（優(yōu)選）鮑慧慧心律失常第一頁，共一百零八頁。

大綱要求1、掌握常見心律失常的分類2、掌握常見早搏、SSS的診斷和治療原則3、掌握心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯的診斷及處理原則第二頁，共一百零八頁。概述(1)第三頁，共一百零八頁。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)--特殊心肌細(xì)胞

沖動(dòng)形成沖動(dòng)傳導(dǎo)神經(jīng)支配交感N迷走N心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖第四頁，共一百零八頁。竇房結(jié)房室結(jié)希氏束右束支左束支第五頁，共一百零八頁。心律失常定義

心臟沖動(dòng)頻率節(jié)律起源部位傳導(dǎo)速度激動(dòng)次序

異常

第六頁，共一百零八頁。心律失常分類(1)（一）沖動(dòng)形成異常（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常第七頁，共一百零八頁。

（一）沖動(dòng)形成異常---部位

1竇房結(jié)2異位

竇速竇緩竇不齊竇停第八頁，共一百零八頁。沖動(dòng)形成異常2、異位心律

房性

交界性

室性第九頁，共一百零八頁。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性干擾，房室脫節(jié)病理性激動(dòng)形成障礙傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)異常

預(yù)激綜合征

第十頁，共一百零八頁。

心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

自律性改變

1）原有自律性的心肌細(xì)胞異常2）原無自律性的心肌細(xì)胞異常

觸發(fā)活動(dòng)

動(dòng)作電位后產(chǎn)生的除極活動(dòng)（后除極）第十一頁，共一百零八頁。

觸發(fā)活動(dòng)早期后除極延遲后除極觸發(fā)活動(dòng)第十二頁，共一百零八頁。心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

病理性傳導(dǎo)阻滯

折返第十三頁，共一百零八頁。心律失常發(fā)生機(jī)制折返兩個(gè)以上部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不相同單向阻滯另一通道傳導(dǎo)緩慢αβ第十四頁，共一百零八頁。快、不應(yīng)期長(zhǎng)慢、不應(yīng)期短折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)折返激動(dòng)的三個(gè)條件第十五頁，共一百零八頁。心律失常的診斷病史

存在？類型？誘發(fā)因素？頻率？起止方式？影響及后果？體檢心電圖（最重要的非侵入性檢查）第十六頁，共一百零八頁。動(dòng)態(tài)心電圖（Hotler）食道心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心內(nèi)電生理心律失常的診斷第十七頁，共一百零八頁。24h自動(dòng)記錄癥狀與心電事件適應(yīng)癥心律失常心肌缺血?jiǎng)討B(tài)心電圖第十八頁，共一百零八頁。心

內(nèi)

電

生

理第十九頁，共一百零八頁。心律失常概述

竇性房性房室交界區(qū)性室性傳導(dǎo)阻滯第二十頁，共一百零八頁。竇性心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩病態(tài)竇房結(jié)綜合癥竇性停搏竇房阻滯第二十一頁，共一百零八頁。

竇性心動(dòng)過速

竇性心律

(P波I，II，avF直立，avR倒置)

P波頻率>100次/min第二十二頁，共一百零八頁。竇性心動(dòng)過速第二十三頁，共一百零八頁。

ECG及臨床特點(diǎn)

1、竇性心律2、頻率100—150（180）次/min3、逐漸加快逐漸減慢4、刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢竇性心動(dòng)過速第二十四頁，共一百零八頁。臨床意義

生理性（運(yùn)動(dòng)、煙、酒、茶）

病理性

心外因素（發(fā)熱、甲亢、貧血、休克）心源性(心肌缺血、心力衰竭)第二十五頁，共一百零八頁。

1、去除病因：治療原發(fā)病2、去除誘因3、鎮(zhèn)靜劑4、減慢心率：β阻滯劑（倍他樂克、心得安）

心力衰竭時(shí)注意！治療第二十六頁，共一百零八頁。臨床及ECG特點(diǎn)

