糖尿病腎病替代治療第一頁，共七十四頁，2022年，8月28日目錄DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率DN導(dǎo)致的ESRD替代治療開始的時機(jī)DN-ESRD透析方式的選擇：HD？PD？透析治療的DN-ESRD血糖的調(diào)節(jié)透析治療的DN-ESRD心血管問題DN-ESRD腎移植及腎與胰腺聯(lián)合移植dnrt2第二頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率dnrt3第三頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率(1)糖尿病是終末期腎病主要原因糖尿病所致ESRD在美國快速增長,已成為各種病因之首

(1987年30.4%,1992年36.3%,2000年45.2%)在其他國家同樣趨勢

JASN15:S25-29,2004dnrt4第四頁，共七十四頁，2022年，8月28日糖尿病是終末期腎病主要原因dnrt5第五頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率JASN15:S25-29,2004dnrt6第六頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率(2)逐年增加新增患者大部分為老年和2型糖尿病患者1型糖尿病發(fā)展致ESRD的比例逐漸減少

dnrt8第七頁，共七十四頁，2022年，8月28日中國糖尿病的患病率時間地區(qū)年齡（歲）糖尿病患病率%）1980全國北京1～701～700.671.101989北京20～2.351994全國25～2.401996全國北京20～20～3.214.561999全國15～9.17dnrt9第八頁，共七十四頁，2022年，8月28日中國糖尿病流行特點(diǎn)、糖尿病和糖耐量低減患病率調(diào)查:1.1979年,30萬人口調(diào)查,DM患病率0.6%2.1989年,DM患病率2.02%3.1994年,DM患病率2.5%（3.9%北京）4.1998年,DM患病率3.21%（4.56%北京）,糖耐量低減（IGT）患病率4.76%，且這一患病率仍有增高趨勢。糖尿病所致的終末期腎?。‥SRD）接受替代治療也逐年增加

中國流行病學(xué)雜志1998年10月第19卷第5期282-285糖尿病腎病的發(fā)病率(3)dnrt13第九頁，共七十四頁，2022年，8月28日不同地區(qū)糖尿病患病率

全國11省(市)DM和IGT患病率(%)

層別DM患病率(%)IGT患病率(%)省會城市5.766.71中小城市4.044.98富?？h鎮(zhèn)3.826.38貧困縣鎮(zhèn)2.875.37貧困縣農(nóng)村1.753.27合計(jì)3.625.23中國流行病學(xué)雜志1998年10月第19卷第5期282-285dnrt10第十頁，共七十四頁，2022年，8月28日不同年齡糖尿病患病率

全國11省(市)不同年齡組DM和IGT患病率(%)

年齡組調(diào)查人數(shù)DM患病率(%)IGT患病率(%)20~94400.561.9830~122591.363.2540~95513.025.7450~61397.047.8460~535211.3411.62

合計(jì)427513.625.23中國流行病學(xué)雜志1998年10月第19卷第5期282-285dnrt11第十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查

1998,2001,2003年中國區(qū)結(jié)果

患者腎功能情況分類2003年(%)2001年(%)1998年(%)

血清肌酐2%6%2%(>176.8umol/L)

微量白蛋白尿30%41%39%(30~300mg)

蛋白尿15%20%26%(>300mg)dnrt12第十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日糖尿病的發(fā)病率(4)DM患病率隨年齡的增加而增加，與地域有關(guān)，在城市及富裕地區(qū)發(fā)病率高dnrt14第十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日北京協(xié)和醫(yī)院透析患者中DM的比例以及

每年新增患者數(shù)2005年北京協(xié)和醫(yī)院透析中心共有患者300余名其中血液透析220名，腹膜透析90名每年新增患者數(shù)100余名DN-ESRD的比例血液透析約15%，腹膜透析30%dnrt15第十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN導(dǎo)致的ESRD替代治療

