胸膜腔穿刺術(shù)主要作用①取胸腔積液進(jìn)行一般性狀檢測(cè)、化學(xué)檢測(cè)、顯微鏡監(jiān)測(cè)和細(xì)菌學(xué)檢測(cè),明確積液的性質(zhì)，尋找引起積液的病因；②抽出胸膜腔的積液和積氣，減輕液體和氣體對(duì)肺組織的壓迫,使肺組織復(fù)張，緩解病人的呼吸困難等癥狀;③抽吸胸膜腔的膿液，進(jìn)行胸腔沖洗，治療膿胸;④胸膜腔給藥，可胸腔注人抗生素或者抗癌藥物.適應(yīng)癥1、診斷性：原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因，并可檢查肺部情況。2、治療性：通過(guò)抽液、抽氣或胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)胸腔大量積液、積氣產(chǎn)生的壓迫、呼吸困難等癥狀；向胸腔內(nèi)注射藥物（抗腫瘤藥或促進(jìn)胸膜粘連藥物等）.禁忌證1﹒體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐受穿刺術(shù)者。2.對(duì)麻醉藥過(guò)敏。3﹒凝血功能障礙,嚴(yán)重出血傾向,患者在未糾正前不宜穿刺.4﹒有精神疾病或不合作者.5﹒疑為胸腔包蟲病患者，穿刺可引起感染擴(kuò)散，不宜穿刺。6﹒穿刺部位或附近有感染。術(shù)前準(zhǔn)備了解、熟悉病人病情。與病人家屬談話,交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3．無(wú)菌棉球、手套、洞巾、注射器、紗布及膠布.器械準(zhǔn)備體位患者取坐位面向背椅，兩前臂置于椅背上,前額伏于前臂上.不能起床患者可取半坐位，患者前臂上舉抱于枕部。選擇穿刺點(diǎn)86—75X（龍膽紫）的棉簽或其他標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)記.操作程序15漏氣情況。2％5ml，2％2—3ml，肩胛線或腋后線，肋間沿下位肋骨上緣進(jìn)麻醉針，如穿刺點(diǎn)位腋中線或腋前線則取兩肋之間進(jìn)針。(4）將胸穿針與抽液用注射器連接,并關(guān)閉兩者之間的開關(guān)保證閉合緊密不漏氣。術(shù)者以一手示指與中指固定穿刺部位皮膚,另一只手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突感消失時(shí),打開開關(guān)使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗(或胸穿包的備用鉗)協(xié)助固定穿刺針,以防刺入過(guò)深損傷肺組織.注射器抽滿后，關(guān)閉開關(guān)（有的胸穿包內(nèi)抽液用注射器前端為單向活瓣設(shè)計(jì),也可以不關(guān)閉開關(guān)，視具體情況而定)排出液體至引流袋內(nèi)，記數(shù)抽液量。（5)抽液結(jié)束拔出穿刺針，局部消毒,覆蓋無(wú)菌紗布,稍用力壓迫片刻,用膠布固定。操作過(guò)程術(shù)后處理術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí),測(cè)血壓并觀察有無(wú)病情變化。根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本.清潔器械及操作場(chǎng)所.做好穿刺記錄。注意事項(xiàng)10mg,0.03g操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng),如有患者頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰0.1%0。3—0。5ml，對(duì)癥處理.一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快.診斷性抽液,50-100ml600ml，1000ml。如為膿胸，每次盡量抽盡，疑有化膿性感染時(shí),助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試100ml，并應(yīng)立即送檢,以免細(xì)胞自溶.4。嚴(yán)格無(wú)菌操作,操作中要始終保持胸膜負(fù)壓，防止空氣進(jìn)入胸腔。5。應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺,以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。30對(duì)于惡性胸腔積液,可注射抗腫瘤藥物或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟500-1200ml（500mg）20—302—32-4氣胸胸腔穿刺抽液時(shí)氣胸發(fā)生率3%～20％。產(chǎn)生原因一種為氣體從外界進(jìn)入，如接頭漏氣、更換穿刺針或三通活栓使用不當(dāng)。這種情況一般不需處理，預(yù)后良好.另一種為穿刺過(guò)程中誤傷臟層胸膜和肺臟所致。無(wú)癥狀者應(yīng)嚴(yán)密觀察，攝片隨訪。如有癥狀，則需行胸腔閉式引流術(shù)。出血，血胸般無(wú)需處理.