兒童支氣管鏡的應(yīng)用和常見氣道

畸形在氣管鏡下的表現(xiàn)主要內(nèi)容2009年兒科支氣管鏡術(shù)指南的解讀常見氣道畸形在氣管鏡下表現(xiàn)支氣管鏡歷史1897年德國科學家Killian利用直徑為8mm的食管鏡氣道內(nèi)取出骨性異物，第一次氣管鏡操作1927年，英國科學家JohnL.Baird發(fā)明了光導纖維1958年，美國Hirschowitz柔性纖維胃鏡，開創(chuàng)了柔性光纖內(nèi)窺鏡時代

20世紀60年代日本學者池田應(yīng)用導光玻璃纖維束作為光通路的纖維支氣管鏡，命名為可彎曲性纖維支氣管鏡，簡稱纖支鏡優(yōu)點：管徑細，方向可彎曲，照明采光好，視野范圍大，視野清晰，直接觀察，可通過活檢通道進行活檢、刷檢及灌洗支氣管鏡歷史70年代末美國學者R.E.Wood改進的纖維支氣管鏡（外徑3.5mm，內(nèi)徑1.2mm）開始應(yīng)用于兒科80年代末進入電子時代電子支氣管鏡90年代我國開始開展兒童支氣管鏡應(yīng)用支氣管鏡歷史氣管鏡分類纖維支氣管鏡電子支氣管鏡結(jié)合型支氣管鏡

纖維支氣管鏡20世紀60年代問世。主要工作原理為光源通過光導纖維傳導到氣管內(nèi)，照亮觀察物體。物鏡通過光導纖維將氣管內(nèi)影像傳導到目鏡。目前根據(jù)鏡身插入部分的直徑可有5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm等幾種。5.0mm和4.0mm的有2.0mm活檢孔道，3.6mm、2.8mm的有1.2mm活檢孔道，2.2mm的沒有活檢孔道。纖維支氣管鏡結(jié)構(gòu)支氣管鏡前端電子支氣管鏡80年代問世。主要工作原理同上。但鏡前端的數(shù)碼攝像頭（CCD）可對觀察物攝像后，將信號傳入計算機圖像處理系統(tǒng)，通過監(jiān)視器成像。其圖像清晰度大大優(yōu)于纖支鏡。由于CCD尺寸的限制，鏡身插人部分的直徑分為5.3mm、有2.0mm的活檢孔道和直徑為3.8mm、有l(wèi).2mm的活檢孔道。后者可以用于兒科。電子支氣管鏡電子支氣管鏡主機結(jié)合型支氣管鏡2004年問世。工作原理包含上述兩種，其圖像清晰度介于纖支鏡和電子支氣管鏡之間。由于支氣管鏡插入部分不再受CCD尺寸的限制，其插人部分可制作得更細。目前有4.0mm和2.8mm兩種，分別有2.0mm和1.2mm活檢孔道，適合兒科應(yīng)用。適應(yīng)癥1.氣管，支氣管肺發(fā)育不良和畸形：氣道支氣管軟化癥，氣管環(huán)狀軟骨，氣管食管瘺，氣管、支氣管、肺的先天畸形2.肺不張：X線發(fā)現(xiàn)肺葉或段持續(xù)不張及肺炎，應(yīng)行支氣管鏡檢查和治療，甚至行多次灌洗3.咯血或痰中帶血：咯血原因很多，如肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、肺部炎性病變及腫瘤?？赏ㄟ^支氣管鏡做病原學及病理學檢查。4.慢性咳嗽及反復呼吸道感染：可由哮喘、異物、胃食道返流和氣管發(fā)育異常等多種因素引起，需要鑒別診斷的。適應(yīng)癥5.局限性喘鳴：此癥提示大氣道局部狹窄，可能是氣管內(nèi)的炎癥、結(jié)核、腫瘤、異物，也可能是支氣管旁腫大的淋巴結(jié)、胸骨后甲狀腺腫大、縱膈腫物壓迫氣管造成，需鑒別。6.氣管團塊性病變：包括腫物、膿腫、結(jié)核、寄生蟲等7.肺部彌漫性疾?。喊ㄩg質(zhì)性肺疾病，特發(fā)性纖維化，結(jié)節(jié)病、嗜酸細胞性肺炎、肺泡蛋白沉著癥等慢性肺部疾病需鑒別的。適應(yīng)癥8.肺部感染性疾病:通過支氣管鏡做病原學檢查，并可行灌洗治療。9.支氣管-肺結(jié)核：通過支氣管鏡直接從病灶處取材查找結(jié)核桿菌或做病理檢查。10.取除氣管異物：氣管鏡取較大的異物不如硬支氣管鏡方便，對深部異物取出效果確切。適應(yīng)癥11.氣管支氣管裂傷或斷裂：胸部外傷，懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。12.氣管插管：對于有頸部疾患后仰困難，不能應(yīng)用直接喉鏡插管的患兒，可應(yīng)用支氣管鏡引導行氣管插管。13.胸部外科手術(shù)前，手術(shù)中和手術(shù)后的診斷及輔助診斷適應(yīng)癥在兒童重癥監(jiān)護室的應(yīng)用：入住PICU的危重癥患兒，如果出現(xiàn)氣管插管困難、經(jīng)呼吸機治療后不能脫機或拔管失敗，懷疑存在氣道畸形或阻塞者，可以通過支氣管鏡檢查明確診斷。嚴重的肺部感染可以經(jīng)支氣管鏡獲得標本進行病原學檢測，并進行沖洗治療。新生兒的應(yīng)用：直徑2.8mm的支氣管鏡可以應(yīng)用于新生兒，甚至早產(chǎn)兒檢查，適應(yīng)癥同上。適應(yīng)癥禁忌癥l.肺功能嚴重減退者或呼吸衰竭者。2.心臟功能嚴重減退，有心力衰竭者。嚴重心律紊亂有心房、心室顫動及撲動，Ⅲ度及以上房室傳導阻滯者。3.高熱患者。持續(xù)高熱而又需要行支氣管鏡術(shù)的，可用退熱藥物控制體溫在38.5℃以下再行手術(shù)，以防高熱驚厥。4.活動性大咯血者。嚴重的出血性疾病，如凝血功能嚴重障礙、嚴重的肺動脈高壓，活檢時可能發(fā)生嚴重的出血。5.嚴重營養(yǎng)不良，身體狀況太衰弱者禁忌癥選擇合適尺寸規(guī)格