開始時機(jī)dnrt16第十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日糖尿病腎病分期

分期 結(jié)構(gòu)改變 血壓 白蛋白分泌量 GRF Cr/BUN出現(xiàn)時間

(ml/min) Ⅰ期早期肥大 腎小球肥大 正常 可增加為可逆性 <150 正常 診斷時 高濾過期 GBM及MC區(qū) Ⅱ期無癥狀期 GBM增厚 可升高 正常 >150 正常 可維持10年

ME區(qū)擴(kuò)張 時增加Ⅲ期早期腎病 GBM更厚 升高 20－200μg/min 160-130 正常 糖尿病7年后

ME區(qū)更為擴(kuò)張 臨床無蛋白尿Ⅳ期臨床腎病 毛細(xì)血管袢 明顯 >200μg/min 130-10 正常 15－18年 閉鎖較多 升高 臨床蛋白尿 升高 Ⅴ期終末期腎 多數(shù)腎小球硬化 明顯 減少 <10 明顯 糖尿病25年功能衰竭 升高 升高 dnrt17第十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日NKF-DOQICKD分期

分期 描述 GFR(ml/min)診療計(jì)劃

1腎損傷GFR正?；蛏摺?0診斷和治療合并癥延緩疾病進(jìn)展減少心血管疾病危險(xiǎn)因素

2腎損傷GFR輕度下降60~89估計(jì)疾病是否會進(jìn)展和進(jìn)展迅速

3GFR中度下降30~59評價(jià)和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15~29準(zhǔn)備腎臟替代治療

5腎衰竭<15或透析腎臟替代治療

dnrt18第十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD替代治療時機(jī)進(jìn)入Ⅴ期者(CKD5期)，透析或移植患者Scr>6mg/dl時或Ccr＜15ml/min可透析開始透析時間與存活有關(guān)透析前Scr濃度與生存時間有關(guān)dnrt19第十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD替代治療時機(jī)的確定依據(jù)系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重，毒素儲留加重這些器官損害多數(shù)存在嚴(yán)重的水鈉儲留，加重心臟負(fù)荷蛋白質(zhì)合成障礙，血肌酐水平低于非糖尿病患者貧血的程度較非糖尿病者嚴(yán)重dnrt20第十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD替代治療的預(yù)后透析治療的糖尿病患者的預(yù)后較非糖尿病者差2004年USRDS資料糖尿病腎病替代治療患者5年生存率25～33.6%，低于其他原因致ESRD，高血壓（42%）、腎小球腎炎（53%）、其他腎臟疾?。?3%）

JASN15:S25-29,2004dnrt104第二十頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD透析方式的選擇：

HD？PD？dnrt21第二十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日HD？PD？如何選擇合并癥的情況家庭狀況能否耐受容量的改變血管和腹部狀況感染的病史和危險(xiǎn)性dnrt23第二十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日HD與PD的生存率早期報(bào)告PD的死亡率低于HD，CAPD死亡的危險(xiǎn)性是HD的USRDS報(bào)告CAPD較HD死亡率高：CAPD死亡率較HD高19%；對任何年齡的DM者和>55歲的非DM者更為明顯dnrt24第二十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日HD與PD的生存率Heaf報(bào)告DM者透析開始的前2年P(guān)D的死亡率低于HD，隨著殘余腎功能的丟失,CAPD的優(yōu)勢消失VanBissen報(bào)告DM者開始CAPD,殘余腎功能丟失后改為HD者死亡率低于開始并持續(xù)HD者dnrt25第二十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日糖尿病腎病替代治療生存率JASN15:S25-29,2004dnrt27第二十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日糖尿病患者的HD治療

血透是治療糖尿病ESRD的主要手段，大部分糖尿病ESRD患者進(jìn)行血液透析USRDS資料2000年意大利80%和美國75%的糖尿病ESRD患者進(jìn)行血液透析。dnrt30第二十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日DM患者的HD治療DM患者的HD治療開始于1966年Ghraminetal:……dialysisforsuchpatients,……carrieslittlelikelihoodoflong-termsurvivalorimprovementinqualityoflife.

