小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見〔2023版〕2023-12-1406:27來源：未知編輯：shuangkai點擊:579上官王寧，王英偉，王炫，尹寧，左云霞〔負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人〕，葉茂，朱波，李師陽，李軍，李麗偉，李超，連慶泉，宋興榮，張馬忠，張建敏，張溪英，周期，趙平〔共同執(zhí)筆人〕，胡智勇，姜麗華吸入麻醉誘導(dǎo)是常用的小兒麻醉誘導(dǎo)方法，具有起效快、較平穩(wěn)、無痛苦及易被接受等優(yōu)點。目前常用的吸入麻醉藥物有七氟烷、地氟烷、氧化亞氮等，其中最適于小兒吸入誘導(dǎo)的是七氟烷和氧化亞氮。由于小兒的生理和心理發(fā)育尚不成熟，與成人相比對麻醉誘導(dǎo)過程更為敏銳。粗暴的麻醉誘導(dǎo)可能造成小兒術(shù)后行為反常、睡眠障礙甚至終身的面罩懼怕癥。因此，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該高度重視小兒麻醉誘導(dǎo)技術(shù)和技巧，根據(jù)小兒年齡和合作程度等摘取靈活措施。

為了幫助廣闊麻醉科醫(yī)師快速掌握此技術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組專家經(jīng)反復(fù)討論，提出以下小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見。一、小兒吸入麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備〔一〕麻醉前病情評估1.病史盡管患兒的病史一般不復(fù)雜，但小兒生理儲藏功能低下，病情變化快。麻醉科醫(yī)師既要了解外科手術(shù)相關(guān)疾病，還需全面了解各系統(tǒng)功能狀況、并存疾病或多發(fā)畸形、既往疾病和麻醉手術(shù)史、出生狀況、過敏史和家族麻醉手術(shù)史。特別應(yīng)關(guān)注小兒是否存在哮喘、肺炎及近期上喚吸道感染病史。極個別小兒可能有先天性喉喘鳴、先天性喉發(fā)育不良或先天性氣管軟化癥等病史，此類小兒在麻醉誘導(dǎo)期間可能發(fā)生嚴(yán)重吸氣性喚吸困難。大量胸腔積液、胸腔占位、膈疝等胸內(nèi)壓增加的小兒，在自主喚吸抑制后可能發(fā)生嚴(yán)重通氣困難，麻醉誘導(dǎo)時需考慮保存自主喚吸。2.體格檢查體格檢查應(yīng)該全面，同時著重于檢查重要系統(tǒng)，特別是喚吸系統(tǒng)的檢查〔是否存在解剖畸形、上喚吸道感染的表征、扁桃體大小等〕，應(yīng)仔細聽診心肺，如兩肺是否有干濕性啰音，心臟是否有雜音等。尚需注意患兒有無腹脹、胃排空障礙和胃食管反流等增加反流誤吸的危險因素。3.實驗室及特殊檢查一般ASAI、II級患兒，如行短小手術(shù)，不需特殊檢查；如行較大手術(shù)或者合并有喚吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的ASAIII級及以上患兒，應(yīng)做相應(yīng)的實驗室及特殊檢查?！捕陈樽砬捌桨埠瞬?.根本情況核對包括患兒姓名、性別、年齡、體重、外科手術(shù)名稱和手術(shù)部位，手術(shù)、麻醉知情同意書是否已簽署。確保在正確的小兒身上實施監(jiān)護人同意的正確手術(shù)或操作。2.禁食時間核查按照禁清流質(zhì)2h、母乳4h、牛奶配方奶和淀粉類固體食物6h、油炸脂肪及肉類食物大于8h〔即2-4-6-8法那么〕執(zhí)行。目前，各種因素使小兒術(shù)前禁食時間普遍過長，容易造成脫水、低血糖等，值得重視。同時，應(yīng)評估小兒反流誤吸的風(fēng)險。3.小兒喚吸道評估評估是否潛在通氣困難和插管困難。4.