特殊類型尿路感染特殊類型的尿路感染一、無癥狀尿路感染二、反復(fù)發(fā)作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染特殊類型的尿路感染一、無癥狀尿路感染二、反復(fù)發(fā)作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染臨床病例張XX，85歲，男性，因“左側(cè)肢體乏力2小時”于2017-2-11入院。既往有高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病病史，入院診斷：右基底節(jié)區(qū)腦梗塞；高血壓病2級很高危組；2型糖尿??；慢性阻塞性肺病。入院后予以控制血壓、血糖，抗血小板凝集、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥處理。入院時留置尿管，2017-2-17開始出現(xiàn)尿液混濁，患者無尿感癥狀，查尿常規(guī)提示尿白細(xì)胞1000/μL，尿培養(yǎng)：大腸埃希菌（10^5cfu/ml）針對尿路感染，該患者是否需行抗生素治療？診斷標(biāo)準(zhǔn)NicolleLE,etal.ClinInffectDis,2005NicolleLE,etal.ClinInffectDis,2005不需要篩查和治療的情況NicolleLE,etal.ClinInffectDis,2005妊娠期女性需行泌尿道手術(shù)操作的患者需要篩查和治療的情況IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria?CID2005.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)EuropeanAssociationofUrology2014．GuidelinesonUrologicalInfections妊娠期女性需行泌尿道手術(shù)操作的患者需要篩查和治療的情況IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria?CID2005.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)EuropeanAssociationofUrology2014．GuidelinesonUrologicalInfections無癥狀菌尿的孕婦產(chǎn)出早產(chǎn)兒或低體重兒的概率是沒有菌尿的女性的20-30倍。MittendorfR,etal.ClinInfectDis,1992.懷孕期間治療無癥狀性菌尿可使孕婦繼發(fā)腎盂腎炎的風(fēng)險從20％-35％降低到1％-4％NicolleLE,etal.ClinInffectDis,2005孕婦早期要進行篩查；無癥狀菌尿的孕婦應(yīng)該接受口服抗菌藥物治療并定期復(fù)查。IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria?CID2005:40.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)建議在妊娠前3個月每月均行一次尿培養(yǎng)檢查?；加袩o癥狀菌尿或有癥狀尿路感染的孕婦應(yīng)該接受口服抗菌藥物治療并定期復(fù)查?？咕幬锏倪x擇及療程阿莫西林500mg口服，q8h，3-5d；阿莫西林/克拉維酸鉀500mg口服，q12h，3-5d；頭孢氨芐500mg口服，q8h，3-5d；磷霉素氨丁三醇3g口服，單劑治療。

EuropeanAssociationofUrology2014.GuidelinesonUrologicalInfections需要泌尿道手術(shù)操作的患者需要篩查和治療的情況IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria?CID2005.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)EuropeanAssociationofUrology2014.GuidelinesonUrologicalInfections術(shù)前1d或手術(shù)前即刻應(yīng)用均可；術(shù)后如果未留置尿路導(dǎo)管可以不再使用；如果仍有導(dǎo)尿管留置，術(shù)后直至導(dǎo)尿管拔除方可停用抗菌藥物。

治療IDSAGuidelinesforAsymptomaticBacteriuria?CID2005.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)特殊類型的尿路感染一、無癥狀尿路感染二、反復(fù)發(fā)作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染細(xì)菌持續(xù)存在：由同一種細(xì)菌引起．并且在較短的期間內(nèi)再次復(fù)發(fā)，患者在使用敏感性抗菌藥物治療2周后，尿中仍可培養(yǎng)出同種細(xì)菌即可診斷。這種情況常見于合并泌尿系統(tǒng)解剖或功能異常．屬于復(fù)雜性尿路感染。再感染：是指患者由不同種類的微生物引起的再次感染。患者屬于非復(fù)雜性尿路感染，感染的原因是自身抵抗力低下出現(xiàn)的新的感染而不是首次感染治療的失敗。