視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、心血管疾病是影響治療預(yù)后的主要因素dnrt29第二十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日血管通路是影響糖尿病患者選擇HD

治療的障礙DN由于動脈硬化，動靜脈內(nèi)瘺制作更為復(fù)雜動靜脈內(nèi)瘺不易成熟，往往需要三個月糖尿病患者瘺存活時間短血管鈣化使動脈流量不足dnrt31第二十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日糖尿病患者PD治療現(xiàn)狀及限制只有少部分糖尿病ESRD患者進(jìn)行腹膜透析

USRDS資料2000年意大利10%和美國僅有6%主要限制因素：葡萄糖透析液對糖代謝的影響透析的充分性脂代謝感染dnrt33第二十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日各個國家進(jìn)行腹膜透析患者的比例dnrt34第三十頁，共七十四頁，2022年，8月28日腹透治療是DN-ESRD的優(yōu)勢能均衡有效地清除水、鈉，使血壓得到很好的控制，可減少降壓藥的使用劑量腹透無需動靜脈瘺，對心功能不全者有控制和改善的作用腹透可使殘存腎功能得到一定的保護(hù)腹透可使患者的視力得到一定的保護(hù)dnrt32第三十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD患者腹透時透析液的選擇糖尿病腎病ESRD腹透時仍選用葡萄糖透析液有可能加重糖尿病患者的糖代謝，脂代謝紊亂降低透析液的含糖量，避免4.25%葡萄糖透析液加大胰島素用量則可在一定程度上控制脂代謝亂其他可選用的透析液:氨基酸與葡聚糖dnrt35第三十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日透析治療的DN-ESRD血糖的調(diào)節(jié)dnrt36第三十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日生理情況下胰島素的代謝腎臟在胰島素代謝中起重要作用，25%由胰腺產(chǎn)生的胰島素通過腎臟清除胰島素分子量6000,可自由濾過腎臟清除胰島素為200ml/min,超過GFR,主要由于腎小管的分泌腎小球?yàn)V過占腎臟清除的60%，腎小管分泌為40%dnrt37第三十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日CRF時碳水化合物及胰島素的代謝

胰島素抵抗肝糖元異生增加(并不為正常情況下胰島素而抑制)肝臟及橫紋肌對葡萄糖的攝取下降細(xì)胞內(nèi)糖代謝受損,氧化下降,糖原合成減少dnrt38第三十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日CRF時碳水化合物及胰島素的代謝

尿毒癥毒素及其他因素尿毒癥毒素以及PTH可導(dǎo)致胰島素抵抗1,25,雙羥維生素D3可恢復(fù)對胰島素的敏感運(yùn)動貧血dnrt39第三十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日CRF時胰島素用量的調(diào)節(jié)GFR為50ml/min以上時,胰島素不需調(diào)整GFR為10--50ml/min時,胰島素調(diào)整為原劑量的75%GFR為<10ml/min時,胰島素調(diào)整為原劑量的50%dnrt40第三十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日CRF透析患者的高血糖和酮癥原因：RI不足、感染、RI吸收不好嚴(yán)重時血糖超過1000mg/dl嚴(yán)重的低血容量和低鈉少見嚴(yán)重的高鉀血癥常見dnrt41第三十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日CRF透析患者的低血糖透析改善糖耐量以及胰島素抵抗透析不充分、攝入不足、合并感染或惡性疾病透析中糖的清除使用長效或口服降糖藥dnrt42第三十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日腎功能不全患者的胰島素治療在氮質(zhì)血癥期或急性腎功能不全時，胰島素需要量平均下降30-40%宜采用短效和超短效胰島素注意餐后4小時后的低血糖dnrt44第四十頁，共七十四頁，2022年，8月28日透析患者的胰島素治療宜使用超短效胰島素，可以餐后視餐量補(bǔ)打在透析前注意防止低血糖透析后有高血糖傾向（飲食和胰島素）運(yùn)動后低血糖顯著增加，注意預(yù)防dnrt45第四十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD腹透時胰島素的給藥途徑推薦使用正規(guī)胰島素（RI）控制血糖腹透者RI控制血糖方式