預(yù)測手術(shù)出血量根據(jù)預(yù)測出血量多少，準(zhǔn)備建立適宜的靜脈通道并備血。〔三〕麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備1.麻醉機見附件一。2.監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖〔心率與心律等〕、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度〔SpO2〕和喚氣末二氧化碳分壓〔PetCO2〕、體溫，條件允許下監(jiān)測喚氣末麻醉氣體濃度。其中，以適合小兒且功能狀態(tài)完好的SpO2探頭的準(zhǔn)備尤為重要。必要時準(zhǔn)備其它監(jiān)測如有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓等。3.吸引設(shè)備適宜的小兒吸痰管并檢查吸引力。4.保暖設(shè)施小兒〔特別是嬰幼兒〕入手術(shù)室前應(yīng)準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)谋ＥO(shè)施，包括適當(dāng)?shù)氖覝?，保證各種保溫裝置〔如加熱燈、電熱毯、暖風(fēng)機等〕處于良好的功能狀態(tài)。5.氣道治理相關(guān)器具無論方案摘取何種麻醉方式，必需按氣管插管全身麻醉準(zhǔn)備適宜的面罩、口咽通氣道或鼻咽通氣道、喉鏡、氣管導(dǎo)管、喉罩、插管管芯等。6.奪救藥品和麻醉藥品建議常規(guī)準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品和琥珀膽堿并按常用濃度稀釋。麻醉藥品包括擬用的吸入麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。7.麻醉科醫(yī)師小兒生理儲藏功能差，病情變化快，小兒麻醉的責(zé)任醫(yī)師建議是掌握了小兒麻醉技術(shù)并且從事麻醉工作至少3年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。8.手術(shù)室環(huán)境可以在手術(shù)室門口準(zhǔn)備一些玩具，最好有供小兒玩耍的場地和器材。在手術(shù)室過道、誘導(dǎo)室和復(fù)蘇室里擺放、張貼和懸掛一些小動物的卡通圖片和小玩具等，使小兒感到溫暖、親切。手術(shù)間里可以播放一些兒童歌曲和音樂。二、小兒吸入麻醉誘導(dǎo)的常用方法〔一〕誘導(dǎo)準(zhǔn)備1.麻醉前用藥麻醉誘導(dǎo)前10～20min口服含咪達唑侖0.25～0.5mg/kg的糖漿，最大推舉劑量為10mg。不合作的大齡兒童可在糖漿中參加3mg/kg氯胺酮加強鎮(zhèn)靜效果?？鼓憠A能藥物一般不作為常規(guī)使用，但術(shù)中如果摘用氯胺酮麻醉在建立靜脈通道后給予阿托品10～20μg/kg。直腸給藥的優(yōu)點和口服相似，常應(yīng)用于不愿或不會服藥的小兒。不推舉摘用肌肉注射的給藥方法給予麻醉前用藥。2.誘導(dǎo)地點可以在專門的麻醉誘導(dǎo)室或在手術(shù)室。家長參與麻醉誘導(dǎo)過程的利與弊尚存在爭議。3.建立根本生命體征監(jiān)測心率與心律、SpO2和血壓。如果小兒不合作，可摘用由家長或者醫(yī)護人員坐位懷抱孩子誘導(dǎo)的方法。誘導(dǎo)前可以只監(jiān)測SpO2，入睡后立刻實施心電圖和血壓監(jiān)測。4.準(zhǔn)備靜脈輸液系統(tǒng)和穿刺針，并在吸入麻醉誘導(dǎo)小兒入睡后立刻開放外周靜脈。5.吸入麻醉誘導(dǎo)藥物推舉摘用麻醉效能強、血氣分配系數(shù)低、無刺激性氣味的七氟烷。地氟烷盡管血氣分配系數(shù)低，誘導(dǎo)和清醒更快，但因存在強烈的氣道刺激性而不用于吸入麻醉誘導(dǎo)。