慢性腎衰竭

chronicrenalfailure,CRF

內(nèi)容4概論1235

發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療定義1.CKD（慢性腎臟?。?

腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙腎臟損傷>3個(gè)月或GFR<60ml/min>3個(gè)月

2.CRF(慢性腎衰竭）：

CKD引起的GFR下降代謝紊亂臨床綜合征分期178～442133～177<133443～707≥707LuxiaZhang,FangWang,LiWangetal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey.Lancet,2012,379:815-822發(fā)達(dá)國(guó)家，成年人中有6.5%-10%的人群患有不同程度的腎臟疾病。慢性腎衰的患病率為7.6%

我國(guó)普通成年人中CKD的患病率為10.8%（10.2-11.3），CKD患者人數(shù)總計(jì)約1.1950億人（1.129-1.250）。北部：16.9%（15.1-18.7）和西南：18.3%（16.4-20.4）地區(qū)較高?；疾÷?997年，我國(guó)新發(fā)ESRD患者96～100/（百萬·年），每年大約新增12萬名患者。2008年底，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)報(bào)告，當(dāng)年我國(guó)ESRD患病率為79.1/百萬。2010年，國(guó)內(nèi)尿毒癥患者超過150萬，每年以12～15萬名新增尿毒癥患者的速度在逐年遞增。

亞洲部分國(guó)家和地區(qū)20012008年

ESRD患病率比較

（人/每百萬人）

78710651644231116402126歐洲部分國(guó)家199820032008年ESRD

患病率比較

（人/每百萬人)67378897590399911357098521179674847953漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高血糖、高血壓、蛋白尿、

低蛋白血癥、吸煙、貧血、

高脂血癥、

高同型半胱氨酸血癥、

老年、營(yíng)養(yǎng)不良急性加重的危險(xiǎn)因素1、累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重2、有效血容量不足3、腎臟局部血供急劇減少4、嚴(yán)重高血壓未能控制5、腎毒性藥物6、泌尿道梗阻7、其他：嚴(yán)重感染，高鈣血癥，肝衰竭，心力衰竭。內(nèi)容4概論1235

發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療

機(jī)理未明，可能是多種機(jī)制共同作用

（一）慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制

1、腎單位高濾過：有效腎單位不斷減少，殘余腎單位代償行肥大高灌注、高濾過系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)增加微血管瘤、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡腎小球硬化

2、腎單位高代謝：腎小管高代謝腎小管氧消耗增加、氧自由基增多

小管內(nèi)液Fe2+生成、代謝性酸中毒補(bǔ)體旁路激活、膜攻擊復(fù)合物形成腎小管-間質(zhì)損傷

3、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化作用

腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)成纖細(xì)胞

TGFβ

、炎癥因子肌成纖維細(xì)胞腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化4、某些細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用生長(zhǎng)因子：TGFβ、白細(xì)胞介素-1、單個(gè)核細(xì)胞趨化蛋白-1、血管緊張素II、內(nèi)皮素-1蛋白酶：基質(zhì)金屬蛋白酶、金屬蛋白酶組織抑制物、纖溶酶原激活抑制物5、其他：

腎臟固有細(xì)胞凋亡、醛固酮過多（二）尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制1、尿毒癥毒素的作用：小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì)

<500d500-3000d>3000尿素、肌酐β-葡萄糖醛酸核糖核酸酶胍類、酚類甲狀旁腺激素維生素A吲哚類內(nèi)分泌激素β2-MG

溶菌酶

30多種2、體液因子的缺乏:促紅細(xì)胞生成素(EPO)、骨化三醇[1,25（OH)2D3]3、營(yíng)養(yǎng)素的缺乏：氨基酸、水溶性維生素、微量元素、L-肉堿內(nèi)容4概論1235

發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療臨床表現(xiàn)與血肌酐水平不成正比（一）水、電解質(zhì)代謝紊亂1、代謝性酸中毒：腎小管泌氫功能受損腎小管重吸收碳酸氫鹽能力酸性代謝產(chǎn)物潴留當(dāng)動(dòng)脈血HCO3<15mmol/l，有較明顯的癥狀：食欲不振，嘔吐，虛榮無力，呼吸深長(zhǎng)。2、水鈉代謝紊亂：水鈉潴留，表現(xiàn)為水腫；低血容量和低鈉。3、鉀代謝紊亂：高鉀血癥>6.5mmol/l,及時(shí)處理4、鈣磷代謝紊亂：攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒低鈣1,25（OH)2D3產(chǎn)生