1、皮下注射（Sb）

2、腹腔內(nèi)給藥（IP）

3、兩種方式聯(lián)合（IP＋Sb）dnrt46第四十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日CAPD胰島素的代謝生理情況下，由胰島素－細(xì)胞分泌的內(nèi)源性胰島素，通過門脈進(jìn)入肝臟。進(jìn)入肝臟的胰島素約50％在肝內(nèi)滅活，其余進(jìn)入體循環(huán)，迅速從血液中清除，半衰期只有10分鐘或更短。正常情況下血胰島素高峰出現(xiàn)在葡萄糖負(fù)荷后40分鐘。dnrt47第四十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日CAPD時胰島素的代謝腹腔給胰島素通過滲透作用被吸收。有兩個途徑：由臟層腹膜吸收后進(jìn)入門脈，經(jīng)肝臟后進(jìn)入外周血；另一則是直接由肝被膜吸收腹腔內(nèi)給藥15分鐘，即可在外周血監(jiān)測出胰島素的吸收主要依賴于跨腹膜濃度差，透析液滲透壓的改變以及糖尿病時腹膜超微結(jié)構(gòu)的改變對吸收并無影響胰島素注入腹腔后，30－40分鐘可達(dá)血峰值濃度dnrt48第四十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日CAPD時胰島素的代謝與腹透液均勻混合后注入腹腔，90－120分鐘可達(dá)峰值腹腔內(nèi)胰島素可被持續(xù)吸收至少6小時，8小時后可達(dá)50％由于吸收率僅為27－50％，胰島素需藥量可達(dá)皮下的2－3倍或更多dnrt49第四十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日開始腹透時推薦胰島素（正規(guī)RI）用量表組數(shù) 透析液皮下RI均分量 透析液額外RI量實(shí)際入RI量1 1.5%2L 10U 2－4U 12－14U2 2.5％2L 10U 4－8U 14－18U3 1.5%2L 10U 2－4U 12－14U4 4.25%2L 10U 8－12U 10－22Udnrt50第四十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日腹透液中胰島素調(diào)整方法

血糖濃度(mg%) 胰島素變化空腹 餐膈1小時 基礎(chǔ)量±（u/1000ml）

80－140 120－180 －

40 80 -2 <40 40 -4

－ <40 -6 180 240 +2 240 >240 +4*進(jìn)餐與進(jìn)腹透液同步，或進(jìn)餐前20－30分鐘進(jìn)腹透液。dnrt51第四十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD腹透時胰島素給藥方法Sb+IP兩者合用的方式，在如下情況時選用：

1、原皮下給藥方式不變，加IP內(nèi)給胰島素以 對抗透析液中葡萄糖

2、白天用皮下，晚上用IP（中長效），以改 善夜間血糖控制不良，或避免夜間RI量過 大，發(fā)生低血糖反應(yīng)dnrt52第四十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD腹透時的合并癥