2.8mm和3.6mm直徑的支氣管鏡可用于從新生兒到青少年各年齡組。其有一1.2mm的活檢孔，可進行吸引、給氧、灌洗、活檢和刷檢。4.0mm和5.0mm直徑的支氣管鏡適用于l歲以上到青少年各年齡組。其活檢孔道較粗（2.0mm），可進行吸引、灌洗和用于支氣管黏膜、肺活檢和介入治療。術(shù)前準備（一）常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、胸X線片或胸部CT、血氣分析、心電圖、肺功能。乙型肝炎和丙型肝炎血清學指標、HIV、梅毒等特殊病原的檢測。全身麻醉（簡稱全麻）的患兒還應(yīng)接受肝腎功能檢查，以評估患兒對麻醉藥物的耐受情況。（二）簽署知情同意書向家長或其監(jiān)護人說明支氣管鏡術(shù)的目的、操作檢查中及麻醉的可能并發(fā)癥，并簽署知情同意書。全麻的患兒還應(yīng)由麻醉醫(yī)師與監(jiān)護人另簽署麻醉同意書。詢問有無對麻醉藥物過敏病史。特別是4～5歲以上的兒童，應(yīng)配合進行心理護理，盡量消除其緊張和焦慮，取得患兒的配合。術(shù)前準備（三）術(shù)前評估

由于鎮(zhèn)靜和麻醉藥物在不同程度上對呼吸和心血管系統(tǒng)的抑制作用，以及患兒本身呼吸系統(tǒng)疾病的原因，均可能造成患兒在檢查操作過程中出現(xiàn)呼吸抑制和低氧血癥，喉、氣管、支氣管痙攣，血壓下降及心律失常等。因此，術(shù)前應(yīng)做好對患兒麻醉方法的選擇以及對于麻醉及手術(shù)耐受程度的評估。尤其是新生兒及有嚴重呼吸困難患兒。術(shù)前準備（四）急救準備術(shù)前常規(guī)準備急救藥品如腎上腺素、支氣管舒張劑（異丙托溴胺針、沙丁胺醇）、止血藥物（立止血、腎上腺素）、地塞米松等；急救及監(jiān)護設(shè)備如氧氣、吸引器、復蘇氣囊、氣管插管、脈搏血氧監(jiān)護儀等。術(shù)前準備（五）禁食

