ICS11020

C07.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T50034—2016

.

電子病歷共享文檔規(guī)范

第34部分入院記錄

:

Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—

Part34Admissionrecord

:

2016-08-23發(fā)布2017-02-01實(shí)施

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布

WS/T50034—2016

.

目次

前言

…………………………Ⅲ

范圍

1………………………1

規(guī)范性引用文件

2…………………………1

術(shù)語(yǔ)和縮略語(yǔ)

3……………1

文檔內(nèi)容構(gòu)成

4……………1

文檔頭規(guī)范

5………………2

文檔活動(dòng)類規(guī)范

5.1……………………2

參與者類規(guī)范

5.2………………………2

關(guān)聯(lián)活動(dòng)類規(guī)范

5.3……………………5

文檔體規(guī)范

6………………7

文檔體章節(jié)構(gòu)成

6.1……………………7

主訴章節(jié)

6.2……………8

現(xiàn)病史章節(jié)

6.3…………………………8

既往史章節(jié)

6.4…………………………9

預(yù)防接種史章節(jié)

6.5……………………12

輸血章節(jié)

6.6……………12

個(gè)人史章節(jié)

6.7…………………………13

月經(jīng)史章節(jié)

6.8…………………………14

家族史章節(jié)

6.9…………………………15

生命體征章節(jié)

6.10……………………16

體格檢查章節(jié)

6.11……………………19

輔助檢查章節(jié)

6.12……………………23

主要健康問(wèn)題章節(jié)

6.13………………24

治療計(jì)劃章節(jié)

6.14……………………34

附錄資料性附錄入院記錄文檔示例

A()………………36

Ⅰ

WS/T50034—2016

.

前言

電子病歷共享文檔規(guī)范分為以下五十三個(gè)部分

WS/T500《》:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分急診留觀病歷

———3:;

第部分西藥處方

———4:;

第部分中藥處方

———5:;

第部分檢查報(bào)告

———6:;

第部分檢驗(yàn)報(bào)告

———7:;

第部分治療記錄

———8:;

第部分一般手術(shù)記錄

———9:;

第部分麻醉術(shù)前訪視記錄

———10:;

第部分麻醉記錄

———11:;

第部分麻醉術(shù)后訪視記錄

———12:;

第部分輸血記錄

———13:;

第部分待產(chǎn)記錄

———14:;

第部分陰道分娩記錄

———15:;

第部分剖宮產(chǎn)記錄

———16:;

第部分一般護(hù)理記錄

———17:;

第部分病重病危護(hù)理記錄

———18:();

第部分手術(shù)護(hù)理記錄

———19:;

第部分生命體征測(cè)量記錄

———20:;

第部分出入量記錄

———21:;

第部分高值耗材使用記錄

———22:;

第部分入院評(píng)估

———23:;

第部分護(hù)理計(jì)劃

———24:;

第部分出院評(píng)估與指導(dǎo)

———25:;

第部分手術(shù)知情同意書

———26:;

第部分麻醉知情同意書

———27:;

第部分輸血治療同意書

———28:;

第部分特殊檢查及特殊治療同意書

———29:;

第部分病危重通知書

———30:();

第部分其他知情同意書

———31:;

第部分住院病案首頁(yè)

———32:;

第部分中醫(yī)住院病案首頁(yè)

———33:;

第部分入院記錄

———34:;

第部分小時(shí)內(nèi)入出院記錄

———35:24;

第部分小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

———36:24;

第部分住院病程記錄首次病程記錄

———37:;

Ⅲ

WS/T50034—2016

.

第部分住院病程記錄日常病程記錄

———38:;

第部分住院病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄

———39:;

第部分住院病程記錄疑難病例討論記錄

———40:;

第部分住院病程記錄交接班記錄

———41:;

第部分住院病程記錄轉(zhuǎn)科記錄

———42:;

第部分住院病程記錄階段小結(jié)

———43:;

第部分住院病程記錄搶救記錄

———44:;

第部分住院病程記錄會(huì)診記錄

———45:;

第部分住院病程記錄術(shù)前小結(jié)

———46:;

第部分住院病程記錄術(shù)前討論

———47:;

第部分住院病程記錄術(shù)后首次病程記錄

———48:;

第部分住院病程記錄出院記錄

———49:;

第部分住院病程記錄死亡記錄

———50:;

第部分住院病程記錄死亡病例討論記錄

———51:;

第部分住院醫(yī)囑

———52:;

第部分出院小結(jié)

———53:。

本部分為的第部分

WS/T50034。

本部分按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

本部分起草單位中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院遼東

:、、

灣醫(yī)院遼寧省撫順市第二醫(yī)院

、。

本部分主要起草人郭啟勇全宇沈崇德劉學(xué)勇張曉綱沈劍峰陳中彥張犇李彥龍

:、、、、、、、、。

Ⅳ

WS/T50034—2016

.

電子病歷共享文檔規(guī)范

第34部分入院記錄

:

1范圍

的本部分規(guī)定了入院記錄的文檔模板以及對(duì)文檔頭和文檔體的一系列約束

WS/T500。

本部分適用于電子病歷中的入院記錄的規(guī)范采集傳輸存儲(chǔ)共享交換以及信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用

、、、。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范

WS/T482

3術(shù)語(yǔ)和縮略語(yǔ)

界定的術(shù)語(yǔ)和縮略語(yǔ)適用于本文件

WS/T482。

4文檔內(nèi)容構(gòu)成

業(yè)務(wù)文檔內(nèi)容構(gòu)成見表文檔示例參見附錄

1,A。

表1入院記錄文檔內(nèi)容構(gòu)成

文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)

文檔活動(dòng)類信息

1..1

患者信息

1..1

創(chuàng)作者信息

文檔頭1..1

數(shù)據(jù)錄入者信息

0..1

文檔管理者信息