第九篇結(jié)締組織病和風濕性疾病

第三章系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施。2、了解SLE病因、發(fā)病機制和病理特點。3、了解SLE的免疫學檢查項目。講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療

確切病因未明，與多種因素有關(guān)。1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高。2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物（異煙肼、巰甲丙脯酸）等。3.感染：逆轉(zhuǎn)錄病毒4.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9。病因發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功能失調(diào)，B細胞持續(xù)活化1、多種致病性自身抗體2、致病性免疫復合物血細胞和組織損傷病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應和血管異常中小血管因免疫復合物的沉積或抗體直接的侵襲而出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)的血栓使管腔變窄，導致局部組織缺血和功能障礙。受損器官的特征性改變

1、蘇木紫小體；

2、“洋蔥皮樣”病變。臨床表現(xiàn)

一、全身癥狀：發(fā)熱最常見占90%；疲倦、體重下降等。二、皮膚黏膜：80-85％患者在病程中出現(xiàn)皮疹。頰部蝶形紅斑，最具特征性；指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象

光過敏(photosensitivity)

網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud‘sphenomenon)：是指發(fā)作性指（趾）缺血為特征，受涼或情緒激動為誘因，同時伴有局部發(fā)冷、麻木或感覺異常。

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE)皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留癍痕。②深層脂膜炎型(panniculitis—lupusprofundus)

較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)。六、心血管占70%

心包炎最常見（心前區(qū)疼痛和心包摩擦音），心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變等?？捎袣獯?、心前區(qū)不適、心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭導致死亡。

七、肺胸膜炎多見35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎發(fā)熱、干咳、氣促、咯血等。肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓八、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動。病變累及腦表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；或為幻覺、妄想、猜疑等各種精神障礙癥狀。腦神經(jīng)：三叉神經(jīng)痛、眼瞼下垂、偏頭痛等。九、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。約40%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。約10-30％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性。

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS。

干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）。（一）抗核抗體譜1.抗核抗體（ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗。見于幾乎所有的SLE患者。它的特異性低，其陽性不能作為SLE與其他結(jié)締組織病的鑒別。2.抗dsDNA抗體

診斷SLE的標記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動期。自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點型

3.抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。它的陽性不代表疾病活動性。4.抗RNP抗體：陽性率40％。5.抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。6.抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同。7.抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有神經(jīng)精神狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等。（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，以Coombs試驗測得?？寡“逑嚓P(guān)抗體導致血小板減少。 抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡。（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體p–ANCA。病理檢查

一、狼瘡帶試驗用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶。

SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性。狼瘡帶試驗陽性二、腎活檢病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值。系膜增殖型腎小球腎炎硬化型腎小球腎炎NP的免疫復合物沉淀

SLE病情的判斷

疾病的活動性（見書p468）

疾病的嚴重性依據(jù)受累器官的部位和程度。伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生自身免疫性溶血或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重。感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進行鑒別。

治療

早期診斷、早期治療。治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。治療需個體化。心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒；急性活動期要臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當工作；避免誘發(fā)因素和刺激避免使用可誘發(fā)狼瘡的藥物，避免強陽光曝曬和紫外線照射，生育期婦女注意避孕，及早發(fā)現(xiàn)和治療感染。一般治療

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對激素的反應行個體化使用。對不甚嚴重病例，可先試用大劑量潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服。若病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)至4～8周，然后逐漸減量，每1～2周減10％。潑尼松減至小劑量時(每日0.5mg/kg)，減量應更慢。激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，即用甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著使用大劑量潑尼松如上述。

不良反應如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應密切監(jiān)測。

常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。免疫抑制劑

一般不單獨使用，對較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，有利于更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，以及減少激素的需要量。應監(jiān)測免疫抑制劑的不良反應。

（一）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2周～4周沖擊1次，沖擊6次后，改為每3個月沖擊1次，至活動靜止后1年，才停止沖擊。

CTX的不良反應，如胃腸道反應、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用。（二）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等度嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者。劑量為每日口服2mg／kg。（三）環(huán)孢素（cyclosporin）如果大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應加用環(huán)胞素，每日5mg／kg，分2次服，服用3個月，以后逐漸減量至每日3mg／kg維持治療，注意肝、腎損害。（四）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF，驍悉)

可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用。

（五）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效。久服后可能對視力有一定影響。（六）雷公藤總苷(tripterygiumGlycosides)

對SLE有一定療效，不良反應較大，如對性腺的毒性。靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴重感染者。一般每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天為一療程。大劑量丙種球蛋白輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。治療無效應盡早服用激素，每日量為潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，用潑尼松，每日量為0.5mg～1mg/kg。重型：病情較重，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生溶血性貧血或血小板減少伴出血傾向時，予潑尼松每日1mg／kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg。藥物治療方案

潑尼松每日1mg／kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法。同時CTX沖擊，待病情好轉(zhuǎn)后可以改為口服或改用硫唑嘌呤。對CTX無效者可服用MMF或環(huán)孢素。腎功能不全者可采用透析療法。對癥治療狼瘡腎炎的治療

NP狼瘡的治療

甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日lmg/kg。同時CTX沖擊。鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)10mg，每周一次。有抽搐者同時予以抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對癥治療。血液系統(tǒng)異常的治療溶血性貧血或(和)血小板減少予甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日1mg／kg，IVIG?？沽字贵w綜合征予抗血小板藥及華法林。成分輸血嚴重自身免疫性溶血性貧血者，予洗滌紅細胞輸注；血小板低于20×109/L，有出血傾向者，予血小板輸注。多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評估是否診斷SLE是否存在病情活動活動性評估自身免疫證據(jù)重4～6周后評估是否有效大劑量GC大劑量GC+CTX4～12周后評估是否有效對癥治療避免免疫抑制保護臟器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC減量+CTXGC減量使用其他免疫抑制劑對癥治療抗瘧藥NSAID小劑量GCSLE診斷治療思路否SLE與妊娠

SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害；停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上；密切監(jiān)測。非緩解期SLE患者容易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。妊娠可誘發(fā)SLE活動，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周。有習慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應服低劑量阿司匹林（50mg/d）。激素通過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松是例外），不會對胎兒有害，妊娠時及產(chǎn)后一個月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療。產(chǎn)后避免哺乳。預后生存率

1年約96%，5年約85