術(shù)前6小時禁食固體食物及奶液，術(shù)前3小時禁水。術(shù)前準備麻醉方法–局部麻醉利多卡因氣管內(nèi)局部粘膜表面麻醉：術(shù)前用1%一2%利多卡因噴鼻咽部。經(jīng)鼻或口（固定口器）插入支氣管鏡到聲門前，將1%～2%利多卡因1～2ml經(jīng)活檢孔道噴灑到喉及周圍。進入氣道后在氣管隆突處，再次給1%～2%利多卡因lml，稍后氣管鏡到支氣管處，出現(xiàn)局部刺激癥狀可重復給利多卡因。表面麻醉示意圖麻醉方法-靜脈復合全麻

國內(nèi)外應(yīng)用靜脈復合麻醉的藥物多以靜脈應(yīng)用丙泊酚（Propofol）為主，復合芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼之一種，亦有復合氯胺酮的。除靜脈途徑用藥外，還有吸入氧化亞氮和七氟烷誘導及維持麻醉的報道，但因麻醉深度易變，吸入麻醉劑對操作人員及周圍環(huán)境存在影響，國內(nèi)應(yīng)用不普遍。

為維持患兒術(shù)中的通氣與氧合功能，也可在麻醉時應(yīng)用氣管插管或喉罩等以確保氣道通暢，便于實施輔助或控制呼吸。靜脈復合麻醉近年來應(yīng)用日漸增多，它的應(yīng)用使兒科支氣管鏡操作更容易，提高了手術(shù)的安全性及舒適性，是兒科支氣管鏡術(shù)很好的麻醉方法。對極度不合作以及有智力、語言障礙的，鼻咽部畸形等的患兒，應(yīng)安排在全麻下行支氣管鏡檢術(shù)。麻醉方法-靜脈復合全麻

采用芬太尼和異丙酚等進行靜脈麻醉的具體方法為：①誘導：咪唑安定0.05～0.075mg/kg，芬太尼l-2ug／Kg,丙泊酚1～l.5mg/kg,入睡后常規(guī)利多卡因鼻腔、咽喉表面麻醉。②維持：持續(xù)泵注異丙酚6～8mg/(kg.h)；氣管內(nèi)利多卡因表面麻醉不可省略。亦可不用持續(xù)輸液泵維持，在麻醉淺時靜脈加注10～20mg(1～1.5mg/kg)。一般在支氣管鏡術(shù)后5～10min患兒即可恢復清醒。但此方法有抑制呼吸且不能很好地抑制咳嗽反射的缺點，治療費用亦明顯增高。麻醉方法-靜脈復合全麻

操作患兒多采取仰臥位，肩部略墊高，頭部擺正。經(jīng)鼻孔輕柔進入，注意觀察：鼻腔、咽部有無異常；見及會厭及聲門后，觀察會厭有無塌陷、聲帶運動是否良好及對稱；進入氣管后，觀察氣管位置、形態(tài)，黏膜色澤，軟骨環(huán)的清晰度，窿突的位置等。觀察兩側(cè)主支氣管和自上而下依次檢查各葉、段支氣管。一般先檢查健側(cè)再查患側(cè)，發(fā)現(xiàn)病變可留取分泌物、細胞涂片或活檢。病灶不明確時先查右側(cè)后查左側(cè)。檢查過程中注意觀察各葉、段支氣管黏膜外觀，有無充血、水腫、壞死及潰痔，有無出血及分泌物；管腔及開口是否通暢、有無變形，是否有狹窄及異物、新生物。檢查時盡量保持視野位于支氣管腔中央。操作技術(shù)應(yīng)熟練、準確、快捷。手術(shù)操作術(shù)中監(jiān)護在支氣管鏡術(shù)中必須全程對患兒進行監(jiān)護，一般監(jiān)測血氧飽和度、心電圖及無創(chuàng)血壓。兒童，特別是嬰幼兒反復多次操作極易引起黏膜水腫；加之鎮(zhèn)靜或麻醉藥物對呼吸的抑制作用，極容易出現(xiàn)缺氧和呼吸困難。因此在兒童支氣管鏡操作時，應(yīng)該通過鼻導管或面罩（流量1～2L/min），或經(jīng)吸引孔(流量0.5～1L/min)給氧。全麻患兒也可在麻醉時應(yīng)用氣管插管或喉罩以確保氣道通暢和供氧。檢查過程中理想的血氧飽和度應(yīng)達0.95以上，如低于0.85應(yīng)暫停操作，調(diào)整呼吸，待血氧飽和度恢復到0.95以上再繼續(xù)操作。術(shù)中監(jiān)護繼續(xù)監(jiān)測血氧飽和度及心電圖，并觀察有無呼吸困難、咯血、發(fā)熱等局麻患兒可在支氣管鏡室或病房監(jiān)測0.5h全麻患兒則要待患兒清醒，不吸氧時血氧飽和度維持在0.95以上時，方可返回病房繼續(xù)監(jiān)測及觀察術(shù)后禁食水2h，根據(jù)患兒情況可以繼續(xù)吸氧、吸痰保持呼吸道通暢特別注意有無發(fā)熱、咯血和氣胸等并發(fā)癥術(shù)后監(jiān)護臨床診斷形態(tài)學診斷

