主動脈氣囊反搏術

IABP2020/12/181簡史1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念1968年，在心源性休克的病人中付諸實施最初，IABP要求外科手術經股動脈直接切開插入，1980年經皮插入使這一技術進入臨床常規(guī)使用成為可能2020/12/1822020/12/1832020/12/1842020/12/1852020/12/186反搏原理2020/12/187充氣時機：在心臟舒張期升高舒張壓力增加冠脈血流

增加冠狀動脈側枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注充氣益處:2020/12/188放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間放氣益處:?

減少后負荷?

縮短等容收縮期（IVC）?

增加每搏量?增加前向血流并改善腦的灌注2020/12/189球囊導管位置接IABP機器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟2020/12/1810阻斷主動脈截面積：球囊充氣后的大小應該是主動脈直徑的80-90%。如果球囊的太大，會損傷主動脈；而球囊的體積太小，反搏會無效。IAB導管阻塞面積2020/12/1811臨床表現(xiàn)心肌缺血癥狀減少冠脈血流增加減少后負荷減少心肌耗氧充氣放氣2020/12/1812臨床表現(xiàn)增加心輸出量：0.5–1L/min增加尿量減低前負荷減少肺水腫改善精神狀態(tài)減慢心率減少乳酸酸中毒提高脈率及脈壓差充氣放氣2020/12/1813內科適應癥心源性休克

(SBP＜80mmHg的低血壓和中心靜脈壓＞20mmHg或CI＜1.8L/min/m2，或用正性肌力藥物及IABP維持上述參數(shù)。)心肌梗死機械并發(fā)癥乳頭肌斷裂、二尖瓣關閉不全室間隔穿孔血液動力學損害相關的難治性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛心梗面積有擴大危險者預防性支持（高危的血管成型術病人）

冠狀動脈造影檢查PTCA、支架

溶栓治療瓣膜狹窄者室間隔缺損室壁瘤休克前狀態(tài)感染性休克心臟移植前的過渡措施

2020/12/1814心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛缺血相關的室性心律失常22AMI患者藥物難以控制的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（StudyatMassachusettsGeneralHospital）2020/12/1815心肌缺血PRIMARYPTCAandtheIABPPAMII(Ohmanetal1994)急診心導管治療減少8%再閉塞率降低22%PAMIII(Grinesetal1997)再閉塞率無顯著統(tǒng)計學差異存在改善預后的趨勢2020/12/1816GUSTO-1試驗早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。2020/12/1817SHOCK試驗IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率，IABP結合溶栓、PCI/CABG比單獨藥物治療能明顯降低死亡率。溶栓和IABP后迅速轉移到有PCI技術和設備的醫(yī)院進行治療。2020/12/1818BARRONHV(23180例分析)IABP與溶栓治療相結合應用于合并心源性休克的AMI患者能明顯降低死亡率（67%-49%）。由于PCI的應用，IABP的益處似不如以上顯著。2020/12/1819心肌梗死機械并發(fā)癥在急性乳頭肌斷裂、MR或室間隔穿孔的病人，反搏導致后負荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細血管嵌壓。單獨應用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。對反復缺血和并發(fā)機械并發(fā)癥的心肌梗死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時手段，以幫助過渡到血液動力學狀況穩(wěn)定時進行冠狀動脈成型術和其它再血管化措施2020/12/1820外科適應癥心臟手術術后低心排脫機困難者（脫體外循環(huán)機）預防性支持非心臟手術

麻醉誘導期2020/12/1821絕對禁忌癥

主動脈瓣關閉不全主動脈夾層動脈瘤

2020/12/1822相對禁忌癥

嚴重的凝血功能障礙終末期心肌病嚴重周圍動脈硬化膿毒癥疾病終末期腹主動脈瘤2020/12/1823IABP的并發(fā)癥(5-35%)

血栓形成、栓塞，肢體缺血動脈夾層、穿通出血感染血小板減少合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加女性病人糖尿病病人吸煙者2020/12/1824IABP導管置入流程2020/12/1825物品準備消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套局部麻醉物品：麻醉藥無菌洞巾及無菌單IABP導管壓力傳導組肝素生理鹽水輸血加壓袋2020/12/1826IABP導管穿刺包IABP導管其他IABP機器用氦氣管常用型號：ARROW：40ml，30mlDatascope：40ml，34ml2020/12/1827導管部分2020/12/1828穿刺部分2020/12/1829穿刺部位準備: 1.Shave

2.Scrub

3.Drape

2020/12/1830局麻下經股動脈穿刺置入IABP導管2020/12/1831穿刺股動脈ACCESSWITHORWITHOUTRAULERSONSYRINGE2020/12/1832置入導絲2020/12/1833導絲定位2020/12/1834將穿刺點處皮膚切開2mmTHISSTEPMAYBEDONEPRIORTOGUIDEWIREINSERTION2020/12/1835用前置擴張器擴張2020/12/1836將鞘及后置擴張器經導絲置入2020/12/1837取出導管2020/12/1838沖洗中央腔水2020/12/1839置入導管1.BACKLOADGUIDEWIREINTOIABTIP2.SECUREGUIDEWIREWHENITEXITSFROMCENTRALLUMEN.2020/12/1840IABAdvancedto2cmbelow