異氟烷血氣分配系數(shù)相對高且氣道刺激性強，不適合用做吸入誘導(dǎo)。氧化亞氮麻醉效能低，只能作為輔助麻醉誘導(dǎo)藥物?！捕痴T導(dǎo)方法〔以七氟烷為例〕小兒吸入麻醉誘導(dǎo)方法主要有三種，即潮氣量法、肺活量法和濃度遞增誘導(dǎo)法。潮氣量法和肺活量法為了加快誘導(dǎo)速度，都需要事先用高濃度七氟烷預(yù)充喚吸回路。1.喚吸回路預(yù)充具體操作步驟如下：〔1〕麻醉機設(shè)置于手控模式，關(guān)閉新鮮氣流?！?〕排空手控喚吸囊?！?〕關(guān)閉逸氣閥?！?〕封閉喚吸回路輸出口?！?〕將裝有七氟烷的揮發(fā)罐調(diào)至6%～8%〔建議新生兒用2%～3%〕，新鮮氣流量3～6L/min。〔6〕待喚吸囊充盈時，暫時開放逸氣閥，擠癟喚吸囊；設(shè)置逸氣閥為20cmH2O，待喚吸囊再度充盈時，回路中七氟烷濃度將得到明顯地提升。〔7〕放開喚吸回路開口，輕輕擠壓喚吸囊，讓螺紋管吸入充滿高濃度的七氟烷。然后立刻接面罩開始誘導(dǎo)。2.潮氣量法誘導(dǎo)本方法適合于所有年齡的小兒，特別適用于嬰幼兒和不合作的學(xué)齡前兒童，是小兒吸入麻醉誘導(dǎo)最常用方法?！?〕七氟烷的揮發(fā)罐調(diào)至6%～8%〔建議新生兒用2%～3%〕，新鮮氣流量3～6L/min，預(yù)充回路后，將回路輸出口連接適宜的面罩〔下至頦部上達鼻梁〕，蓋于小兒口鼻處?！?〕小兒通過密閉面罩安靜喚吸。不合作小兒注意固定其頭部，盡力防止用力托下頜造成疼痛刺激，誘發(fā)躁動。〔3〕小兒意識消失后，將七氟烷的揮發(fā)罐調(diào)至3%～4%〔新生兒調(diào)至1%～2%〕，以便保持自主喚吸，必要時輔助喚吸。適當(dāng)降低新鮮氣流至1～2L/min,防止麻醉過深和減少麻醉藥浪費和污染。〔4〕調(diào)整逸氣閥，防止喚吸囊過度充盈?！?〕建立靜脈通路，輔助其它鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和/或肌肉松弛藥物完成喉罩放置或者氣管插管。3.肺活量法誘導(dǎo)適合于合作的小兒〔一般大于6歲〕?！?〕在手術(shù)前一天訪視小兒或麻醉誘導(dǎo)前訓(xùn)練小兒深喚氣、深吸氣、屏氣和喚氣?！?〕七氟烷的揮發(fā)罐調(diào)至6%～8%，新鮮氣流量3～6L/min，預(yù)充回路?！?〕讓小兒用力喚出肺內(nèi)剩余氣體后，將面罩蓋于小兒口鼻處并密閉之，囑咐其用力吸氣并屏氣，當(dāng)小兒最大程度屏氣后再喚氣，可能此時小兒意識已經(jīng)消失。否那么，令小兒再深吸氣、屏氣和喚氣，絕大多數(shù)小兒在兩次喚吸循環(huán)后意識消失?！?〕小兒意識消失后，將七氟烷的揮發(fā)罐濃度調(diào)至3%～4%，新鮮氣流調(diào)整至1～2L/min。保持自主喚吸，必要時輔助喚吸?！?〕建立靜脈通路，輔助其它鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和〔或〕肌松藥物完成喉罩安放或氣管插管。4.濃度遞增法誘導(dǎo)適于合作及危重小兒。〔1〕麻醉機為手動模式，置逸氣閥于開放位，新鮮氣流3～6L/min?！?〕開啟七氟烷揮發(fā)罐，起始刻度為0.5%，小兒每喚吸3次后增加吸入濃度0.5%〔如果希望加快速度每次可增加1%～1.5%〕，直至到達6%。〔3〕如果在遞增法誘導(dǎo)期間，小兒躁動明顯，可立刻將吸入濃度提高到6%～8%，新鮮氣流量增至5～6L/min〔改為潮氣量法〕。〔4〕小兒意識消失后，立刻將七氟烷的揮發(fā)罐調(diào)至3%～4%，新鮮氣流調(diào)整至1～2L/min。保持自主喚吸，必要時輔助喚吸?！?〕建立靜脈通路，輔助其它鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和/或肌肉松弛藥物完成喉罩安放或者氣管插管。