病原學診斷

病理學診斷形態(tài)學診斷形態(tài)學中主要檢查黏膜是否正常，管腔是否變形，管壁的運動狀態(tài)，有無畸形、贅生物、異物、出血點、竇道以及分泌物的情況等等。通過攝影和錄像可將觀察到的情況記錄和展示，供臨床醫(yī)生會診、教學、科研和網(wǎng)上交流應(yīng)用。形態(tài)學異常氣管、支氣管壁的異常:粘膜是否充血腫脹，有無血管擴張或迂曲，粗糙不平，有無潰瘍、結(jié)節(jié)或腫物，有無瘺管或憩室等氣管、支氣管管腔異常：有無阻塞、狹窄、擴張或異常分支氣管支氣管管腔異常物質(zhì)：對異物、鈣化、肉芽或干酪樣物質(zhì)應(yīng)送檢動力學改變：有無痙攣或軟化病原學診斷

支氣管鏡直接插到肺段、亞肺段經(jīng)活檢孔道或插入吸引管吸取分泌物進行培養(yǎng)。當分泌物較少時可進行肺段的支氣管肺灌洗，吸取灌洗液進行細菌學檢查。這種方法盡管能夠取到下呼吸道的標本，但由于支氣管鏡是經(jīng)鼻、咽、喉而后進入下呼吸道的，可污染支氣管鏡插入部分。其病原學結(jié)果可供臨床參考。病理學檢查組織活檢

支氣管肺泡灌洗液檢查

組織活檢

方式：毛刷活檢、活檢鉗活檢和針吸活檢。若病變位于肺周緣，難于在支氣管鏡直視下進行活檢，可在X線透視或電視下將活檢鉗插入相應(yīng)部位鉗取。取出組織學標本應(yīng)立即放人組織固定液中，備送病理檢查。肺活檢對腫瘤診斷陽性率達80%，對彌漫性肺疾病診斷陽性率可達79%。支氣管肺泡灌洗液檢查（BAL）

用于多種疾病的臨床診斷、預(yù)后評估和臨床治療，如肺部感染、成人呼吸窘迫綜合征、過敏性肺炎、哮喘、肺癌、肺氣腫、肺泡蛋白沉著癥、塵肺、特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、肺含鐵血黃素沉著癥、淋巴細胞浸潤性疾病、組織細胞增多癥、免疫受損者的機會性感染等，有“液體肺活檢”之美稱。BAL的操作方法

將支氣管鏡的前端插入一個葉的某一段，嵌頓在段氣管的口上。局灶性病變，在病變處留取BALF。所用液體應(yīng)為37℃生理鹽水，根據(jù)小兒年齡每次將5～20ml生理鹽水[1ml/(kg.次)]注入此肺段，并用吸引器以100mmHg(1mmHg=0.133kPa)的負壓立即將液體回抽。應(yīng)將液體回抽到塑料或硅化的回收容器中。如此，共灌洗3-4次?；厥找簯?yīng)予冷藏存放。臨床治療

取除氣管異物支氣管肺局部治療術(shù)咯血的治療氣管-食管瘺，支氣管-胸膜瘺治療通過支氣管鏡引導氣管插管通過支氣管鏡放置支架

取除氣管異物

軟式支氣管鏡可以檢查到硬式支氣管鏡不能達到的上葉或深部支氣管（3～5級）中的異物。對于治療深部植物性殘渣，可通過沖洗、清除肉芽、取異物等介入治療手段取得良好效果。小兒氣管、支氣管異物常易被忽視造成漏診或誤診。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕，早期發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用支氣管鏡診斷治療，可大大減少小兒致殘和死亡。支氣管肺局部治療術(shù)