如損傷肋間動(dòng)脈可引起較大量出血，形成胸膜腔積血，需立即止血，抽出胸腔內(nèi)積血。肺損傷可引起咯血，小量咯血可自止，較嚴(yán)重者按咯血常規(guī)處理.膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷穿刺部位過(guò)低可引起膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷.胸膜反應(yīng)部分患者穿刺過(guò)程中出現(xiàn)頭昏、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等癥狀,稱為胸膜反應(yīng)。多見于精神緊張患者，為血管迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。此時(shí)應(yīng)停止穿刺,囑患者平臥、吸氧，必要時(shí)皮下注射腎上腺素0.5mg.胸腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,主要見于反復(fù)多次胸腔穿刺者.為操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng),操作過(guò)程中引起胸膜腔感染所致。一旦發(fā)生應(yīng)全身使用抗菌藥物,并進(jìn)行胸腔局部處理，形成膿胸者應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，必要時(shí)外科處理。復(fù)張性肺水腫多見于較長(zhǎng)時(shí)間胸腔積液者經(jīng)大量抽液或氣胸患者。由于抽氣過(guò)快,肺組織快速?gòu)?fù)張引起單側(cè)肺水腫，患者出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和低血壓。大多發(fā)生于肺復(fù)張后即刻或1小時(shí)內(nèi)，一般不超過(guò)24小時(shí)?；颊弑憩F(xiàn)為劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、煩躁、心悸等，繼而出現(xiàn)咳大量白色或粉紅色泡沫痰，有時(shí)伴發(fā)熱、惡心及嘔吐,甚至出現(xiàn)休克及昏迷.處理措施包括糾正低氧血癥，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。胸腔穿刺術(shù)安全指引（1)穿刺前：了解患者的心理狀態(tài)，向患者講明穿刺的目的，介紹操作方法，交待注意事項(xiàng)，消除患者的思想顧慮。對(duì)于精神緊張的患者,通過(guò)說(shuō)服、示范、誘導(dǎo)等方法，給予精神安慰，消除緊張、恐懼心理，與患者親切交談，鼓勵(lì)患者深呼吸，讓患者學(xué)會(huì)放松;協(xié)助患者取舒適坐位或高枕側(cè)臥位,避免患者看到手術(shù)器械和胸液，轉(zhuǎn)移其注意力［1]。(2）中切勿咳嗽、深呼吸或說(shuō)話，必要時(shí)以手示意通知手術(shù)醫(yī)生，患者欲咳嗽時(shí)即穿術(shù)中,應(yīng)密切觀察患者脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，防患者過(guò)度緊張,出汗,刺激性干咳，甚至?xí)灥沟刃啬し磻?yīng)。如果患者有上述癥狀時(shí)立即停抽液,拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位，并協(xié)助患者平臥，給予低流量吸氧2—5L/min，0．1％腎0．5mg800～1000ml(交通性、張力性氣胸除外），1h者，首次抽氣、抽液量宜更小，600ml咳、嗆咳提示為復(fù)張性肺水腫的早期征象，應(yīng)立即停止減壓，一般不致于發(fā)生復(fù)張性肺水腫和低血壓。一旦發(fā)生肺水腫,應(yīng)立即停止操作,準(zhǔn)備相應(yīng)搶救。肺水腫患者應(yīng)給予酒精濕化吸氧，遵醫(yī)囑靜脈注射氨茶堿、強(qiáng)心劑和速尿。及時(shí)治療肺水腫,避免加重原發(fā)病導(dǎo)致意外發(fā)生。如考慮液體、氣體較多時(shí)應(yīng)盡量作胸腔閉式引流術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)活檢針從胸膜腔內(nèi)拔出時(shí),要立即用一手拇指堵住活檢孔，并按壓15min,有助于減少氣胸的發(fā)生.（3）穿刺后:穿刺完畢，協(xié)助患者俯臥于病床，囑其臥床休息兩小時(shí)左右，密切觀察患者的生命體征、胸部體征的變化，尤其是體溫和呼吸的變化，聽取患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥.注意穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及液體漏出，患者若神態(tài)自如，呼吸平穩(wěn)，再指導(dǎo)其離床活動(dòng)。對(duì)于求中發(fā)生暈厥者術(shù)畢后，應(yīng)協(xié)助患者臥床休息并繼續(xù)觀察30min;對(duì)于胸穿術(shù)中發(fā)生低血壓的患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予吸氧、補(bǔ)液治療。