1、竇性心律

2、頻率<60次/min

3、常伴竇性心律不齊竇性心動(dòng)過緩

第二十七頁，共一百零八頁。竇性心動(dòng)過緩第二十八頁，共一百零八頁。

竇性心律不齊P-P間期差異>0.12s

常伴有竇緩與呼吸有關(guān)：青少年，無臨床意義與呼吸無關(guān)：與心室收縮排血有關(guān)第二十九頁，共一百零八頁。

臨床意義

1、健康人（運(yùn)動(dòng)員、睡眠、青年人）

2、病理因素心外因素（甲減、顱內(nèi)疾病、低溫、藥物）

心臟因素（竇房結(jié)病變、下壁心梗）竇性心動(dòng)過緩第三十頁，共一百零八頁。竇性心動(dòng)過緩治療

1、無癥狀--無需治療2、有癥狀

藥物

阿托品異丙腎上腺素中藥心臟起搏器第三十一頁，共一百零八頁。概念

竇房結(jié)病變－功能減退多種心律失常的綜合表現(xiàn)病因

感染、纖維化退行性變、淀粉樣變病態(tài)竇房結(jié)綜合癥Sicksinussyndrome(SSS)第三十二頁，共一百零八頁。

臨床表現(xiàn)

心率慢

頭暈、乏力暈厥（阿--斯綜合征）

心率快

心悸心絞痛病態(tài)竇房結(jié)綜合癥SSS第三十三頁，共一百零八頁。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥心電圖特點(diǎn)

1、持續(xù)而顯著的竇緩<50次/min2、竇性停搏、竇房阻滯3、可有房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）4、快速異位節(jié)律心動(dòng)過緩--心動(dòng)過速綜合癥(慢快綜合征)

(bradycardia-techycardiasyndrome）

第三十四頁，共一百零八頁。竇性停搏第三十五頁，共一百零八頁。SSS診斷試驗(yàn)阿托品試驗(yàn)

靜注0.04mg/kg，心率<90次/分為陽性電生理檢查

1、固有心率=118.1-(0.57x年齡)2、竇房傳導(dǎo)時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間第三十六頁，共一百零八頁。SSS治療

1、無癥狀無需治療--隨訪

2、病因治療3、對(duì)癥－提高竇房結(jié)功能（阿托品、異丙）4、心臟起搏器5、起搏器+抗心律失常藥物第三十七頁，共一百零八頁。心臟起搏器植入第三十八頁，共一百零八頁。SSS心室起搏第三十九頁，共一百零八頁。心律失常概述竇性房性房室交界區(qū)性室性傳導(dǎo)阻滯第四十頁，共一百零八頁。(3)房性心律失常房性期前收縮（早搏）

房性心動(dòng)過速

心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)第四十一頁，共一百零八頁。房性期前收縮ECG

1、提早出現(xiàn)P’-QRS-T2、P‘-R>0.12S3、代償不完全

房早未下傳房早伴差傳第四十二頁，共一百零八頁。ABC房性室性交界性第四十三頁，共一百零八頁。病因

正常人各種心臟病、甲亢、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)

心悸、乏力輕者無癥狀

房性期前收縮第四十四頁，共一百零八頁。房性期前收縮

治療

1去除誘因、病因治療2鎮(zhèn)靜劑3抗心律失常藥物β--阻滯劑維拉帕米

洋地黃類(心衰)第四十五頁，共一百零八頁。

心房顫動(dòng)

Atrialfibrillation(Af)第四十六頁，共一百零八頁。1P波消失，代之以“f”波2頻率350-600次/min3心室律不規(guī)則4QRS室上性心房纖顫心電圖V1第四十七頁，共一百零八頁。第四十八頁，共一百零八頁。心房顫動(dòng)的危害血流動(dòng)力學(xué)

心輸出量減少、CHF心房血栓形成、栓塞第四十九頁，共一百零八頁。心房纖顫的病因

心臟病

高血壓心臟病、冠心風(fēng)心二狹老年退行性變

甲亢

“正常人”

少數(shù)(孤立性房顫)家族性

第五十頁，共一百零八頁。心房纖顫臨床表現(xiàn)癥狀

心悸栓塞誘發(fā)或加重心衰

體征

三個(gè)不一致

S1強(qiáng)弱不一致快慢不一致心率脈率不一致（脈搏短絀）

第五十一頁，共一百零八頁。心房纖顫的治療

陣發(fā)性房顫（急性房顫）

有血流動(dòng)力學(xué)改變--同步電復(fù)律無血流動(dòng)力學(xué)改變減慢心室率（洋地黃、β阻滯劑、維拉帕米）復(fù)律藥物：奎尼丁、胺碘酮

