動(dòng)脈采血操作技術(shù)

骨二科詹志芳當(dāng)前1頁(yè)，總共40頁(yè)。目的抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，是客觀反映呼吸衰竭的性質(zhì)和程度，判斷有無(wú)缺氧和二氧化碳潴留的最好方法指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)急救時(shí)動(dòng)脈給藥當(dāng)前2頁(yè)，總共40頁(yè)。穿刺部位的選擇理論上從全身任何動(dòng)脈采集標(biāo)本均可。理想的部位應(yīng)是表淺易于觸及、穿刺方便、體表側(cè)支循環(huán)較多、遠(yuǎn)離靜脈和神經(jīng)的動(dòng)脈。橈動(dòng)脈較為理想，但痛覺(jué)敏感，對(duì)循環(huán)衰竭病人不易成功。股動(dòng)脈粗大，對(duì)循環(huán)衰竭的病人及兒童適用。選擇合適的動(dòng)脈，首選橈動(dòng)脈，其次股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。當(dāng)前3頁(yè)，總共40頁(yè)。橈動(dòng)脈穿刺根據(jù)患者病情取平臥位或半臥位，將腕部伸直或外展掌心向上，手自然放松，保持過(guò)伸位，操作者左手食指、中指定點(diǎn)至腕橫紋1-2cm，以搏動(dòng)點(diǎn)明顯處為穿刺點(diǎn)。當(dāng)前4頁(yè)，總共40頁(yè)。橈動(dòng)脈穿刺當(dāng)前5頁(yè)，總共40頁(yè)。AIIen，s試驗(yàn)術(shù)者用雙手同時(shí)壓迫病人的尺和橈動(dòng)脈后,囑病人交替握拳和放松動(dòng)作5-7次,至手掌部變蒼白.術(shù)者松開(kāi)對(duì)病人尺動(dòng)脈的壓迫,觀察手掌顏色變化,若10秒內(nèi)手掌顏色變正常,則Allen，s試驗(yàn)為陰性,說(shuō)明尺動(dòng)脈存在側(cè)枝循環(huán)好，是橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證；若15秒后手掌仍未轉(zhuǎn)紅，為Allen，s試驗(yàn)為陽(yáng)性，說(shuō)明尺動(dòng)脈在側(cè)枝循環(huán)差，不能做橈動(dòng)脈穿刺和插管。選橈動(dòng)脈穿刺時(shí)應(yīng)先做Allen試驗(yàn)。當(dāng)前6頁(yè)，總共40頁(yè)。股動(dòng)脈穿刺定位患者取半臥位，下肢伸直略外展，必要時(shí)臀下墊枕，觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1-2cm股動(dòng)脈處，或恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線的中點(diǎn)，以搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處為穿刺點(diǎn)，食、中指放在股動(dòng)脈兩側(cè)，食、中指都應(yīng)摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)，兩指中間是穿刺點(diǎn)，右手持注射器與皮膚呈90度或45度進(jìn)針當(dāng)前7頁(yè)，總共40頁(yè)。股動(dòng)脈穿刺當(dāng)前8頁(yè)，總共40頁(yè)。足背動(dòng)脈穿刺定位常規(guī)消毒后，在足背最高處，內(nèi)、外踝的中點(diǎn)，觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，輕輕用左手食指?jìng)?cè)邊指甲在此處做標(biāo)記，左手掌心握住患者腳掌，右手持針，在標(biāo)記處下方0.5-1cm處以15-20度角循向心方向進(jìn)針，見(jiàn)回血后妥善固定穿刺針。當(dāng)前9頁(yè)，總共40頁(yè)。足背動(dòng)脈穿刺進(jìn)針點(diǎn)穿刺點(diǎn)：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸足背動(dòng)脈，操作者左手握著患者穿刺側(cè)的腳，當(dāng)腳向足底稍彎曲時(shí)最易刺入。進(jìn)針點(diǎn)當(dāng)前10頁(yè)，總共40頁(yè)。血?dú)夥治龅囊饬x血?dú)夥治鍪抢?個(gè)電級(jí)（pH、CO2、O2）測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庵芯哂猩硇?yīng)氣體（O2、CO2）分壓及pH值的技術(shù)。其作用在于（1）了解有無(wú)缺氧和CO2潴留？程度？；（2）酸堿失衡？類型？程度；（3）重要的重癥監(jiān)護(hù)參數(shù)，指導(dǎo)臨床診斷和治療。當(dāng)前11頁(yè)，總共40頁(yè)。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)及正常值動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)動(dòng)脈血?dú)庹Ｖ祊H7.35-7.45PCO24.5-6.0kpa(35-45mmHg)PO210-13kpa(80-100mmHg)HCO3-22-26mmol/LBE-3--+3Sao295%-100%當(dāng)前12頁(yè)，總共40頁(yè)。采血過(guò)程中影響結(jié)果的相關(guān)因素