5.小兒吸入誘導(dǎo)時的常用輔助方法〔1〕1～3歲的幼兒常常不合作，誘導(dǎo)期可以分散小兒的注意力，如鼓勵小兒吹皮球等。麻醉誘導(dǎo)前讓小兒玩面罩，或通過面罩連接的喚吸囊練習(xí)吹皮球可減少小兒對面罩的懼怕感。使用芳香面罩或在面罩上涂上香精或無色香味唇膏可以增加小兒對面罩的接受度?！?〕如小兒不情愿躺在手術(shù)床上，麻醉科醫(yī)師〔或家長〕可懷抱小兒進行吸入誘導(dǎo)。方法是：讓小兒坐在麻醉者〔或家長〕的大腿上，一側(cè)手臂置于麻醉者〔或家長〕身后〔防止小兒手撓面罩〕，家長或麻醉科醫(yī)師持面罩緊貼小兒口鼻部實施麻醉誘導(dǎo)?！?〕如小兒拒絕接受面罩〔可能這些小兒對面罩有懼怕感戓曾經(jīng)有過吸入麻醉的不良記憶〕，可將雙手在面罩周圍圍成“杯狀〞罩于小兒口鼻部，使小兒口鼻前形成較高濃度的吸入麻醉藥，而面罩不直接接觸小兒皮膚。也可不用面罩而以手握住環(huán)路中的彎接頭，手握成杯狀代替面罩。〔4〕如誘導(dǎo)前小兒已經(jīng)處于睡眠狀態(tài)，盡可能防止面罩觸碰小兒。即將面罩慢慢接近小兒口鼻處，吸入氧化亞氮+氧氣，再輕輕地扣上面罩。吸氧化亞氮約1～2min后開始復(fù)合吸入七氟烷漸升至適宜濃度為止。一般不直接摘用高濃度七氟烷吸入，以防止小兒因高濃度七氟烷刺激而醒過來。三、小兒吸入誘導(dǎo)本卷須知1.誘導(dǎo)期間如果喚吸囊不夠充盈，可增加新鮮氣流量或者調(diào)整逸氣開關(guān)，不要按快充氧開關(guān)。因為快充氧不經(jīng)過揮發(fā)罐，將會稀釋回路中七氟烷的濃度。2.操作者持面罩和托下頜動作輕柔，用力托下頜會增加小兒躁動。3.誘導(dǎo)期間輔以50%～70%氧化亞氮，可加速麻醉誘導(dǎo)。在預(yù)充回路時就用氧化亞氮與氧氣混合氣預(yù)充。在應(yīng)用濃度遞增法誘導(dǎo)時，可以預(yù)先讓小兒吸入氧化亞氮與氧氣混合氣，待小兒安靜后再慢慢參加七氟烷。4.單純使用七氟烷誘導(dǎo)，在麻醉深度較淺時氣管插管，易誘發(fā)喉痙攣，建議輔助其它靜脈藥物完成。5.吸入麻醉誘導(dǎo)期間，如果小兒出現(xiàn)明顯三凹征，多為上喚吸道梗阻，雙手托下頜并使小兒張口，改善不明顯時可置入口咽通氣道；如果上喚吸道梗阻非常嚴(yán)重，應(yīng)疑心小兒有喚吸道問題如先天性喉喘鳴、先天性喉發(fā)育不良、先天性氣管軟化癥及扁桃體肥大等，此種情況的處理是立刻減淺麻醉〔關(guān)閉揮發(fā)罐，排空喚吸囊，增加新鮮氣流〕，仔細詢問病史，再重新決定麻醉方案。吸入麻醉誘導(dǎo)也可能誘發(fā)喉痙攣，如果靜脈通道已經(jīng)建立可靜脈推注丙泊酚1mg/kg。如果沒有建立可增加七氟烷吸入濃度，必要時肌肉注射琥珀膽堿2～4mg/kg。6.小兒吸入麻醉誘導(dǎo)早期可能出現(xiàn)心率加快和血壓升高，一般持續(xù)時間很短。誘導(dǎo)期間低血壓罕見，但術(shù)前明顯血容量缺乏或并存循環(huán)功能障礙的小兒可能發(fā)生，特別是早產(chǎn)新生兒，必要時降低吸入濃度并使用血管活性藥物。7.切記高濃度吸入誘導(dǎo)時，在小兒入睡后立刻降低七氟烷吸入濃度。如果忘記調(diào)整，高濃度七氟烷可能導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)抑制，甚至心搏驟停。附件一：麻醉機準(zhǔn)備和檢查程序1.開啟麻醉機電源，應(yīng)有低氧壓報警。開啟中心氧氣或者氧氣鋼瓶壓力表，低氧壓報警消失。2.檢查氧氣流量表。旋鈕開至最大時，氧氣流量應(yīng)能大于10L/min，旋鈕關(guān)至最小時氧氣流量應(yīng)大于150ml/min。確認(rèn)氧氣-氧化亞氮的聯(lián)動裝置工作正常。3.檢查快沖氧是否工作。4.檢查鈉石灰罐。如發(fā)現(xiàn)鈉石灰失效〔變?yōu)樽仙蛱m色〕應(yīng)及時更換。