肝膽病證(Zheng)癭病第一頁，共四十三頁。目(Mu)錄：☆概述☆病因病機☆診察要點☆辨證論治☆預防調護☆結語☆臨證備要第二頁，共四十三頁。概述一、定義二、文獻摘要三、討(Tao)論范圍第三頁，共四十三頁。一、定義：

癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類(Lei)疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。第四頁，共四十三頁。二、文獻摘要1、病因病機：癭的發(fā)病與水土和情志因素有關《三國志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”《諸病源候論·癭候》認為“諸山水黑土中,出泉流者,不可久(Jiu)居,常食令人作癭病,動氣增患”?！妒備洝ぐ`瘤門》“山居多癭頸,處險而癭也”第五頁，共四十三頁。2、分類：《圣濟總錄·癭瘤門》從病因的角度進行了分類,“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情"?！度驑O一病證方(Fang)論·癭瘤證治》主要根據癭病局部癥狀的不同,提出了癭病的另外一種分類:“堅硬不可移者,名曰石癭;皮色不變,即名肉癭;筋脈露結者,名筋癭;赤脈交絡者,名血癭;隨憂愁消長者,名氣癭。”其對本病的分類更切合臨床實際,

第六頁，共四十三頁。二、文獻摘(Zhai)要3、治療：晉代《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病?！度驑O一病證方論·癭瘤證治》謂:“五癭皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉?！睆娬{治療以內服藥物為主,不可輕易施以刀針?！度彘T事親·癭》指出,常食海帶、海藻、昆布可消癭,以之作為防治癭病的方法?！侗静菥V目》明確指出黃藥子有“涼血降火,消癭解毒”的功效,《外科正宗·癭瘤論》認為采用的主要治法是"行散氣血"、"行痰順氣"、"活血散堅",該書所載的海藻玉壺湯等方,至今仍為臨床所習用。第七頁，共四十三頁。三、討論范圍：現代醫(yī)學的以甲狀腺腫大為主要臨床表現的疾病可參照本節(jié)辨證論治,如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢(Kang)進癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。

頸前喉結兩旁結塊腫大第八頁，共四十三頁。第九頁，共四十三頁。第十頁，共四十三頁。第十一頁，共四十三頁?！静?Bing)因病(Bing)機】

一、病因1.情志內傷2.飲食及水土失宜3.體質因素第十二頁，共四十三頁。二(Er)．病機情志內傷

飲食

體質因素忿郁惱怒憂愁思慮氣機郁滯精液不布凝聚成痰氣滯痰凝水土失宜脾失健運聚濕成痰——痰凝影響氣血運行婦人經孕產乳＋情志及飲食素體陰虛痰火郁滯化火氣郁痰結氣滯血瘀氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前肝郁化火第十三頁，共四十三頁。氣滯、痰凝、血瘀壅結(Jie)頸前基本病機主要在肝脾,與心有關。

病位以實證居多，久病由實致虛,可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。

病性二、病機小結初期：氣滯、痰凝；日久氣、痰、血互結第十四頁，共四十三頁。病機轉化（兩個危象）痰氣郁結————→化火---------→肝火亢盛證；火熱內盛————→陰虛(Xu)火旺之候,其中以心肝陰虛最為常見；氣滯痰氣郁結耗傷陰津,深入血分,血液運行不暢,形成痰結血瘀之候?！幪摶鹜母鞣N癥狀常隨病程的延長而加重,當出現煩躁不安、譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等癥狀時,為病情危重的表現。

若腫塊在短期內迅速增大,質地堅硬,結節(jié)高低不平者,可能惡變,預后不佳。第十五頁，共四十三頁?！驹\查(Cha)要點】

一、診斷依據1.癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為臨床特征,可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻挑或指頭大小,一般生長緩慢。大小程度不一,大者可如囊如袋,觸之多柔軟、光滑,病程日久則質地較硬,或可們及結節(jié)。 2.多發(fā)于女性,常有飲食不節(jié)、情志不舒的病史,或發(fā)病有一定的地區(qū)性。 3.早期多無明顯的伴隨癥狀,發(fā)生陰虛火旺的病機轉化時,可見低熱、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饑、面赤、脈數等表現。第十六頁，共四十三頁。第十七頁，共四十三頁。二、病(Bing)證鑒別病癥相同點不同點癭病頸項部出現腫塊癭病腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大。瘰癘瘰疬的病變部位在頸項的兩側或領下,腫塊一般較小,每個約黃豆大,個數多少不等,第十八頁，共四十三頁。正如《外臺秘要·癭病》說:“癭病喜當頸下,當中央不偏兩邊也”。如《素問病機氣宜保命集·瘰疬論》說:“夫瘰疬者,經所(Suo)謂結核是也?；蛟诙昂?連及頤頜,下連缺盆,皆為瘰疬。”《外科正宗·瘰疬論》言:“瘰疬者,累累如貫珠,連接三五枚”。