對(duì)于胸穿術(shù)中發(fā)生氣胸、出血以及肝臟損傷的患者應(yīng)在術(shù)后采取相應(yīng)的治療，護(hù)理,密切觀察患者的病情變化。及時(shí)向患者通報(bào)穿刺結(jié)果，注意患者的思想、心態(tài)，主動(dòng)關(guān)心他們,鼓勵(lì)他們勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)生活，消除心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)治療疾病，爭(zhēng)取早日康復(fù).方法改進(jìn)胸膜腔穿刺負(fù)壓引流裝置對(duì)于包裹性積液或中小量積液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用傳統(tǒng)胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道利用中心負(fù)壓吸引裝置,持續(xù)吸引,抽取真空，自制真空瓶。應(yīng)用于胸膜腔穿刺術(shù)，取得較好臨床效果[2]。使用方法：①壓吸引瓶一端接中心負(fù)壓吸引，另一端接滅菌消毒的密閉空玻璃瓶，調(diào)節(jié)負(fù)壓不超過(guò)0．03—0．04mPa，持續(xù)吸引抽取真空，制作真空瓶.②按傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)的準(zhǔn)備工作，預(yù)定穿刺點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒局部麻醉.③用手夾住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此時(shí)橡皮管內(nèi)呈負(fù)壓。④按預(yù)定進(jìn)針?lè)较蚓徛M(jìn)針,當(dāng)呈負(fù)壓的癟橡皮管突然復(fù)張并有液體或氣體流入真空瓶，說(shuō)明針尖已進(jìn)入胸膜腔，即可停止進(jìn)針,固定好穿刺針即可。原理主要是利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引，抽取真空，使滅菌消毒的空玻璃瓶處于真空(負(fù)壓）狀態(tài)。而當(dāng)各種原因引起的胸膜腔內(nèi)積液時(shí)，其潛在性空腔不復(fù)存避免穿刺針過(guò)深引起臟器的損傷。優(yōu)點(diǎn)：可以單人獨(dú)立操作，節(jié)省人力。操作過(guò)程完全處于密閉狀態(tài),無(wú)須用注射器反復(fù)抽吸，減少了胸膜腔污染的可能。對(duì)判斷胸穿針是否進(jìn)入胸膜腔有一客觀指標(biāo),克服了傳統(tǒng)胸穿針只憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手感來(lái)判斷,避免了穿刺針因進(jìn)入過(guò)深導(dǎo)致臟器損傷，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性.中心負(fù)壓調(diào)節(jié)一般不超過(guò)0．03—0．04mPa，負(fù)壓適中,引流通暢，流速恒定，不良反應(yīng)少。套管針在胸膜腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用方法：用介人治療用的套管針.穿刺時(shí),將套管針刺人胸膜腔，拔出穿刺針,使套管留在胸膜腔內(nèi),然后經(jīng)套管注藥或引流［3]。應(yīng)用套管針行胸膜腔穿刺術(shù)，非常安全可靠。當(dāng)穿刺針進(jìn)人胸膜腔后,拔出針,套管留在胸膜腔內(nèi),有較大范圍的移動(dòng)。特別適合胸水少、位置低，離靦肌、肝臟等臟器近的患者。本法成功率高，可減少副損傷給患者帶來(lái)的痛苦,值得臨床推廣.引流管在胸膜腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用改良方法為:把胸腔穿刺針（或較粗的長(zhǎng)針頭針座后的膠皮管）直接與引流管相通,穿刺針進(jìn)入胸腔后，利用胸腔積液的壓力差（流體靜壓）直接引流。為防止外界空氣進(jìn)入胸膜腔,引流管要彎曲成“U”字型,以密閉引流管。引流出的積液,要直接引流到有刻度的容器內(nèi),以準(zhǔn)確判斷引流液量［4］.中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用用中心靜脈導(dǎo)管穿刺針作胸膜腔穿刺［5—6],抽到胸腔積液后，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針導(dǎo)250px，抽出導(dǎo)絲,接注射器抽液，確認(rèn)引流通暢后用貼膜固定于胸壁，外端經(jīng)膠管與引流袋相接，1000ml，224由于輸血器和引流袋的管路較長(zhǎng)，患者活動(dòng)方便。也避免了以前長(zhǎng)金屬針頭易誤傷臟器的危險(xiǎn)，在氣胸患者當(dāng)肺內(nèi)氣體排除后肺部復(fù)張，導(dǎo)管還可隨復(fù)張的