利尿藥和脫水藥

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯和甘露醇的藥理作用、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)；2.了解各類利尿藥的作用部位及機(jī)制。實(shí)驗(yàn).利尿藥和脫水藥對(duì)家兔尿量的影響1.能夠?qū)Ω鞣N水腫癥狀提出初步用藥方案，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)；2.能識(shí)別呋塞米、氫氯噻嗪的不良反應(yīng)，并進(jìn)行宣教和初步處理；3.能獨(dú)立完成為家兔插導(dǎo)尿管操作。利用運(yùn)動(dòng)員興奮劑陽(yáng)性事件，培養(yǎng)誠(chéng)實(shí)、守信的品質(zhì)。技能目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)第一節(jié)利尿藥

利尿藥概念直接作用于腎臟，影響尿液的生成過(guò)程，促進(jìn)電解質(zhì)和水排出，消除水腫的藥物。臨床主要用于治療

水腫

非水腫性疾病：高血壓、高血鈣癥過(guò)多的體液在組織間隙或體腔中積聚稱為水腫。腹

水下肢水腫那什么是水腫？利尿藥概念利尿藥是各種原因水腫的主要對(duì)癥治療藥物一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管分泌尿液的生成過(guò)程包括

血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成分均可濾過(guò)而形成原尿。

作用于該部位，利尿作用較弱（球管平衡），藥物（氨茶堿、多巴胺）通過(guò)增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過(guò)率而利尿，其利尿作用極弱。（一）腎小球的濾過(guò)原尿量180L終尿量1-2L腎小球的濾過(guò)

99%被腎小管、集合管重吸收腎小管重吸收是影響終尿量的主要因素（二）腎小管的重吸收和分泌60%～65%Na+近曲小管10%Na+

遠(yuǎn)曲小管集合管

髓袢20%～30%Na+

2%～5%Na+

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子呋塞米（二）腎小管的重吸收和分泌（二）腎小管和集合管的重吸收和分泌1．近曲小管：原尿中60%-65%Na+、葡萄糖、氨基酸Na+重吸收方式：Na+-H+交換

作用此段藥物（乙酰唑胺）不產(chǎn)生強(qiáng)利尿作用2.髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部

重吸收原尿中20%～30%的Na+。（二）腎小管和集合管的重吸收和分泌01重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體02不伴有水的重吸收03此部位尿液被稀釋04伴有Mg2+Ca2+的重吸收3.遠(yuǎn)曲小管近端：重吸收原尿Na+5%-10%（二）腎小管和集合管的重吸收和分泌01重吸收方式：Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體02對(duì)水的通透性差03此部位尿液被稀釋04伴有Ca2+的重吸收

4．遠(yuǎn)曲小管的遠(yuǎn)端及集合管重吸收原尿中2%-5%Na+（二）腎小管和集合管的重吸收和分泌01重吸收方式：Na+-K+交換02對(duì)水的通透性高（ADH）03此部位尿液濃縮利尿藥分類分類藥物主要作用部位機(jī)制高效能利尿藥呋塞米髓袢升支粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+

同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-

的重吸收中效能利尿藥氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管近段(皮質(zhì)部)抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-

的重吸收低效能利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換氨苯蝶啶遠(yuǎn)曲小管及集合管直接抑制Na+-K+交換【體內(nèi)過(guò)程】1.口服迅速吸收，30min顯效；達(dá)峰時(shí)間2h，持續(xù)6-8h;2.靜注起效快（2-10分鐘）,達(dá)峰時(shí)間1h，持續(xù)4-6h。3.血漿蛋白結(jié)合率91%-99%。4.大部分以原形經(jīng)腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)排泄，可與尿酸分泌競(jìng)爭(zhēng)。華法林可競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，合用時(shí)，增加藥物毒性高效能利尿藥--呋塞米（速尿）1.利尿----強(qiáng)效速效短效

【藥理作用】

抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部、髓質(zhì)部，抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)子降低腎的稀釋和濃縮功能增加Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+排出，減少尿酸的排泄高效能利尿藥--呋塞米（速尿）排鉀利尿藥每日排尿量可達(dá)8-10L高效能利尿藥--呋塞米（速尿）利尿機(jī)制：【藥理作用】高效能利尿藥--呋塞米（速尿）

2.擴(kuò)張血管腎血管擴(kuò)張：增加腎血流，保護(hù)腎功能

外周靜脈擴(kuò)張：減輕左心室負(fù)荷，減輕肺水腫

【臨床應(yīng)用】1.嚴(yán)重水腫：心、肝、腎源性有效，用于其它利尿藥無(wú)效的頑固性水腫2.急性肺水腫和腦水腫：是治療急性肺水腫的首選擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷利尿作用使血容量減少，回心血量減少，降低心臟前負(fù)荷高效能利尿藥--呋塞米（速尿）【臨床應(yīng)用】3.急、慢性腎功能衰竭沖洗腎小管，防腎小管萎縮、壞死；增加腎血流量。高效能利尿藥--呋塞米（速尿）呋塞米急性腎衰竭早期慢性腎衰大劑量使用，使尿量增加，水腫減輕【臨床應(yīng)用】4.急性藥物中毒：

