原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤診療概念

PCNSL概述原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、眼球、軟腦膜和脊髓）淋巴瘤（PCNSL),約占原發(fā)腦腫瘤的3%占所有非霍奇金淋巴瘤的2-3%老年人多見，中位診斷時(shí)年齡61歲病理類型:彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤90-95%對(duì)放療化療敏感治療后長(zhǎng)期生存比例低PCNSL預(yù)后因素（1）PCNSL預(yù)后差的獨(dú)立因素（IELSG）1.>60歲2.ECOG評(píng)分>1，3.LDH異常升高4.CSF中蛋白量增高5.腫瘤位于腦實(shí)質(zhì)深部危險(xiǎn)因素0-1

2-3

4-52年生存率80%

48%

15%PCNSL預(yù)后因素（2）MSKCCclass1:<50yClass2:>=50y,KPS>=70Class3:>=50y,KPS<70PCNSL診斷（1）強(qiáng)調(diào)病理學(xué)確診顱內(nèi)病變:立體定向空芯針穿刺外科手術(shù)切除無(wú)臨床益處，腫瘤常位于顱腦深部，不易完整切除，增加并發(fā)癥如果無(wú)明顯顱高壓，做腰穿，行腦脊液脫落細(xì)胞，生化，LDH，流式細(xì)胞檢查PCNSL診斷（2）所有患者做眼裂隙燈檢查，因?yàn)檠凼侵袠械难永m(xù)。做全身CT及顱腦MRI，除外顱外病變有條件可行PET/CT，但PET/CT不能替代顱腦MRI，因?yàn)轱B腦本身高代謝真正的PCNSL幾乎無(wú)骨髓侵犯PCNSL-O約20%患者確診PCNSL時(shí)有眼的累及（PCNSL-O)，大部分雙側(cè)侵犯。有的表現(xiàn)為玻璃體視網(wǎng)膜病變。這些部位的病變，診斷困難能取的組織少，細(xì)胞數(shù)量少，有退行性變HIGHFREQUENCYOFMYD88MUTATIONINVITREOETINALB-CELLLYMPHOMA：AVALUABLETOOLTOIMPROVEDIAGNOSTICYIELDOFVITREOUSBODYASPIRATES69例診斷為玻璃體淋巴瘤的標(biāo)本應(yīng)用等位基因特異性PCR檢測(cè)MYD88L256P突變檢出率67%。發(fā)現(xiàn)PCNSL有特異性的遺傳學(xué)改變

Bonzheim.setal13ICMLabstract132PCNSL-O可以認(rèn)為PCNSL是有別于系統(tǒng)性DLBCL，具有獨(dú)特性的一種亞型。臨床懷疑玻璃體淋巴瘤而細(xì)胞學(xué)缺乏惡性證據(jù)或無(wú)克隆性IG重排時(shí)，檢測(cè)MYD88突變是非常有效的方法

Bonzheim等13屆Lugano淋巴瘤會(huì)議（摘要132）PCNSL的治療

PCNSL預(yù)后差，不治療僅生存幾個(gè)月放療曾是標(biāo)準(zhǔn)治療，單純放療有效率約90%，但緩解期短，幾個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，中位生存期約12月大劑量MTX已證實(shí)有效并可延長(zhǎng)中位生存期大劑量MTX加全顱放療，有效率和PFS有提高，但伴有明顯的神經(jīng)毒性（尤其>60歲），OS無(wú)差別。PCNSL的治療提高療效：大劑量MTX+其他治療單藥大劑量MTXvs大劑量MTX加大劑量Ara-C？2023/2/24