同步電復(fù)律射頻消融防Af起搏器第五十二頁，共一百零八頁。復(fù)律

不復(fù)律

慢性心房纖顫的治療第五十三頁，共一百零八頁。適應(yīng)征

病程<1年（6m）原有疾病解除心房<45mm年齡<60歲左房血栓無栓塞史

準(zhǔn)備抗凝>48h華法林前3后4（W）肝素方法

藥物電復(fù)律

慢性房顫的復(fù)律第五十四頁，共一百零八頁。控制心室率--藥物同前

長(zhǎng)期抗凝(阿斯匹林、華法林)凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）

心室率不能控制

房室結(jié)改良（消融）－三度AVB心室起搏/雙腔起搏慢性房顫不復(fù)律

第五十五頁，共一百零八頁。房顫患者心室率變?yōu)橐?guī)則1恢復(fù)竇性心律

2三度AVB3房性心動(dòng)過速4Af–AF(房撲)伴規(guī)則傳導(dǎo)5交界性或室性心動(dòng)過速

可能性？

第五十六頁，共一百零八頁。心律失常概述竇性房性

房室交界區(qū)性室性傳導(dǎo)阻滯第五十七頁，共一百零八頁。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速第五十八頁，共一百零八頁。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia

(PSVT)

第五十九頁，共一百零八頁。陣發(fā)性突發(fā)突止室上性心動(dòng)過速Q(mào)RS窄P’不明確心房交界區(qū)心房－交界心房－心室150-250bpm第六十頁，共一百零八頁。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速病因

常見于正常人癥狀

心悸、頭暈，心絞痛

突發(fā)突止(刺激迷走N)

體征

心率快（>150次min）規(guī)則第六十一頁，共一百零八頁。機(jī)制：折返的三個(gè)條件？第六十二頁，共一百零八頁。ECG表現(xiàn)

1心率150--250次/min2QRS室上性（形態(tài)正常）3P’可有可無，逆行P’

PSVT第六十三頁，共一百零八頁。第六十四頁，共一百零八頁。發(fā)作期治療

1刺激迷走神經(jīng)2藥物3電學(xué)治療

PSVT的治療第六十五頁，共一百零八頁。

1刺激迷走神經(jīng)

誘導(dǎo)惡心、頸動(dòng)脈竇按摩Valsalva動(dòng)作冷刺激

PSVT的治療valsalva動(dòng)作深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動(dòng)作10~15秒臨床意義:增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流；興奮迷走神經(jīng)

第六十六頁，共一百零八頁。2藥物

首選腺苷維拉帕米普羅帕酮心衰者應(yīng)選西地蘭PSVT的治療第六十七頁，共一百零八頁。電學(xué)治療

電復(fù)律同步

超速抑制食道內(nèi)

PSVT的治療第六十八頁，共一百零八頁。PSVT的預(yù)防藥物射頻消融治療

第六十九頁，共一百零八頁。射頻消融第七十頁，共一百零八頁。預(yù)激綜合征

指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，能使心房激動(dòng)提早到達(dá)心室的某一部分，并使之提前興奮，心室預(yù)激本身不產(chǎn)生血流動(dòng)力障礙，故無癥狀EKG表現(xiàn)為：QRS波群起始部粗鈍模糊，形成預(yù)激波（稱“⊿”波）第七十一頁，共一百零八頁。預(yù)激綜合征A型預(yù)激：在V1-V6導(dǎo)聯(lián)上，預(yù)激波均為正向，QRS主波全部向上，P-R間期縮短(提示左側(cè)旁道）第七十二頁，共一百零八頁。

B型預(yù)激：V1-V2導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和QRS波均向下，呈QS，Qr或rS型；V5-V6導(dǎo)聯(lián)上QRS主波向上,P-R間期縮短(提示右側(cè)旁道）V1V3V5第七十三頁，共一百零八頁。心律失常概述竇性房性房室交界區(qū)性

