業(yè)性哮喘藥物性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠性哮喘當(dāng)前9頁(yè)，總共42頁(yè)。哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道高反應(yīng)性氣道炎癥癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子遺傳易感個(gè)體當(dāng)前10頁(yè)，總共42頁(yè)。四、臨床癥狀和體征（一）典型癥狀與體征：

◆癥狀與體征：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)喘息、胸悶、氣促或呼吸困難，常伴有雙肺散在的或廣泛的哮鳴音?！粽T因：具有發(fā)作性，通常有誘因，如上呼吸道感染、吸入變應(yīng)原等而誘發(fā)。

當(dāng)前11頁(yè)，總共42頁(yè)。（一）典型癥狀與體征◆緩解方式：可自行緩解或使用支氣管擴(kuò)張劑后緩解?！舭l(fā)作時(shí)間：多于夜間或清晨好發(fā)或加劇?！羝鸩∧挲g：具有反復(fù)性，通常在兒童時(shí)期開(kāi)始發(fā)病。

當(dāng)前12頁(yè)，總共42頁(yè)。（二）危重癥哮喘的癥狀與體征

1.臨床表現(xiàn)

當(dāng)前13頁(yè)，總共42頁(yè)。端坐呼吸說(shuō)話(huà)時(shí)有停頓，或只能單音節(jié)說(shuō)話(huà)，或不能說(shuō)話(huà)呼吸急促，R>40次/分心動(dòng)過(guò)速，心率>120次/分或伴心律失常大汗淋漓發(fā)紺疲勞、衰竭、脫水焦慮、煩躁，或精神錯(cuò)亂，或嗜睡、意識(shí)模糊，或昏迷。當(dāng)前14頁(yè)，總共42頁(yè)。危重癥哮喘臨床表現(xiàn)分型致死性哮喘I型

?常見(jiàn)

?經(jīng)過(guò)數(shù)日或數(shù)周才進(jìn)展為危重狀態(tài)

?氣道分泌物多且粘稠

?對(duì)β-受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)有限

?常需大劑量糖皮質(zhì)激素，且治療反應(yīng)緩慢

?

常需要機(jī)械通氣致死性哮喘II型?

少見(jiàn)，又稱(chēng)“哮喘猝死”，常因

呼吸停止緊急行機(jī)械通氣?

發(fā)生和進(jìn)展迅速（3小時(shí)內(nèi)甚至

數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)展為危重狀態(tài)）?

對(duì)支氣管舒張劑比較敏感?

應(yīng)隨時(shí)作好插管準(zhǔn)備當(dāng)前15頁(yè)，總共42頁(yè)。2，誘發(fā)因素上呼吸道感染緩解期治療不足或中斷肺炎吸入或接觸過(guò)敏原激素減量運(yùn)動(dòng)情緒波動(dòng)或變化當(dāng)前16頁(yè)，總共42頁(yè)。3、體征

雙肺滿(mǎn)布哮鳴音“沉默肺”（又叫“靜胸”）：小氣道廣泛被粘液嚴(yán)重栓塞，不僅聽(tīng)不到哮鳴音，連呼吸音也很低，甚至聽(tīng)不到呼吸音，提示病情極其嚴(yán)重。呼吸淺快、發(fā)紺、脈速、出汗焦慮不安、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷當(dāng)前17頁(yè)，總共42頁(yè)。五、危重癥哮喘的救治治療原則----緩解癥狀，降低死亡率

1，迅速緩解氣道阻塞引起的癥狀和體征

2，盡快改善通氣指標(biāo)

3，糾正低氧血癥4，防止哮喘再次發(fā)作

當(dāng)前18頁(yè)，總共42頁(yè)。治療措施（共八方面）（一）藥物治療支氣管解痙劑抗炎藥物茶堿類(lèi)B2-R激動(dòng)劑抗膽堿能拮抗劑糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏藥物當(dāng)前19頁(yè)，總共42頁(yè)。

1、緩解藥物:(迅速舒張支氣管，緩解癥狀)