感染DM與感染發(fā)生率無關(guān)，胰島素的作用方式

可以影響感染率兩種給藥方式的感染率發(fā)生率無顯著差異dnrt53第四十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日透析治療DN-ESRD的心臟及血管問題dnrt55第五十頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN心血管合并癥糖尿病腎病心血管合并癥高于非糖尿病腎病與腎功能損害的程度不平行心臟原因是這些患者主要死亡原因心血管疾病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、中風(fēng)、周圍血管病等dnrt58JASN15:S25-29,2004第五十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN心血管合并癥糖尿病透析患者更易發(fā)生缺血性心臟病左心室肥厚、心衰、心源性休克、心律失常、心跳驟停等的發(fā)生率高且嚴(yán)重即使患者已經(jīng)進(jìn)行了替代治療，心血管系統(tǒng)損害的預(yù)后仍然很差死亡率高于非糖尿病患者dnrt59第五十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日透析病人診斷為心跳驟停的病人比較USRDS:2004ADR.AJKD45(Suppl1):S170,2005dnrtdnrt62第五十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD的心臟病糖尿病是心衰和冠狀動脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，糖尿病HD死亡率為202/1000，非糖尿病HD死亡率135/1000，糖尿病更易因心肌梗塞死亡。dnrt63第五十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD的左心衰竭DMESRD接受透析者左心衰竭發(fā)生率高于缺血性心臟?。?8%vs32%）DMESRD接受透析者左心衰竭發(fā)生率是非DM者的兩倍（48%vs24%）dnrt64第五十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日ESRDHD患者充血性心衰的治療采用合理的透析治療方式，逐漸達(dá)到理想的干體重，有效預(yù)防和治療高血壓，減輕肺及全身充血癥狀β-阻滯劑可降低輕-中度心衰及LVEF下降的非透析的ESRD死亡率dnrt65第五十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日ESRDHD患者充血性心衰的治療Digox的好處仍未被有效評價(jià)，在舒張功能障礙者不能使用ARBACEI用於EF<40%的心衰;無癥狀的EF<35%或心梗后EF≤40％，可預(yù)防心衰的發(fā)生dnrt67第五十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD心臟危險(xiǎn)性的預(yù)測因素替代治療時有殘余腎功能患者心臟預(yù)后好血漿腎素活性高預(yù)示冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)高血糖控制好預(yù)后好dnrt72第五十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日心血管合并癥的治療措施糖尿病腎病患者早期心血管病治療使用ACEI/ARB藥物達(dá)到目標(biāo)血壓容量的控制（低鹽飲食）Statins的使用（目標(biāo)LDL＜100mg/dl）糾正貧血。dnrt73第五十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日DN-ESRD的腎與胰腺移植dnrt85第六十頁，共七十四頁，2022年，8月28日糖尿病患者的移植腎移植胰腎聯(lián)合移植胰島細(xì)胞移植

dnrt86第六十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日糖尿病患者的移植對于終末期糖尿病腎病病人,腎移植或胰腎聯(lián)合移植已成為治療終末期糖尿病腎病的有效辦法由于病例選擇以及移植腎來源等問題，僅少數(shù)的糖尿病患者接受腎移植USRDS資料在美國2000年，糖尿病ESRD患者中，僅16％接受腎移植，在意大利，因終末期糖尿病腎病接受腎移植者僅8.4%(男)6%（女性）

dnrt87第六十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日DM患者的腎移植生存率根據(jù)USRDS資料，糖尿病腎病接受腎臟移植患者的5年生存率為75.2%～83.0%，高于同年糖尿病腎病接受透析患者

DM患者腎移植后生存率比Non-DM患者差dnrt92JASN15:S25-29,2004第六十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日DM患者的腎移植DM患者腎移植死亡率取決于血管病變,LVH,和移植后的心臟病變dnrt93第六十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日Fig.1Age-specificdeathratesperthousandpatientyearsfrommyocardialischaemiaandinfarctioninmenintheUnitedKingdomreceivingafirstcadavericgraftbetween1981and1985,comparedwiththatofthemalegeneralpopulationintheUnitedKingdom.DatafromtheEDTARegistry(reproducedwithpermissionfromRaine,A.E.G.(1994).KidneyTransplantation:PrinciplesandPracticepp.339–355).

不同年齡DM患者的腎移植后同普通人群相比心血管病的發(fā)病率dnrtdnrt94第六十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日DM患者的胰腎聯(lián)合移