室性傳導(dǎo)阻滯第七十四頁，共一百零八頁。(5)室性心律失常

室性期前收縮室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)第七十五頁，共一百零八頁。

室性期前收縮心電圖

1提前寬大畸形QRS，無相關(guān)P波

2代償間歇完全3配對(duì)間期恒定或不恒定

單個(gè)、成對(duì)多源性、插入性第七十六頁，共一百零八頁。第七十七頁，共一百零八頁。

多源性室早在同一導(dǎo)聯(lián)中有≥2個(gè)QRS形態(tài)不同的室早。聯(lián)律間期不等。第七十八頁，共一百零八頁。室性期前收縮病因

1

正常人--隨年齡增長(zhǎng)而增加

2

心外因素藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥）電解質(zhì)紊亂、煙、酒、咖啡3

心臟因素--各種心臟病冠心、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂第七十九頁，共一百零八頁。室性期前收縮臨床表現(xiàn)

癥狀

可有可無

1心悸、頭暈、暈厥2心絞痛、低血壓

體癥

聽診：提前－長(zhǎng)間歇橈動(dòng)脈：搏動(dòng)減弱或消失第八十頁，共一百零八頁。惡性室性期前收縮

容易誘致室速或室顫的室早多形性或多源性室早

第八十一頁，共一百零八頁。室性期前收縮治療根據(jù)類型、頻度、癥狀及心臟情況不一

1無器質(zhì)性心臟病--去除誘因、鎮(zhèn)靜為主

2急性心肌缺血（心肌梗塞、再灌注）首選利多卡因，胺碘酮

3慢性心臟病--糾正心衰為主

胺碘酮、β-阻滯劑第八十二頁，共一百零八頁。尖端扭轉(zhuǎn)型室速torsadedepointes

（TDP）

室速每隔3~10個(gè)心搏，QRS波群便圍繞基線扭轉(zhuǎn)其波峰方向。發(fā)作間歇基本心律常出現(xiàn)顯著Q-T延長(zhǎng)伴T波高聳。第八十三頁，共一百零八頁。TDP常見原因先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合癥嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯,逸搏心律伴巨大的T波低鉀、低鎂伴有異常的T波及U波藥物引起(奎尼丁、胺碘酮)第八十四頁，共一百零八頁。心室撲動(dòng)

VF

QRS波群特點(diǎn)消失波幅大而規(guī)則150－300次/分第八十五頁，共一百零八頁。心室顫動(dòng)Vf

QRS波群特點(diǎn)消失波幅小而不規(guī)則第八十六頁，共一百零八頁。Vf時(shí)心室內(nèi)存在多個(gè)折返環(huán)第八十七頁，共一百零八頁。同步電復(fù)律非同步電復(fù)律室上速、房撲、房顫、室速室顫電復(fù)律與電除顫第八十八頁，共一百零八頁。埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）對(duì)生命有威脅的VTVFVf第八十九頁，共一百零八頁。心律失常概述竇性房性房室交界區(qū)性室性傳導(dǎo)阻滯第九十頁，共一百零八頁。竇房傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯(6)心臟傳導(dǎo)阻滯第九十一頁，共一百零八頁。房室傳導(dǎo)阻滯AtrioventricularblockAVB第九十二頁，共一百零八頁。心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第九十三頁，共一百零八頁。房室傳導(dǎo)阻滯---ECG表現(xiàn)I度P--R延長(zhǎng)

無脫漏II度(Mobitz)I型（wenckebachblock）

P--R逐漸延長(zhǎng)至脫漏

II型

P--R固定（延長(zhǎng)或正常）

間歇性心室脫漏III度P完全不能下傳

P多于QRS

第九十四頁，共一百零八頁。I度房室傳導(dǎo)阻滯PPPII第九十五頁，共一百零八頁。ppppppII度I型房室傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象第九十六頁，共一百零八頁。III度房室傳導(dǎo)阻滯PPPPPP第九十七頁，共一百零八頁。房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）概念（在正常情況下房室交界區(qū)應(yīng)當(dāng)脫離了不應(yīng)期）心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室分度一度：延遲二度：部分不能三度：完全不能第九十八頁，共一百零八頁。房室傳導(dǎo)阻滯的病因迷走N興奮各類心臟病

冠心病高心病心肌疾病先心瓣膜病

傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變（Lev、Lenegre病）藥物中毒、電解質(zhì)紊亂損傷第九十九頁，共一百零八頁。房室傳導(dǎo)阻滯---臨床表現(xiàn)癥狀

1一度常無癥狀