--可編輯-感謝下載支持梅州市梅縣區(qū)～06～編 號(hào)：父親姓名： 母親姓名：兒童姓名： 誕生日期：住 址：梅縣區(qū)婦幼保健院編制生兒家庭訪視記錄表性別 0未知的性別1男2女身份證號(hào)父親 姓名 職業(yè)母親 姓名 職業(yè)

□誕生日期家庭住址聯(lián)系聯(lián)系

□□□□□□□□誕生日期誕生日期誕生孕周 周助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)生兒窒息 1無(wú)2有

母親妊娠期患病狀況1糖尿病 2妊娠期高血壓3其他12345雙多胎6臀位□是否有畸型 1無(wú) 2有

□□/□□生兒聽(tīng)力篩查1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳 □生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病 □生兒誕生體重 kg123人工*嘔吐 1無(wú)2有體溫 ℃

目前體重 kg□ *吃奶量 ml/次□*大便1糊狀2稀 □脈率 次/分鐘

誕生身長(zhǎng) cm*吃奶次數(shù) 次/日*大便次數(shù) 次/日呼吸頻率 次/分鐘1紅潤(rùn)2黃染3其他

黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足 □前囟 cm× cm 1正常2膨隆3凹陷4其他 □眼外觀 1未見(jiàn)特別2特別

□四肢活動(dòng)度1未見(jiàn)特別2特別 □耳外觀1未見(jiàn)特別2特別鼻1未見(jiàn)特別2特別口腔1未見(jiàn)特別2特別心肺聽(tīng)診1未見(jiàn)特別2特別腹部觸診1未見(jiàn)特別2特別臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他

頸部包塊 1無(wú) 2有 □皮膚1未見(jiàn)特別2濕疹3糜爛4其他 □肛門(mén) 1未見(jiàn)特別2特別 □外生殖器 1未見(jiàn)特別2特別 □脊柱 1未見(jiàn)特別2特別 □□轉(zhuǎn)診建議1無(wú)轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有緣由：□機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防損害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□/□/□/□/□本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名頸部包塊cm×2無(wú)cmcm×2無(wú)cm1有cm×2無(wú)cmcm×cm1有1有—————眼外觀12特別12特別12特別12特別體格檢查耳外觀腹部—————12特別12特別12特別臍部1未脫2脫落—————12特別12特別12特別12特別12特別12未通過(guò)出牙數(shù)〔顆〕——————————出牙數(shù)〔顆〕12特別2特別---—————四肢可疑佝僂病病癥34其他—————12特別12特別12特別1無(wú)3多汗2夜驚4煩躁1無(wú)3多汗2夜驚4煩躁1無(wú)2夜驚1無(wú)2顱骨軟化3方顱4 1無(wú)2顱骨軟化3方顱4 1肋串珠2肋外翻3肋可疑佝僂病體征枕禿 枕禿 軟骨溝4雞胸5手鐲征34煩躁123肋45手鐲征月齡滿(mǎn)月3月齡6月齡8月齡隨訪日期〔cm〕〔cm〕面色123其他123其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)特別2特別1未見(jiàn)特別2特別1未見(jiàn)特別2特別1未見(jiàn)特別2特別前囟1閉合２未閉1閉合２未閉1閉合２未閉1閉合２未閉血紅蛋白值戶(hù)外活動(dòng)g/L小時(shí)/日g/L小時(shí)/日g/L小時(shí)/日g/L/日DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)兩次隨訪間患病狀況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他12有12有12有12有轉(zhuǎn)診建議緣由：緣由：緣由：緣由：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)指導(dǎo)2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防/外生殖器1/外生殖器12特別12特別12特別12特別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名體格檢查步態(tài)—————1未見(jiàn)特別2特別1未見(jiàn)特別2特別1未見(jiàn)特別2特別月〔年〕齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上上上上身長(zhǎng)(cm)上上上上面色1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)特別2特別2特別2特別2特別1閉合２未閉 1閉合２未閉 1閉合２未閉前囟 —————cm× cmcm× cmcm× cm眼外觀 1未見(jiàn)特別2特別2特別2特別2特別耳外觀 1未見(jiàn)特別2特別2特別2特別2特別聽(tīng)力 1通過(guò)2未通過(guò)—————12未通過(guò)—————出牙/齲齒數(shù)〔顆〕 ////心肺1未見(jiàn)特別2特別2特別2特別2特別腹部1未見(jiàn)特別2特別2特別2特別2特別四肢1未見(jiàn)特別2特別2特別2特別2特別血紅蛋白值戶(hù)外活動(dòng)—————小時(shí)/日g/L小時(shí)/日—————小時(shí)/日g/L/日DIU/日IU/日IU/日—————發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)—————兩次隨訪間患病狀況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1無(wú) 2有1無(wú) 2有1無(wú) 2有1無(wú) 2有轉(zhuǎn)診建議緣由：緣由：緣由：緣由：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1合理膳食1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防4預(yù)防意外損害4預(yù)防意外損害4預(yù)防意外損害4預(yù)防意外損害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健1“O”型腿1“O1“O”型腿1“O”型腿1“O”型腿可疑佝僂病體征—————2“X”型腿 2“X”型腿 2“X”型腿下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12低體重12低體重12低體重12低體重體格發(fā)育評(píng)價(jià)345超重345超重34發(fā)育緩慢34發(fā)育緩慢5超重5超重月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期視力 —————聽(tīng)力 1通過(guò)2未過(guò)

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—————體〔顆〕/齲齒數(shù)格心肺檢查 腹部其他

/12特別12特別

/12特別12特別

/12特別12特別

/12特別12特別兩次隨訪間患病狀況

g/Lg/Lg/Lg/L無(wú)肺炎次g/Lg/Lg/Lg/L無(wú)肺炎次無(wú)肺炎次無(wú)肺炎次無(wú)肺炎次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次外傷其他12有次外傷其他12有次外傷其他12有次外傷其他次緣由：緣由：緣由：緣由：轉(zhuǎn)診建