PEEP選擇：

氧合與呼吸力學(xué)-誰(shuí)為先？山東省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心

醫(yī)學(xué)哲學(xué)的問(wèn)題我們一直面對(duì)“魚(yú)，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍魚(yú)而取熊掌者也?！?/p>

——《孟子》腸內(nèi)腸外血糖補(bǔ)液允許性高碳酸、低氧血癥、低血壓控制性損傷肺保護(hù)策略鎮(zhèn)靜低溫……要知道取舍，更要知道如何取舍

PEEP的選擇同樣如此既想改善氧合，又不因?yàn)樽非笱鹾隙霈F(xiàn)的并發(fā)癥（VILI）影響預(yù)后P-V曲線指導(dǎo)下的PEEP選擇

--P-V曲線吸氣支低位拐點(diǎn)（LIP）設(shè)定最佳PEEP--P-V曲線呼氣支拐點(diǎn)（PMC）設(shè)置最佳PEEP根據(jù)“氧和法”滴定設(shè)置最佳PEEP保持肺最大順應(yīng)性為導(dǎo)向的PEEP選擇法CT導(dǎo)向下的PEEP設(shè)置應(yīng)用電阻抗斷層成像技術(shù)指導(dǎo)PEEP設(shè)置根據(jù)監(jiān)測(cè)食道壓設(shè)置最佳PEEP……ARDS保護(hù)性通氣策略小潮氣量高PEEP限制平臺(tái)壓LOV研究未能改善病死率JAMA.2008;299(6):637-645

順應(yīng)性下降不明顯的小潮氣量未滿足通氣需要，增加潮氣量可降低死亡率，過(guò)低和過(guò)高的潮氣量一樣會(huì)增加病死率CritCareMed2005,33(5):1141-1143順應(yīng)性不同的ARDS患者潮氣量對(duì)死亡率的影響ARDS的呼吸力學(xué)改變ARDS的主要病理：廣泛的肺泡及肺間質(zhì)水腫、肺泡不張、病變不均一、肺容積減少、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加、氣體交換功能受損呼吸力學(xué)：壓力、流速和容量等發(fā)生異常，集中表現(xiàn)在順應(yīng)性下降及P—V曲線平坦，且ARDS的嚴(yán)重程度不同、病因不同、階段不同，表現(xiàn)也就不同PEEP就是通過(guò)改變呼吸力學(xué)，尤其是肺的順應(yīng)性和P-V曲線而改變的氧合，氧合是果，呼吸力學(xué)是因

呼吸力學(xué)是機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)

肺通氣的本質(zhì)是呼吸的動(dòng)力克服阻力,驅(qū)動(dòng)氣體運(yùn)動(dòng)的力學(xué)過(guò)程壓力、容積和流量順應(yīng)性、阻力和呼吸做功呼吸力學(xué)異常是個(gè)體化制訂機(jī)械通氣的基礎(chǔ)精準(zhǔn)的機(jī)械通氣以呼吸力學(xué)為導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP設(shè)置才是更好的策略尤其在復(fù)雜ARDS呼吸力學(xué)下，真正所謂最佳PEEP只是理想狀態(tài)，不管以何種方式設(shè)置，VILI是我們最關(guān)心的，而PEEP的高低并不是VILI的根本減少VILI的發(fā)生，需要減少應(yīng)變應(yīng)變

=VT/FRC降低分子小潮氣量增加分母，并且有效避免肺泡反復(fù)開(kāi)放閉合的潛在損傷肺開(kāi)放肺復(fù)張，開(kāi)放塌陷的肺泡，并以充分的PEEP維持肺持續(xù)開(kāi)放最終還是呼吸力學(xué)的問(wèn)題，而不是氧的問(wèn)題。充氣不良肺組織復(fù)張后通氣的改善與肺的順應(yīng)性改變比氧合的改變相關(guān)性更好觀察最大順應(yīng)性法和氧合法設(shè)定PEEP到底給臨床帶來(lái)什么?兩組氧合指數(shù)基本一致，而順應(yīng)性、峰壓、平臺(tái)壓，以順應(yīng)性組更好CONCLUSIONS：InARDSsubjects,protectivemechanicalventilationwithPEEPapplicationaccordingtothehighestcom-pliancewasassociatedwithlessorgandysfunctionandastrongnonsignificanttrendtowardlowermortality根據(jù)最大順應(yīng)性設(shè)置PEEP，可以減少相關(guān)器官的損傷，降低死亡率在機(jī)械通氣參變量中，ΔP與生存率的相關(guān)性最為密切。ΔP每增加一個(gè)SD（大概為7cmH2O）即伴隨病死率增加，即使對(duì)于接受“保護(hù)性”平臺(tái)壓和VT通氣的患者亦是如此。VT或PEEP的變化與生存率并不獨(dú)立相關(guān)；只有當(dāng)他們的變化導(dǎo)致ΔP降低時(shí)才與與生存率相關(guān)。

結(jié)論：提示ΔP是對(duì)死亡危險(xiǎn)分層的最佳通氣變量。呼吸機(jī)設(shè)置中ΔP降低與增加生存率密切相關(guān)。P-V曲線設(shè)置PEEP90%MH（最大容積滯后）跨肺壓法也是選擇PEEP的一種方法，由于順應(yīng)性不僅取決于肺本身力學(xué)特征，也受腹腔內(nèi)壓等因素影響，對(duì)于此類患者，跨肺壓法選擇PEEP更好。認(rèn)為在實(shí)際應(yīng)用中還需結(jié)合患者的具體情況，僅依