MTXvsMTX+Ara-C

第1個(gè)完成入組的PCNSL隨機(jī)臨床試驗(yàn)，II期試驗(yàn)HDMTX+HDAra-c療效，F(xiàn)FS，獲益優(yōu)于單藥HDMTXHDMTX+HDAra-c血液學(xué)毒性大，感染發(fā)生增加，需要GCSF支持和預(yù)防性抗感染治療不適合于年齡大于75歲的患者PCNSL的治療有效治療DLBCL但不能透過血腦屏障的化療藥（CHOP)，聯(lián)合大劑量MTX未見有益可透過BBB藥：替莫唑胺，異環(huán)，塞替哌，亞硝脲類，甲基芐肼？大劑量化療+造血干細(xì)胞移植？生物靶向藥物？PCNSL的治療美羅華在PCNSL治療中的作用有爭(zhēng)議，關(guān)鍵是美羅華能否透過血腦屏障。Feugier等比較CHOP和R-CHOP治療老年P(guān)CNSL的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，未能證實(shí)R-CHOP能預(yù)防顱內(nèi)播散。MSKCC的前瞻性II期臨床試驗(yàn)提示美羅華加大劑量MTX安全有效PCNSL治療德國(guó)PRIMAIN試驗(yàn)

多中心前瞻性單臂PREMAIN初治，>60歲，共112例PCNSL前70例美羅華，MTX,PCB,Lomustine（R-MPL）Q2W×3因毒性大，后37例僅予美羅華，MTX,PCB（R-MP）以后PCB單藥維持2023/2/24PRIMAIN共107例可評(píng)估，總RR74%(CR46例，PR34例)。39%完成聯(lián)合化療后達(dá)CR，50%完成維持治療。兩組療效相仿，而R-MP組毒性小。R-MP2年P(guān)FS40%，OS

52%，是迄今老年P(guān)CNSL療效最好的方案。R-MP有可能成為老年P(guān)CNSL的標(biāo)準(zhǔn)方案PCNSL治療

LOCNETWORKPCNSL治療失敗的主要原因是耐藥或復(fù)發(fā)法國(guó)LOCNETWORK多中心研究（摘要131）分析一線治療失敗的PCNSL的轉(zhuǎn)歸。2023/2/24PCNSL治療

LOCNETWORK2011-2014年共登記PCNSL

563例。中位隨訪9月。93例復(fù)發(fā)，163例耐藥。中位年齡68歲(26-93歲)。一線用含大劑量MTX方案占92.6%。中位PFS15.1月。2023/2/24PCNSL治療

LOCNETWORK復(fù)發(fā)或耐藥中28.2%姑息治療全部在5月內(nèi)死亡中位生存0.6月接受解救治療用含MTX，Ara-C或IFO方案共184例，其中20.5%進(jìn)一步鞏固治療：36例大劑量化療加自體造血干細(xì)胞移植

6例放療2023/2/24PCNSL治療

LOCNETWORK隨訪29.6月中位OS2:鞏固組未達(dá)到（0-29.6月）解救組6.7月（0-29.5月）姑息組0.6月（0-4.5月）預(yù)后差的因素：>70歲，PFS1<1年，原發(fā)耐藥，姑息治療。PCNSL治療

新靶點(diǎn)（DA-TEDDI-R）Dunleavy等（摘要136）DA-TEDDI-R方案替莫唑胺，依托泊苷，地塞米松，脂質(zhì)體阿霉素，依魯替尼，美羅華加Ara-C鞘注治療ABCDLBCL

I/II期臨床試驗(yàn)初步結(jié)果2023/2/24PCNSL治療

新靶點(diǎn)（DA-TEDDI-R）其中PCNSL

6例（2例初治，4例復(fù)發(fā)耐藥）4例PK顯示依魯替尼可透過血腦屏障CSF依魯替尼滲透21.4-100%CSF依魯替尼代謝物48-120%CSF濃度>IC50最長(zhǎng)達(dá)6小時(shí)可評(píng)估的5例都有效。2療程后3例CR，1例PRDA-TEDDI-R耐受性好，未達(dá)到DLT，有希望成為PCNSL根治性治療方案。試驗(yàn)還在進(jìn)行中PCNSL治療

來(lái)那度胺（Rubenste