配合靜脈輸液，加速藥物隨尿液排出。用于巴比妥類、水楊酸、碘化物中毒。5.其它：

高血壓危象的輔助治療，伴有肺水腫、腎衰的高血壓，高血鉀癥和高血鈣癥高效能利尿藥--呋塞米（速尿）【不良反應(yīng)】1.水和電解質(zhì)紊亂：低鉀最常見(jiàn)2.耳毒性:大劑量使用時(shí)。3.高尿酸血癥4.其他：惡心、嘔吐、上腹部不適、腹痛、腹瀉等；大量引起胃出血；少數(shù)人發(fā)生白細(xì)胞、血小板減少，也可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。低鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性；在晚期肝硬化者易誘發(fā)肝昏迷。注意補(bǔ)鉀和合用留鉀利尿藥。頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降或暫時(shí)性耳聾，不能與氨基糖苷類合用，會(huì)加重耳毒性與呋塞米競(jìng)爭(zhēng)排泄系統(tǒng)，使其排泄減少，另外血容量減少也使尿酸重吸收增多高效能利尿藥--呋塞米（速尿）新型高效能利尿藥-托拉塞米口服吸收迅速，1h達(dá)高峰、生物利用度高，大部分經(jīng)肝代謝抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部與皮質(zhì)部Cl-的重吸收發(fā)揮利尿作用利尿效果是呋塞米的2～4倍，長(zhǎng)效、高效。用于嚴(yán)重水腫、原發(fā)性高血壓的長(zhǎng)期治療等。中效能利尿藥---噻嗪類氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)

氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪【體內(nèi)過(guò)程】口服迅速吸收，1-2小時(shí)顯效，4-6小時(shí)達(dá)高峰，

經(jīng)腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)排泄，可與尿酸競(jìng)爭(zhēng)分泌排泄途徑中效能利尿藥--氫氯噻嗪1.利尿----中等、溫和、持久【藥理作用】抑制遠(yuǎn)曲小管起始部Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，降低腎的稀釋功能，增加Na+、K+、Cl-、HCO3-的排出，減少尿酸、Ca2+排出中效利尿藥--氫氯噻嗪排鉀利尿藥中效利尿藥--氫氯噻嗪【藥理作用】2.抗利尿作用：明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀

中效利尿藥--氫氯噻嗪抑制磷酸二酯酶→

cAMP↑→腎小管對(duì)水的通透性↑排Na+→血漿滲透壓↓→口渴感↓→飲水↓→尿量↓。機(jī)制【藥理作用】

3.降壓作用：長(zhǎng)期用藥(3-4周后):體內(nèi)Na+持續(xù)↓→血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+減少→影響Na+-Ca2+交換→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓初期：排Na+利尿→細(xì)胞外液和血容量↓中效利尿藥--氫氯噻嗪【臨床應(yīng)用】1.輕、中度水腫：是治療各類輕、中度水腫的首選藥。2.高血壓：可單用或聯(lián)用其他降壓藥。3.尿崩癥：腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥中效利尿藥--氫氯噻嗪心源性、腎源性較好，肝源性較差【不良反應(yīng)】1.水和電解質(zhì)紊亂：低鉀最常見(jiàn)2.高尿酸血癥：痛風(fēng)患者慎用。3.其他：血糖↑、血脂↑、尿素氮↑、高鈣血癥也可發(fā)生發(fā)熱、皮疹、粒細(xì)胞及血小板減少。低鉀可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性；在晚期肝硬化者易誘發(fā)肝昏迷。注意補(bǔ)鉀和合用留鉀利尿藥。高血脂、糖尿病患者慎用中效利尿藥--氫氯噻嗪1.利尿----弱效慢效持久【藥理作用】低效能利尿藥--螺內(nèi)酯（安體舒通）拮抗遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)醛固酮受體，抑制Na+-K交換增加Na+排出，增加K+重吸收依賴于體內(nèi)醛固酮的存在保鉀利尿藥服藥后1天起效，2-4天達(dá)最大效應(yīng)【臨床應(yīng)用】1.水腫：用于醛固酮升高有關(guān)的水腫，對(duì)肝硬化腹水和腎病綜合征水腫療效好。2.充血性心力衰竭：拮抗醛固酮受體，抑制RAAS活性，改善心肌重構(gòu)，保護(hù)心臟，降低病死率及住院率。低效能利尿藥--螺內(nèi)酯（安體舒通）常聯(lián)合噻嗪類利尿藥【不良反應(yīng)】低效能利尿藥--螺內(nèi)酯（安體舒通）1．水和電解質(zhì)紊亂：引起高鉀血癥,腎功能不全時(shí)更易發(fā)生2.性激素樣作用：男性乳房發(fā)育、性功能障礙，婦女月經(jīng)紊亂、面部多毛。低效能利尿藥-氨苯蝶啶、阿米洛利作用于遠(yuǎn)曲小管、集合管，阻滯管腔Na+通道，臨床上常與中效或高效利尿藥合用，治療各類頑固性水腫或腹水。減少Na+重吸收，減少K+向管腔分泌，產(chǎn)生排鈉利尿和保鉀作用。第二節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）【特點(diǎn)】①在體內(nèi)不被代謝；②注射后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織；③易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；④不易被腎小管再吸收；藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖甘露醇臨床用其20%的高滲溶液藥理作用與臨床應(yīng)用1．脫水作用靜注（口服不吸收），對(duì)腦眼作用顯著

臨床：腦水腫、降低顱內(nèi)壓及急性青光眼的首選藥2．利尿作用靜注稀釋血液而增加循環(huán)血容量及腎小球?yàn)V過(guò)率；不被腎小管重吸收，使原尿滲透壓升高，減少重吸收。