LeftSubclavian1.X線透視下定位2.床旁估測穿刺點至胸骨角距離2020/12/1841中央腔與壓力導管連接2020/12/1842套上保護套

2020/12/1843連接氦氣管2020/12/1844固定導管縫合固定穿刺鞘或止血鞘縫合固定氦氣管之Y型端2020/12/18452020/12/1846術后處理觀察反搏效果血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷監(jiān)測血常規(guī)IABP導管位置正確與否(床旁胸片)IABP工作情況觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例

預防性應用靜脈抗生素、制酸劑監(jiān)測APTT（60-80S），應用靜脈肝素（LMWH?）2020/12/18472020/12/1848撤機血液動力學相對穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等）降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-42020/12/1849反搏量的喪失病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā)。竇速超過120bpm會縮短舒張期和損害球囊的充盈。的(反搏頻率降到1:2)房顫產生R-R間期的變異(球囊較早放氣)如果IABP混淆了起博刺激信號和QRS波群，心房起博的刺激信號會干擾反搏，導致較早期的放氣機械因素:球囊太小主動脈的放置位置太低系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全2020/12/1850怎樣才能正確調節(jié)充、放氣時機?

根據(jù)動脈壓力波形調節(jié)（1:2輔助）2020/12/18512020/12/1852動脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXX2020/12/18532020/12/1854APSP舒張期增壓（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏動輔助后搏動假設：BP=90/702020/12/1855動脈壓力波形圖WithoutIABPWithIABPassist1:22020/12/1856EKG2020/12/1857PDP應大于PSP（PDP>PSP）除非: 1.病人每搏量遠遠大于球囊容量 2.導管位置太低 3.嚴重低血容量 4.球囊充氣量太小 5.體循環(huán)阻力太低

PSPPDP2020/12/1858inflation將充氣時機向前調節(jié)暴露DN2020/12/1859inflationDN比較充氣時機和DN的位置2020/12/1860deflationIAB放氣時圖形與正常動脈波形比較2020/12/1861APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時機:APSP<PSP2020/12/1862APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時機:APSP<PSPBAEDP<PAEDP2020/12/1863后負荷減低不明顯可能原因 1.球囊充氣量未達最大容量

2.主動脈壁順應性差

3.導管位置不正確

2020/12/1864充放氣時機三步曲

充氣 1 在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN

–

充氣過晚

2020/12/1865充放氣時機三步曲

放氣2. BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

2020/12/1866充、放氣時機錯誤充氣過早充氣過晚放氣過早

放氣過晚

2020/12/1867充氣過早2020/12/1868血流動力學影響 ? 主動脈瓣提前關閉 ? 每搏量/心輸出量減少 ? 前負荷增加

2020/12/1869矯正過程2020/12/1870充氣過晚2020/12/1871血流動力學影響PDP增加不明顯

冠狀動脈血流增加不顯著

2020/12/1872放氣過早2020/12/1873血流動力學影響 ? 主動脈根部壓力達到新的平衡

? 后負荷減低不明顯 ? 心肌耗氧未減少2020/12/1874矯正放氣過早2020/12/1875放氣過晚2020/12/1876血流動力學影響 ? 增加左室作功/增加心肌耗氧 ? 心輸出量減少，PAWP增加

2020/12/1877矯正放氣過晚2020/12/1878觀察1:2反搏比率時的壓力波形圖上的標記有無舒張期切跡（DN）無有充氣過晚舒張末期有無"U"形波無有放氣過早BAEDP<PAEDP?放氣過晚否無充氣時機是否恰好在舒張期切跡上充氣合適是否充氣過早是放氣合適2020/12/1879實機演示2020/12/1880ARROW2020/12/18812020/12/18822020/12/18832020/12/18842020/12/18852020/12/18862020/12/18872020/12/18882020/12/18892020/12/18902020/12/18912020/12/1892ACATTM1的顯示面板輔助比率調節(jié)放氣時機調節(jié)壓力測量游標調節(jié)充氣時機調節(jié)觸發(fā)模式選擇ECGAP泵開關警報打印氣量調節(jié)2020/12/1893波形顯示心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時間動脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時間球囊壓是藍色波以mmHg為單位2020/12/1894觸發(fā)模式心電標準模式（PATTERN）心電峰值模式（PEAK）自動房顫模式（AFIB）心室起搏觸發(fā)（VPACE）心房起搏觸發(fā)（APACE）壓力模式（AP）（最低3-5mmHg觸發(fā)）內在模擬觸發(fā)（INT）2020/12/1895心電標準模式：預設觸發(fā)模式。計算機分析QRS波型的高度和斜率。R波寬度應在25-135ms心電峰值模式：計算機只分析QRS波型的高度和斜率，適于HR>140bpm。自動房顫模式：適