PTH腎臟排磷減少高磷血癥（GFR<20min/ml時(shí)明顯）5、鎂代謝紊亂：腎排鎂減少高鎂血癥（二）蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂1、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥）：低蛋白血癥、負(fù)氮平衡2、糖代謝異常：糖耐量減低，稱“尿毒癥性假糖尿病”3、脂質(zhì)代謝異常:甘油三酯、膽固醇、低密度酯蛋白、脂蛋白aHDL4、維生素代謝紊亂：維生素A

維生素B6、葉酸

（三）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)是尿毒癥患者的主要死因，占尿毒癥死因的45%-60%。1、高血壓及左心室肥厚：高血壓發(fā)生率83%

水鈉潴留/腎素增高/舒張血管的因子不足動(dòng)脈硬化、左心室肥厚、心力衰竭2、心力衰竭：水鈉潴留/高血壓、尿毒癥性心肌病表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、肺水腫3、尿毒癥性心肌病：代謝廢物的潴留、貧血4、心包病變：尿毒癥性心包炎、心包積液

18%-51%，多為血性表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸骨后壓迫感5、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化：鈣磷代謝紊亂動(dòng)脈粥樣硬化/冠心?。ㄋ模?、呼吸系統(tǒng)癥狀尿毒癥肺水腫：蝴蝶翼肺部感染尿毒癥性胸膜炎

(五）、胃腸道癥狀：最早、最常見尿毒癥性口臭：尿素→碳酸銨+氯納差惡心、嘔吐、腹瀉上消化道出血、尿毒癥性胃腸炎（六）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1、貧血：正色素正細(xì)胞性貧血促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少、紅細(xì)胞生成受抑制造血原料缺乏、溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）2、出血傾向：血小板功能異常、血小板減少出血時(shí)間延長(zhǎng)3、白細(xì)胞異常：生成及功能障礙4、其它：ESR上升低補(bǔ)體血癥（七）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)乏力、記憶力失眠幻覺、譫妄、昏迷透析性癡呆2、周圍神經(jīng)病變75%

緩慢進(jìn)展、遠(yuǎn)端對(duì)稱的感覺一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變

“襪套樣感覺”“不寧腿”“燒灼足”3、尿毒癥肌病易于疲勞、肌無力、肌肉萎縮、肌痛（八）、內(nèi)分泌功能紊亂

垂體、甲狀腺、腎上腺功能多相對(duì)正常

1、1,25（OH）2D3

相對(duì)、絕對(duì)不足

2、EPO生成減少

3、腎素-血管緊張素II過多

4、下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂成人：陽萎性欲↓不孕兒童：性成熟期延遲

5、外周內(nèi)分泌功能紊亂：胰島素、PTH等降解減慢（九）骨骼病變

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（腎性骨?。?/p>

有癥狀者10%

骨X光片35%

骨活檢90%

病因：1，25（OH）2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢營(yíng)養(yǎng)不良，鋁中毒，鐵負(fù)荷過重

1、纖維囊性骨炎（高轉(zhuǎn)化性骨?。?/p>

PTH破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)重吸收骨髓膠原基質(zhì)破壞，代之以纖維組織2、腎生成不良:PTH濃度相當(dāng)偏低，成骨因子不足3、骨軟化癥（低轉(zhuǎn)化性骨?。┕腔疾蛔?、鋁中毒4、骨質(zhì)疏松癥5、透析相關(guān)性淀粉樣變骨病:β2-MG淀粉樣沉積于骨腕骨和股骨頭囊腫性變