短效β2激動(dòng)劑（吸入，口服）抗膽堿能藥物茶堿糖皮質(zhì)激素（霧化吸入，靜脈）當(dāng)前20頁(yè)，總共42頁(yè)。2、給藥途徑

氣霧劑噴入溶液霧化吸入吸入給藥?kù)o脈給藥口服給藥當(dāng)前21頁(yè)，總共42頁(yè)。3、常用藥物β2-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（萬(wàn)托林）膽堿能受體拮抗劑：異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)）茶堿類(lèi)：氨茶堿，茶堿緩釋片糖皮質(zhì)激素類(lèi)：強(qiáng)的松，甲強(qiáng)龍當(dāng)前22頁(yè)，總共42頁(yè)。Ⅰ----β2-受體激動(dòng)劑短效(沙丁胺醇）吸入：1-5分鐘起效，維持3-4小時(shí)口服：15-30分鐘起效，維持4-6小時(shí)是緩解急性發(fā)作的首選藥物當(dāng)前23頁(yè)，總共42頁(yè)。Ⅱ----茶堿類(lèi)安全有效治療指數(shù)較窄，個(gè)體差異大治療劑量接近中毒劑量，容易引起中毒總量控制，每日一般不超過(guò)1g；靜脈使用必須稀釋.當(dāng)前24頁(yè)，總共42頁(yè)。Ⅱ----茶堿類(lèi)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛中樞神經(jīng)興奮：焦慮、煩躁、頭痛、驚厥心臟興奮作用：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降、猝死當(dāng)前25頁(yè)，總共42頁(yè)。Ⅲ----抗膽堿能受體拮抗劑與β2-R激動(dòng)劑聯(lián)用，有協(xié)同效應(yīng)給藥途經(jīng)：氣霧劑噴入或溶液霧化吸入吸入后5分鐘左右起效，維持4-6小時(shí)當(dāng)前26頁(yè)，總共42頁(yè)。Ⅳ----糖皮質(zhì)激素

是治療哮喘最有效的藥物靜脈使用時(shí)原則是：早期、大劑量、短療程當(dāng)前27頁(yè)，總共42頁(yè)。Ⅳ----糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作時(shí)：靜脈或霧化吸入激素唯一具有緩解癥狀作用的激素：布地奈德對(duì)孕婦相對(duì)安全的激素：布地奈德（安全級(jí)別：B級(jí)）當(dāng)前28頁(yè)，總共42頁(yè)。（二）氧療盡快開(kāi)始??！

（三）抗感染

如果合并細(xì)菌感染，有膿性痰液或影像學(xué)提示有肺炎時(shí)，需抗感染治療。重癥哮喘有時(shí)未能很好控制的原因是未能控制同時(shí)合并的肺部感染。當(dāng)前29頁(yè)，總共42頁(yè)。（四）酸堿失衡的糾正支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，早期往往表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。隨病情加重，可進(jìn)一步出現(xiàn)呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒。

（五）適當(dāng)增加補(bǔ)液有明顯脫水時(shí)，應(yīng)每日補(bǔ)液2500ml-3000ml。當(dāng)前30頁(yè)，總共42頁(yè)。（六）機(jī)械通氣危重癥哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)癥：絕對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥參考指標(biāo)當(dāng)前31頁(yè)，總共42頁(yè)。1，絕對(duì)適應(yīng)癥

心跳和呼吸停止意識(shí)障礙和意識(shí)明顯受損呼吸淺慢或不規(guī)則或有呼吸暫停即將發(fā)生呼吸心跳停止的跡象當(dāng)前32頁(yè)，總共42頁(yè)。2，相對(duì)適應(yīng)癥雖經(jīng)積極治療，血?dú)庵蠵CO2仍持續(xù)升高伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒伴有頑固性低氧血癥心律失常當(dāng)前33頁(yè)，總共42頁(yè)。3，參考指標(biāo)不能講話(huà)盡管呼吸費(fèi)力，但肺部聽(tīng)診為“靜胸”出現(xiàn)奇脈呼吸頻率R>40次/分伴有大汗淋漓嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭曾因哮喘發(fā)作行插管機(jī)械通氣當(dāng)前34頁(yè)，總共42頁(yè)。（七）非常規(guī)治療

--支氣管肺泡灌洗依據(jù)：死于危重癥哮喘的患者尸檢最顯著的發(fā)現(xiàn)之一是：大小氣道被粘液栓堵塞。經(jīng)過(guò)前述處理仍緩解不明顯者，可考慮支氣管肺泡灌洗。該項(xiàng)操作危險(xiǎn)性大，需要嚴(yán)格掌握指證，并在條件具備的醫(yī)院進(jìn)行。當(dāng)前35頁(yè)，總共42頁(yè)。（八）并發(fā)癥的治療低血壓氣胸胃腸道出血乳酸酸中毒當(dāng)前36頁(yè)，總共42頁(yè)。危重癥哮喘的搶救流程緊急評(píng)估：

有無(wú)氣道阻塞

有無(wú)呼吸

有無(wú)脈搏

循環(huán)是否充分

神志是否清楚立即。。。當(dāng)前37頁(yè)，總共42頁(yè)。病情嚴(yán)重程度評(píng)估病史與查體講話(huà)方式精神狀態(tài)心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓立即。。。當(dāng)前38頁(yè)，總共42頁(yè)。緊急處理（初始治療--1小時(shí)內(nèi)）大流量吸氧霧化吸入速效β2-R激動(dòng)劑盡早靜脈使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他平喘藥物1小時(shí)內(nèi)。。。當(dāng)前39頁(yè)，總共42頁(yè)。1小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療反應(yīng)并調(diào)整方案明顯好