在兒科支氣管鏡術(shù)患兒中，支氣管肺慢性炎癥及化膿性感染占到50%以上。首先應(yīng)用每次0.5ml/kg的生理鹽水對肺內(nèi)化膿性感染部位多次沖洗。液量用量不宜過大，以能夠稀釋并吸出黏稠分泌物為適度。初步清洗后，應(yīng)用活檢鉗或毛刷清除肉芽和膿苔?？删植孔⑷脬迨嫣箘┝?.5～1mg/（kg.次）（特別是化膿性、慢性感染及肺不張）。稍后再開始沖洗，沖洗后要將管腔內(nèi)液體盡量吸引干凈。對控制支氣管肺內(nèi)化膿性感染、治療肺不張有明顯效果?？┭闹委?/p>

對于小量咯血不止，又需要查明出血部位的患兒，在術(shù)前皆要開放靜脈通路，作好滴注垂體后葉素搶救的準備。術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動出血灶可應(yīng)用1：10000腎上腺素或立止血注射到出血部位，止血效果肯定。氣管-食管瘺，支氣管-胸膜瘺治療

經(jīng)支氣管鏡活檢孔道插入一塑料管到瘺管內(nèi)，自導管內(nèi)注入適量10%硝酸銀或纖維蛋白膠等黏合劑。國內(nèi)學者應(yīng)用此法治療成人支氣管一胸膜瘺取得良好效果。通過支氣管鏡引導氣管插管

頸部及胸部疾病，因頭頸部不能后仰造成手術(shù)前或搶救時氣管插管困難的患兒，可將氣管插管套在支氣管鏡上，經(jīng)口腔將支氣管鏡插人聲門后把氣管插管沿氣管鏡推入氣管內(nèi)，調(diào)整插入深度后將支氣管鏡拔出，為手術(shù)前麻醉或搶救做準備。通過支氣管鏡放置支架

對嚴重的氣管支氣管軟化、狹窄或氣管-食管瘺的患兒，可以通過支氣管鏡放置支架進行治療。并發(fā)癥

l.麻醉藥物過敏：一般用1%地卡因或2%利多卡因毒性很小，也有個別報道死亡者。過敏者往往初次噴霧后即有胸悶，脈速而弱，面色蒼白，血壓降低甚至呼吸困難。2.出血：為最常見并發(fā)癥，可表現(xiàn)為鼻出血或痰中帶血，一般量少，都能自動止血。出血量大于50ml的出血須高度重視，要積極采取措施。

3.發(fā)熱：感染性肺疾患患者及BAL后的患者發(fā)生率高。除了與組織損傷等因素有關(guān)外，尚可能有感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外，應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素。4.喉頭水腫：經(jīng)過聲門強行進入、支氣管鏡過粗或技木不熟練反復粗暴抽插支氣管鏡均可造成喉頭水腫、喉痙攣。應(yīng)立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。嚴重者出現(xiàn)喉痙攣應(yīng)立即用復蘇器經(jīng)口鼻加壓給氧．進行急救。

并發(fā)癥

5.支氣管痙攣：可由麻醉藥物、BAL、操作不當和患兒過敏體質(zhì)等多種因素引發(fā)。木前應(yīng)用阿托品可有效預(yù)防。

6.紫紺或缺氧：支氣管鏡檢查能降低動脈血氧分壓10～20mmHg，對靜息動脈血氧分壓小于60～70mmHg者進行支氣管鏡檢查，可能有一定危險，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予吸氧并進行監(jiān)護。并發(fā)癥7.窒息：Ⅱ型結(jié)核腫大淋巴結(jié)破潰，大量干酷樣物質(zhì)注入氣管內(nèi)引起窒息。在做一側(cè)全肺不張檢查時另一側(cè)合并狹窄，檢查后出血或氣管痙攣皆可引起窒息。8.氣胸、縱膈氣腫：多發(fā)生于支氣管、肺活檢后或肺內(nèi)病變嚴重的患兒。對于高壓性或交通性氣胸應(yīng)及時行胸腔閉式引流術(shù)。并發(fā)癥

小兒氣道畸形

在纖維支氣管鏡下的表現(xiàn)喉部畸形喉璞

喉軟骨軟化癥