第十九頁，共四十三頁。2.癭病(Bing)與消渴

病癥相同點不同點癭病陰虛火旺證有多食易飲,無多飲、多尿等癥,而以頸前有癭腫為主要特征,并伴有煩熱心悸,急躁易怒,眼突,脈數等癥。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現,三消的癥狀常同時并見,尿中常有甜味,而頸部無癭腫。第二十頁，共四十三頁。

3.癭囊與(Yu)癭瘤

病癥癥狀表現病機癭囊

癭囊頸前腫塊較大,兩側比較對稱,腫塊光滑,柔軟,主要病機為氣郁痰阻,若日久兼瘀血內停者,局部可出現結節(jié)。癭瘤頸前腫塊偏于一側,或一側較大,或兩側均大,

癭腫大小如桃核,質較硬。病情嚴重者,腫塊迅速增大,質地堅硬,表面高低不平。癭瘤表現為主要病機為氣滯、痰結、血瘀。第二十一頁，共四十三頁。三(San)、相關檢查

血清總三腆甲狀腺原氨酸(TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高,血清游離三腆甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高,血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗,TSH不升高,甲狀腺攝131腆率增高,可確定為甲狀腺機能亢進癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查TT3、TT4FT3FT4一般正常,血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查,有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結節(jié)性質?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗微粒體抗體、抗核抗體等免疫學檢查有助于甲狀腺疾病的鑒別診斷。第二十二頁，共四十三頁。第二十三頁，共四十三頁?！颈孀C(Zheng)論治】

一、辨證要點本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。1.辨在氣與在血病在氣分：頸前腫塊光滑,柔軟,屬氣郁痰阻；病在血分：病久腫塊質地較硬,甚則質地堅硬,表面高低不平,屬痰結血瘀。2.辨火旺與陰傷如兼見煩熱,易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,口苦,舌紅苔黃,脈數者,為火旺；如見心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動,兩目干澀,頭暈目眩,倦怠乏力,舌紅,脈弦細數者,為陰虛。第二十四頁，共四十三頁。二、治(Zhi)療原則基本治則：理氣化痰,消癭散結癭腫質地較硬及有結節(jié)者,配合活血化瘀；火郁陰傷而表現陰虛火旺者,以滋陰降火為主。第二十五頁，共四十三頁。三、證治分(Fen)類

1、

氣郁痰阻主證：頸前喉結兩旁結塊腫大,質軟不痛,頸部覺脹,兼證：胸悶,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情常隨情志波動舌脈：苔薄白,脈弦。證機概要:氣機郁滯,痰濁壅阻,凝結頸前。治法:理氣舒郁,化痰消癭。代表方:四海舒郁丸。本方功能理氣解郁,化痰軟堅,消癭散結；適用于癭病早期由痰氣郁結所致者。常用藥:昆布、海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅,消癭散結；郁金、青木香、青陳皮疏肝理氣。第二十六頁，共四十三頁。加減：1、肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者,加柴胡、枳殼、香附、延(Yan)胡索、川楝子；

2、咽部不適,聲音嘶啞者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消腫。第二十七頁，共四十三頁。2.痰結血(Xue)瘀證

主證：頸前喉結兩旁結塊腫大,按之較硬或有結節(jié),腫塊經久未消。兼證：胸悶,納差,舌脈：舌質暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀。證機概要:痰氣交阻,血脈瘀滯,搏結成癭。治法:理氣活血,化痰消癭。代表方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭,又能養(yǎng)血活血,適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結頸前所致的癭病。常用藥:海藻、昆布、海帶化痰軟堅,消瘦散結;青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草理氣化痰散結；當歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血。第二十八頁，共四十三頁。加減：1．胸悶不舒加郁金、香附、積殼理氣開郁；2．郁久化火而見煩熱、舌紅苔黃、脈數者,加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；3．納差、便溏者,加白術、茯苓、山藥健脾益氣；結塊較硬或有結節(jié)者,可酌加黃藥子、三棱、莪術、露蜂房、僵蠶、穿山甲等,以增強活血軟堅、消癭散結的作用；4．若結塊堅硬且不移者，可加土(Tu)貝母、莪術、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸以散瘀通絡,解毒消腫。本型多由氣郁痰阻證發(fā)展而來,一般需較長時間服藥，方可取效。