分類DasonS,etal.CanUrolAssocJ,2011.如果是細(xì)菌持續(xù)存在，則患者多為復(fù)雜性尿路感染，參照復(fù)雜性尿路感染治療原則，采取外科手術(shù)方式去除或治療感染灶并給予相應(yīng)的抗菌藥物治療；

治療：區(qū)分患者是細(xì)菌持續(xù)存在還是再感染急性發(fā)作期的治療：同急性非復(fù)雜性膀胱炎的抗菌藥物短程療法。發(fā)作間期的預(yù)防

再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治療主要分為以下兩個方面行為治療，包括多飲水、性生活后排尿、排便后從前向后擦肛門等；

發(fā)作間期的預(yù)防使用OM-89疫苗(大腸埃希菌溶解物)治療明顯減少疾病反復(fù)發(fā)作，但國內(nèi)目前尚無此藥物。BerepootMA,etal.JUrol,2013.經(jīng)陰道雌激素給藥減少尿路感染復(fù)發(fā)；

BerepootMA,etal.JUrol,2013.低劑量、長療程抗菌藥物治療：

在急性發(fā)作治療后1-2周，尿培養(yǎng)陰性后可以開始此抗菌藥物預(yù)防療法。持續(xù)預(yù)防性使用抗菌藥物、性交后2h內(nèi)單次使用抗菌藥物可預(yù)防尿路感染的反復(fù)發(fā)作。

發(fā)作間期的預(yù)防持續(xù)預(yù)防性使用抗菌藥物的方案：TMP／SMX40-200mg口服，q24h或q48h；甲氧芐氨嘧啶100mg口服，q12h；頭孢氨芐125-250mg口服，qd；頭孢克洛250mg口服，q24h；呋喃妥因50-100mg口服，q24h；磷霉素氨丁三醇3g口服，q10d；以上所有藥物療程為長期服用3-6個月。

發(fā)作間期的預(yù)防性交后2h內(nèi)單次使用抗菌藥物的方案：TMP／SMX40-200mg口服；環(huán)丙沙星125mg口服；頭孢氨芐250mg口服；諾氟沙星200mg口服；氧氟沙星100mg口服；呋喃妥因50-100mg口服；磷霉素氨丁三醇3g口服。

發(fā)作間期的預(yù)防特殊類型的尿路感染一、無癥狀尿路感染二、反復(fù)發(fā)作性尿路感染三、泌尿生殖道真菌感染流行病學(xué)念珠菌屬是原發(fā)性累及泌尿生殖道最常見的真菌；其中白色念珠菌是最常見的醫(yī)院內(nèi)真菌尿路感染病原體。在美國，念珠菌屬在院內(nèi)獲得性菌血癥病因中占第4位，病死率高達(dá)40％，為所有菌血癥中病死率之首。RichardsMJ,etal.InfectControlHospEpidemiol,2000.EdmondMB,etal.ClinInfectDis,1999.易感因素糖尿病、腎移植、尿路梗阻性疾病、先天性尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常、膀胱功能障礙高齡尿路有創(chuàng)操作女性性生活伴隨細(xì)菌尿廣譜抗菌藥物的使用長期住院、住ICU病房FisherJF,etal.ClinInfectDis,2011.臨床評估膀胱和前列腺真菌感染多無癥狀，僅4％的患者會出現(xiàn)尿頻、排尿困難、血尿等癥狀；腎臟念珠菌感染表現(xiàn)為腎盂腎炎的癥狀；念珠菌尿的診斷主要依據(jù)尿液真菌涂片及尿液真菌培養(yǎng)，但標(biāo)本易污染；B超和CT檢查有可能發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)的真菌感染相關(guān)變化并對尿路梗阻進行評估。治療抗菌治療原則及常用抗菌藥物

①無癥狀念珠菌尿的治療：同無癥狀菌尿。

②有癥狀念珠菌尿均需要接受治療，需要參照標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果選擇藥物。

無癥狀念珠菌尿的藥物選擇FisherJF,etal.ClinInfectDis,2011.有癥狀念珠菌尿的藥物選擇FisherJF,etal.ClinInfectDis,2011.

多數(shù)光滑念珠菌和克柔念珠菌對氟康唑敏感性低，推薦兩性霉素