（十）皮膚癥狀尿毒癥病容：GRF<20ml/min時(shí)搔癢：鈣鹽沉積/甲旁亢尿素霜：尿素在皮膚表面析出

內(nèi)容4概論1235

發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療

（1）病因診斷（2）程度判斷（3）急、慢性腎衰竭的判斷（4）是否有可逆因素尿毒癥的可逆因素腎前：感染、高蛋白飲食、血容量不足、心衰、高血壓、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)腎性：腎毒性藥物、造影劑腎后：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等不明原因出現(xiàn)的消化道癥狀多尿或少尿，伴皮膚蒼白、搔癢不明原因腹痛、腹瀉嗜睡、呼吸深長(zhǎng)高血壓抽搐、昏迷與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別鑒別診斷與急性腎衰鑒別內(nèi)容4概論1235

發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療(一）、早中期慢性腎衰竭的防治對(duì)策和措施1．早期防治重視詢問病史、查體、腎功能檢查2．輕、中度：延緩、停止或逆轉(zhuǎn)（1）病因治療（2）避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素（3）阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。1、及時(shí)、有效地控制高血壓

CKD1～4期(GFR≥15ml/min)

蛋白尿＞1g/24hr,BP＜125/75mmHg;

蛋白尿＜1g/24hr,BP＜130/80mmHg;CKD5期(GFR≤10ml/min),BP:120～130/75～80mmHg2、ACEI和ARB的獨(dú)特作用3、嚴(yán)格控制血糖:空腹5.07.2mmol/l；睡前6.1～8.34、控制蛋白尿：蛋白尿＜0.5g/24hr5、飲食治療:低蛋白、低磷、必需氨基酸或a-酮酸6、其他：糾正貧血、降脂、戒煙等。ACEI和ARB的獨(dú)特作用1.降低系統(tǒng)血壓，間接改善腎小球“三高”狀態(tài)；2.擴(kuò)出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于擴(kuò)入球小動(dòng)脈，直接使腎小球“三高”降低；3.改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性；4.減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積

AⅡ刺激腎小球系膜細(xì)胞增生ECM產(chǎn)生過多

AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成纖溶酶原激活劑tPA被抑制纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少ECM降解減少

ACEI阻斷了AⅡ的上述作用，減少ECM蓄積（二）CRF的營(yíng)養(yǎng)治療低蛋白0.6～0.8g/(kg.d)

高熱量125.6～146.5kJ/kg/d（30～35kcal/kg）低磷﹤600～800mg/d

控制鈉、鉀、水、補(bǔ)充足夠維生素必需氨基酸或a-酮酸低蛋白、高熱量飲食是應(yīng)用EAA治療的前提作用：改善癥狀、減輕氮質(zhì)血癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況用量：0.1～

0.2g/kg/d應(yīng)用-酮酸替代EAA優(yōu)點(diǎn)在于：減輕氮質(zhì)血癥更明顯降磷及PTH、療效更顯著

較少產(chǎn)生酸中毒

無明顯致腎小球高濾過作用必需氨基酸（三）CRF的藥物治療1、糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1）糾正代謝性酸中毒（2）水鈉紊亂的防治（3）高鉀血癥的防治10%葡糖酸鈣、5%NaHCO3、胰島素治療、透析2、高血壓的治療：利尿劑、鈣通道阻滯劑ACEI/ARB（注意防止高鉀血癥）、充分透析

3、貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用4、低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療5、防治感染6、高脂血癥的治療7、口服吸附劑療法和導(dǎo)瀉療法：口服吸附劑：氧化淀粉、活性炭腹瀉療法：口服甘露醇、大黃中藥灌腸：大黃8、其他：糖尿病腎病、高尿酸血癥、皮膚瘙癢維持性透析指征:SCr>707umol/LCCr<10ml/min

雙腎萎縮有下列情況之一者應(yīng)盡早開始透析，有明顯尿毒癥癥狀，嚴(yán)重貧血，原發(fā)病糖尿病腎病或結(jié)締組織腎病年齡>60，有明顯周圍神經(jīng)病變（四）尿毒癥的替代治療1.血液透析

明顯的水潴留、心力衰竭、急性肺水腫跡象高鉀血癥>6.0mmol/L以上或心電圖疑有高血鉀圖形無尿2天或少尿2天以上。高分解代謝狀態(tài)（有嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等），每日血尿素氮升高6mmol/l,或每日血肌酐升高>176.8umol/l,每日血鉀升高1～2mmol/l或血碳酸氫鹽降低﹤2mmol/l血尿素氮﹥