第二十九頁，共四十三頁。3.肝火旺(Wang)盛證

主證：頸前喉結兩旁輕度或中度腫大,一般柔軟光滑,兼證：煩熱,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,舌脈：口苦,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。證機概要:痰氣交阻,氣郁化火,壅結頸前。治法:清肝泄火,消癭散結。代表方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火,適用于肝郁化火之癭?。幌枨鍩峄?軟堅散結,適用于痰結化熱之癭病。常用藥:柴胡疏肝解郁；梔子、丹皮清泄肝火；當歸養(yǎng)血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散熱利咽消腫；生牡蠣、浙貝母化痰軟堅散結；玄參滋陰降火。

第三十頁，共四十三頁。加減：1、肝火旺盛,煩躁易怒,脈弦數者可加龍膽草、黃苓、青黛、夏枯草；2、手指顫抖者,加石決明、鉤(Gou)藤、白蒺藜、天麻平肝熄風；3、兼見胃熱內盛而見多食易饑者,加生石膏、知母；4、火郁傷陰,陰虛火旺而見煩熱,多汗,消瘦乏力,舌紅少苔,脈細數等癥者,可用二冬湯合消瘰丸加減。第三十一頁，共四十三頁。4.心肝陰(Yin)虛證主證：頸前喉結兩旁結塊或大或小,質軟,病起較緩,兼證：心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動,眼干,目眩,倦怠乏力,舌脈：舌質紅,苔少或無苔,舌體顫動,脈弦細數。證機概要:氣火內結日久,心肝之陰耗傷。治法:滋陰降火,寧心柔肝。代表方:天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱,寧心安神,適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝,適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結者。常用藥:以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、夜苓益氣寧心；當歸、枸杞子養(yǎng)肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。第三十二頁，共四十三頁。加減：1、虛風內動,手指及舌體顫抖者,加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；2、脾胃運化失調致大便稀溏,便次(Ci)增加者,加白術、薏仁、懷山藥、麥芽；3、腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者,酌加龜板、桑寄生、牛膝、女貞子；4、病久正氣傷耗,精血不足,而見消瘦乏力,婦女月經量少或經閉男子陽痿者,可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。

第三十三頁，共四十三頁。辨證(Zheng)論治兼表證型主證兼證舌脈治則方藥第三十四頁，共四十三頁?！绢A(Yu)防調護】因水土失宜所致者,應注意飲食調攝,在容易發(fā)生缺腆性甲狀腺腫的地區(qū),可經常食用海帶,使用加腆食鹽(食鹽中加入萬分之一的腆化銷或腆化餌)?；颊邞３志裼淇?防止情志內傷。在病程中,要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經治不消,增大變硬,應高度重視,防止惡變。第三十五頁，共四十三頁。【結(Jie)語】1、定義：癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為基本臨床特征,2、病因：主要由情志內傷,飲食及水土失宜引起,并與體質有密切關系。3、病機：氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前是癭病的基本病理4、分型：氣滯痰阻、痰結血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛5、轉化,：氣郁痰阻痰結血瘀證,氣郁化火肝火旺盛證,

心肝陰虛證。火旺陰虛互見6、治療：對于前兩種證候的癭病,治療一般均以理氣化痰、活血軟堅、消癭散結為主；對后兩種證候的癭病,則應重在滋陰降火。7、預防：防止情志內傷并注意飲食調攝。第三十六頁，共四十三頁?！九R證(Zheng)備要】

1.癭病與現代醫(yī)學的甲狀腺疾病有關,臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大,皆可參照本節(jié)辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人,甲狀腺并不腫大,但表現為肝火亢盛證,后期表現為陰虛火旺證,可按照本病的上述兩型辨證論治。第三十七頁，共四十三頁。2.癭病的病變是一個動態(tài)變化的過程,隨著病機的轉化,在不同的病變階段具有不同的病機特點。因此,在治療上應根據不同的病機施以相應的治法及用藥。如火盛,宜清熱泄火,藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃苓、青黛、夏枯草、元參等;如痰凝,宜化痰散結,藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤(Ge)殼、陳皮、半夏、獲苓、制南星、瓜萎、生牡蠣等;如血瘀,宜活血軟堅,藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術、丹參、炮山甲等。本病后期,多出現由實轉虛,如陰傷,宜養(yǎng)陰生津,藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等;如氣虛,宜益氣健脾,藥用黃茂、黨參、白術、茯苓、山藥、黃精