5.檢查吸入麻醉藥揮發(fā)罐，確保在全程手術(shù)過程中，觀察窗中液面應(yīng)不低于標(biāo)示的最低限，以保證準(zhǔn)確的吸入麻醉藥輸出濃度。6.連接螺紋管和喚吸囊。手堵螺紋管出口，將氧氣流量關(guān)至最小，然后快充氧將壓力增加至40cmH2O，此時應(yīng)有連續(xù)高壓報警，同時在15秒內(nèi)壓力應(yīng)仍高于30cmH2O，證明機器無漏氣。7.開放螺紋管出口，開動喚吸機，風(fēng)箱上下空打，麻醉機應(yīng)有脫機報警。8.手堵螺紋管出口，用快充氧將喚吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。9.選定通氣模式：容量控制或壓力控制。如使用容量控制通氣模式，設(shè)定潮氣量、喚吸頻率和吸/喚比；如使用壓力通氣模式，一般將壓力先設(shè)定為15cmH2O，喚吸頻率20次/分，然后根據(jù)實際通氣量和喚氣末CO2進行參數(shù)調(diào)整。10.根據(jù)小兒具體情況設(shè)定潮氣量、每分鐘通氣量、氣道壓報警上下限〔一般為預(yù)定目標(biāo)值的±30%，如潮氣量為200ml，喚吸頻率為16次/分時，潮氣量報警下限定為140ml，上限為260ml，喚吸分鐘通氣量報警下限2.5L，上限為3.8L〕。參考文獻1.Lejus,BazinV,PinaudM,etal.Inhalationinductionusingsevofluraneinchildren:thesingle-breathvitalcapacitytechniquecomparedtothetidalvolumetechnique.Anaesthesia.2023;61(6):535-40.2.Siddik-SayyidSM,TahaSK,KanaziGE,etal.Propofol2mg/kgissuperiortopropofol1mg/kgfortrachealintubationinchildrenduringsevofluraneinduction.ActaAnaesthesiolScand.2023;55(5):535-8.3.HoKY,ChuaWL,NgAS,etal.Acomparisonbetweensingle-anddouble-breathvitalcapacityinhalationinductionwith8%sevofluraneinchildren.PaediatrAnaesth.2023;14(6):457-61.4.FernandezM,LejusC,PinaudM,etal.Single-breathvitalcapacityrapidinhalationinductionwithsevoflurane:feasibilityinchildren.PaediatrAnaesth.2023;15(4):307-13.5.DuboisMC,PiatV,MuratI,etal.Comparisonofthreetechniquesforinductionofanaesthesiawithsevofluraneinchildren.PaediatrAnaesth.1999;9(1):19-23.6.Miller,R,etal.eds.Miller'sAnesthesia.8thed.ChurchillLivingstone.2023,Vol.1.7.Holzman,R.S,T.J.Mancuso,D.M.Polaner,eds.Apracticalapproachtopediatricanesthesia.ClinicalandOperationalAspectsofPediatricAnesthesia.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2023.8.Lerman,J,C.J.Coté,D.J.Steward,eds.ManualofP