病人狀態(tài)的穩(wěn)定性治療因素抗凝劑的影響標(biāo)本的存放患者體溫的影響當(dāng)前13頁(yè)，總共40頁(yè)。病人狀態(tài)的穩(wěn)定性

病人若心理狀態(tài)不穩(wěn)定，在短時(shí)間內(nèi)可以影響病人的呼吸狀態(tài)，從而影響血液中pH值、PaCO2、PaO2等不穩(wěn)定參數(shù)的結(jié)果。如由于害怕取樣，有些病人呼吸急促，引起pH值、PaO2增加，PaCO2減少;瞬間憋氣則會(huì)使pH值、PaO2減少，PaCO2增加。在采血時(shí)必須向患者進(jìn)行解釋，力求穿刺準(zhǔn)確，一針見(jiàn)血，必要時(shí)應(yīng)用局麻藥，減輕病人痛苦，使病人處于情緒穩(wěn)定狀態(tài)。

當(dāng)前14頁(yè)，總共40頁(yè)。病人狀態(tài)的穩(wěn)定性在嬰幼兒，部分患兒的家長(zhǎng)往往把患兒用衣物“封閉”起來(lái)，或由于在保溫箱中接受較長(zhǎng)時(shí)間治療，同時(shí)為了保暖使通風(fēng)較差，造成CO2的重復(fù)性呼吸，出現(xiàn)PaCO2增高的假象;若患兒長(zhǎng)時(shí)間啼哭不止，由于通氣量加大，將使PaCO2呈非病理性下降。因此，護(hù)士在采血前應(yīng)對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以提高血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性。當(dāng)前15頁(yè)，總共40頁(yè)。治療因素吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2有直接的影響。采血前，應(yīng)停止吸氧30min。如果病情不允許，采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血。含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器。應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢，而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間。當(dāng)前16頁(yè)，總共40頁(yè)?？鼓齽┑挠绊懷?dú)夥治鏊褂玫膭?dòng)脈血標(biāo)本必須抗凝，而肝素鈉是最為普及的抗凝劑。肝素溶液對(duì)血?dú)鉁y(cè)定值的影響主要是稀釋。稀釋對(duì)PaCO2、HCO3-測(cè)定值影響最大。正常動(dòng)脈血當(dāng)稀釋5%時(shí)，PaCO2下降0.27kPa（-2.0mmHg），碳酸氫根濃度、BE下降1.2mmol/L，PaO2上升0.53kPa（+4.0mmHg），pH無(wú)影響。有研究發(fā)現(xiàn)肝素溶液稀釋的2ml血樣中因有0.25ml的死腔肝素（塑料注射器），其稀釋會(huì)使PaCO2由40mmHg降低至35mmHg。因此：一般選用血?dú)夥治鰧Ｓ米⑸淦?。?dāng)前17頁(yè)，總共40頁(yè)。標(biāo)本的存放血液中含有可呼吸的活性細(xì)胞（白細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞），它們?cè)谌雍笕匀焕^續(xù)消耗氧氣產(chǎn)生CO2，一般動(dòng)脈血樣本體外37℃保存，每10minPaCO2增加1mmHg，pH減少0.01。因此抽血后應(yīng)立即送檢，一般從標(biāo)本采集到完成測(cè)定，時(shí)間不超過(guò)30min。遇特殊情況不能立即測(cè)定時(shí)，應(yīng)放在含有冰水的容器中或冰箱內(nèi)，但保存時(shí)間不超過(guò)2h。測(cè)定前要在室溫下放置數(shù)分鐘，因?yàn)闇囟让肯陆?℃可使pH上升0.014，對(duì)PaO2、PaCO2也有影響當(dāng)前18頁(yè)，總共40頁(yè)?；颊唧w溫的影響溫度會(huì)影響pH、PaCO2、PaO2的測(cè)定值。患者體溫高于37℃，每增加1℃，PaO2將增加7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015;體溫低于37℃時(shí)，對(duì)pH和PaCO2影響不明顯，而對(duì)PaO2影響較顯著。體溫每降低1℃，PaO2將降低7.2%因此，必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫.當(dāng)前19頁(yè)，總共40頁(yè)。注意事項(xiàng)吸痰后20min,氧濃度改變15min,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)30min后采血。用2.5ml注射器抽取肝素鈉0.2ml，轉(zhuǎn)動(dòng)針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器內(nèi)均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘余氣泡。采血量1-1.5ml采血后不可回抽注射器以免空氣進(jìn)入，如果有氣泡應(yīng)立即將針頭豎直排出。迅速將針尖斜面全部插入橡皮塞內(nèi)，以達(dá)到密封狀態(tài)，立即混勻。

