MDR:世界衛(wèi)生組織指南2011IngeMuylle定義單耐藥對一種一線抗結核藥物耐藥多耐藥對一種以上一線抗結核藥物（但不同時包括異煙肼和利福平）耐藥耐多藥MDR至少對異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥XDR耐多藥同時對任何喹諾酮類和阿米卡星、卡那霉素或者卷曲霉素中的一種耐藥。定義也叫“MDR+”：耐多藥同時耐任何一種喹諾酮類藥物， 或者二線注射用藥TDR:完全耐藥

對當?shù)厮锌梢垣@得的二線和三線抗結核藥均耐藥2011世衛(wèi)指南建議1利用現(xiàn)有資源，推薦開展異煙肼和利福平或者利福平快速藥敏試驗，以替代傳統(tǒng)試驗或者在診斷結核時不進行藥物敏試驗的模式。

線性探針試驗：Hain-test,Inno-Lipa

實時自動PCR：GenXpert線性探針試驗線性探針試驗(INNO-Lipa利福平結核試驗)培養(yǎng)菌株利福平耐藥的特異度和敏感度高，直接使用臨床標本進行操作不是太好線性探針試驗基因型結核分枝桿菌耐藥加強試驗(Hain生命科學)即使是直接使用臨床標本進行檢測，利福平耐藥的特異度和敏感度很好GenXpertBoehme,NEJM,20101.使用2:1的標本試劑對痰菌液化并滅活

2.將2ml的處理后的標本導入檢測盒3.將檢測盒插入MTB-RIF檢測平臺（完成手工操作）4.標本自動過濾和清洗5.超聲溶解過濾捕獲的微生物來釋放DNA6.DNA分子與干PCR試劑混合7.在一體式反應試管中進行半巢式實時擴增和檢測8.可打印的檢測結果檢測結果105分鐘后獲得GeneXpert–敏感結核Migliori,ERS-onlinecourse,2011患者發(fā)現(xiàn)的比例天液體培養(yǎng)固體培養(yǎng)涂片GenXpertBoehme,Lancet2011靈敏度特異度（非結核）PPVNPV所有培養(yǎng)陽性涂陽培陽涂陰培陽合計表4：快速MTB/RIF檢測的靈敏度，特異度和預測值GenXpertMigliori,ERS-onlinecourse,2011痰涂片-痰涂片+培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性聯(lián)合XpertMTB/RIF檢測出MTB7030275PPV99.1%未檢測出MTB71710NPV96.1%靈敏度特異度 98.0%98.3%涂陽培陽的靈敏度為100%，涂陰培陽的靈敏度為91%DST利福平耐藥DST敏感聯(lián)合XpertMTB/RIF利福平耐藥584PPV93.6%利福平不耐藥2280NPV99.3%靈敏度特異度96.7%98.6%利福平耐藥檢測準確率高。有差異結果的測序數(shù)據(jù)顯示Xpert是正確的。GenXpert在低發(fā)病率環(huán)境的作用?疾病合計存在不存在檢測結果陽性9799196PPV=97/196=49%陰性398019804合計100990010.000頻率=100/10.000=1%靈敏度=97/100=97%特異度=9801/9900=99%疾病合計存在不存在檢測結果陽性1940802020PPV=1940/2020=96%陰性6079207980合計2000800010.000頻率=2000/10.000=20%靈敏度=1940/2000=97%特異度=7920/8000=99%GeneXpert–檢測結核的時間Migliori,ERS-onlinecourse,2011均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)均數(shù)：中位數(shù)涂片（503）液體培養(yǎng)（946）固體培養(yǎng)（539）快速藥敏試驗的使用WHO20112011世衛(wèi)指南建議2MDR-TB患者治療期間，建議使用痰涂片和培養(yǎng)進行治療監(jiān)測，而不是單獨應用痰涂片。

最好的實施：每月監(jiān)測

培養(yǎng)：比單獨應用痰涂片更早發(fā)現(xiàn)治療失敗

治療初期痰涂片陰性：每月進行涂片監(jiān)測（與培養(yǎng)比較）導致治療失敗發(fā)現(xiàn)延遲的風險在統(tǒng)計學上顯著高于痰涂片陽性患者

其他的參數(shù)？X線，體重等在現(xiàn)有的研究中沒有評價。2008–2011指南的變化2008:每月痰涂片&培養(yǎng)，直到痰菌陰轉痰菌陰轉后每月痰涂片&每季度痰菌培養(yǎng)檢查2011世衛(wèi)指南建議6在治療MDR-TB患者時，強化期（治療的初始階段，即應用注射劑階段）應包括四種可能有效的二線抗結核藥品（包括二線注射用藥卡那霉素，阿米卡星或者卷曲霉素中的一種）以及吡嗪酰胺2011世衛(wèi)指南建議7在治療MDR-TB患者時，方案至少包括吡嗪酰胺，一種氟喹諾酮類藥品，一種注射劑（卡那霉素，阿米卡星或卷曲霉素），乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）和環(huán)絲氨酸。如果不能應用環(huán)絲氨酸則使用對氨基水楊酸（PAS)替代。治療–藥品分類1.可獲得的口服一線藥乙胺丁醇吡嗪酰胺2.注射劑阿米卡星卷曲霉素卡那霉素鏈霉素3.氟喹諾酮類左氧氟沙星莫西沙星4.可獲得的口服二線藥環(huán)絲氨酸（特立齊酮）對氨基水楊酸乙硫異煙胺（丙硫異煙胺）5.其他未經(jīng)證明有效的抗結核藥品阿莫西林/克拉維酸克拉霉素亞胺培南/異煙肼（高劑量）美羅培南/克拉維酸利奈唑胺注射劑二線注射劑(KM,AMK,CM)：效果等同在AMK/KM耐藥的患者中，卷曲霉素可能仍然有效鏈霉素：不推薦 <更大的耳毒性moreototoxicity <高耐藥水平氟喹諾酮類與治愈密切相關

除非有明顯禁忌癥，應常規(guī)使用 更多建議使用新一代FQ左氧氟沙星750mg/天莫西沙星加替沙星司帕沙星 對于敏感菌株使用效果最好環(huán)丙沙星：不建議使用！用藥的數(shù)量4種二線藥+吡嗪酰胺A乙胺丁醇/第五組藥：不算作“主要的藥品”更多的藥品在繼續(xù)期輕微增加藥物不良事件的發(fā)生藥物不良事件：與第四組藥相關性強2011世衛(wèi)指南建議8&9建議耐多藥結核病治療的強化期療程至少8個月。建議既往未接受過耐多藥結核病治療的患者，治療全療程至少20個月。治療療程觀察性研究:針對治愈校正后的RR值：強化期峰值為7.1–8.5個月對于既往未接受過MDR-TB治療的患者，治療全療程的峰值為18.6-21.5個月對于既往接受過MDR-TB治療的患者，峰值為27.6-30.5個月（數(shù)據(jù)很少不推薦）藥物不良事件:治療開始12個月后風險增加與強化期增長沒有相關性。2008–2011變化2008:強化期：至少6個月培養(yǎng)陰轉后≥4個月治療的全療程：培養(yǎng)陰轉后至少18個月2011世衛(wèi)指南建議10建議所有需要使用二線抗結核藥品治療的HIV陽性感染耐藥結核病患者，不管CD4細胞計數(shù)水平如何，都應該在抗