當(dāng)前20頁(yè)，總共40頁(yè)。注意事項(xiàng)標(biāo)本立即送檢，一般從采集到檢測(cè)不能超過(guò)30min填寫血?dú)饣?yàn)單時(shí)注明吸氧方式（氧流量、氧濃度）體溫、血紅蛋白量操作過(guò)程中注意無(wú)菌觀念拔針后按壓5-10min至無(wú)出血，注意觀察局部情況，防止出血和發(fā)生血腫。當(dāng)前21頁(yè)，總共40頁(yè)。

常見(jiàn)并發(fā)癥

感染皮下血腫橈神經(jīng)損傷動(dòng)脈痙攣血栓形成穿刺點(diǎn)出血穿刺困難假性動(dòng)脈瘤（假性動(dòng)脈瘤是在局限性較大血腫的基礎(chǔ)上形成的與動(dòng)脈相通的囊腔）

當(dāng)前22頁(yè)，總共40頁(yè)。皮下血腫的預(yù)防及處理

1.掌握穿刺技能。掌握進(jìn)針的角度和深度，徐徐進(jìn)入，防止穿破動(dòng)脈后壁，引起出血。避免在一個(gè)部位反復(fù)穿刺，以免引起動(dòng)脈痙攣，增加對(duì)動(dòng)脈的損傷度，造成出血不止，避免在穿刺側(cè)肢體量血壓。2.如血腫輕微，應(yīng)觀察腫脹范圍有無(wú)擴(kuò)展，若腫脹局限，不影響血流時(shí)，可暫不行特殊處理；若腫脹加劇應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)并同時(shí)用硫酸鎂濕敷。3.若壓迫止血無(wú)效時(shí)可以加壓包扎，穿刺成功后局部加壓止血3~5分鐘；或用小沙袋壓迫止血10分鐘左右；直到不出血為止；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者應(yīng)避免動(dòng)脈穿刺。4.血腫發(fā)生后可采用局部濕、熱敷，24小時(shí)內(nèi)采用冷敷使局部血管收縮利于止血；24小時(shí)后采用熱敷促進(jìn)局部血液循環(huán)利于血腫吸收。予50%的硫酸鎂濕敷也可使血腫消退，疼痛減輕。5.血腫形成24小時(shí)后，可采用燈烤，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收，使患者疼痛減輕，感到舒服。當(dāng)前23頁(yè)，總共40頁(yè)。

動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作流程演示當(dāng)前24頁(yè)，總共40頁(yè)。環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境清潔、無(wú)塵。當(dāng)前25頁(yè)，總共40頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備洗手、帶口罩、帶帽子。當(dāng)前26頁(yè)，總共40頁(yè)。病人準(zhǔn)備向病人說(shuō)明穿刺目的和注意事項(xiàng)。當(dāng)前27頁(yè)，總共40頁(yè)。物品準(zhǔn)備治療車、注射盤、動(dòng)脈采血器或肝素沖洗過(guò)的1ml注射器及橡皮塞子1只、電腦打印采血標(biāo)簽或化驗(yàn)單寫上體溫、手套。

當(dāng)前28頁(yè)，總共40頁(yè)。肝素濕潤(rùn)注射器內(nèi)壁并針尖朝上排棄注射器內(nèi)多余的肝素溶液和空氣。當(dāng)前29頁(yè)，總共40頁(yè)。檢查包裝完好無(wú)漏氣、有效期，打開(kāi)包裝檢查注射器，針頭及刻度朝上，針芯拉至1ml處當(dāng)前30頁(yè)，總共40頁(yè)。選擇動(dòng)脈當(dāng)前31頁(yè)，總共40頁(yè)。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)當(dāng)前32頁(yè)，總共40頁(yè)。左手中、食指或戴手套。消毒當(dāng)前33頁(yè)，總共40頁(yè)。先用消毒的手指摸清動(dòng)脈搏動(dòng)、走向和深度，再穿刺。穿刺當(dāng)前34頁(yè)，總共