普外一科段玉霞傷口評(píng)估與測量傷口評(píng)估---目的提供傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評(píng)估傷口進(jìn)展的依據(jù)。分析傷口愈合中的有利因素和不利因素。預(yù)知可能需要的時(shí)間及費(fèi)用。便于臨床溝通、統(tǒng)計(jì)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，供連續(xù)護(hù)理及教學(xué)之用。最佳傷口處理方案步驟傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)性處理跟蹤與繼續(xù)教育傷口評(píng)估---工具棒狀工具：棉棒或探針線狀測量工具：米尺、同心圓尺描繪傷口的工具：無菌透明薄膜、測量格紙手電筒照相機(jī)記號(hào)筆傷口情況記錄筆其它：數(shù)字化疼痛評(píng)估表完整的傷口評(píng)估全身性因素局部因素全身評(píng)估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評(píng)估患者創(chuàng)面局部評(píng)估“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面分析傷口愈合中的有利因素和不利因素創(chuàng)面局部評(píng)估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評(píng)估患者創(chuàng)面局部評(píng)估“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面預(yù)期能順利愈合愈合延遲感染“不確定因素”Wound-bed準(zhǔn)備選用合適的敷料護(hù)理，配合必要的輔助治療局部性評(píng)估內(nèi)容傷口的病因創(chuàng)傷的類型以及所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)

濕潤或者干燥脫水

壞死組織

滲出物的特點(diǎn)與多少

局部溫度

異物

環(huán)境異物，如灰塵

敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面周圍的臨床表現(xiàn)創(chuàng)面的解剖部位傷口的病因機(jī)械性化學(xué)性血管病變性過敏性感染性放射性溫度惡性腫瘤未知病因傷口的位置1、作為傷口的評(píng)估成分2、傷口的位置可暗示潛在的問題3、有些部位要考慮具體的護(hù)理方案骶尾部、臀部：敷料易于卷起腳傷口的包扎傷口分類以傷口顏色分類傷口分期分類傷口愈合時(shí)間按傷口完整性傷口是否有污染感染傷口局部癥狀：紅、腫、熱、痛肉芽暗紅、易破碎、流血、滲液增多氣味惡臭周圍皮膚可有濕疹全身癥狀：發(fā)熱實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)白細(xì)胞≥10×109mmol/l。

創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)菌落數(shù)≥105個(gè)/m3。

顯示傷口感染可能肉芽易破碎和流血數(shù)周傷口保持同樣大小或生長緩慢傷口惡臭短期滲液增加傷口組織內(nèi)有假膜存在疼痛休息時(shí)痛或更換敷料時(shí)周圍觸痛全身或局部疼痛排除創(chuàng)傷、異物、血管等問題傷口變得疼痛考慮感染傷口評(píng)估---測量頻率

慢性傷口：一次/1-2周

急性傷口：一次/2-4小時(shí)或每次換藥時(shí)形狀和大小會(huì)隨傷口發(fā)展而改變壞死組織會(huì)掩蓋傷口的實(shí)際大小檢測傷口的形狀也有助于選擇敷料線性測量的局限性測量結(jié)果的不一致無法顯示傷口的外觀、周圍皮膚情況不規(guī)則傷口難于反映真實(shí)大小等傷口的二維測量（2）模擬（防止交叉感染）用于平的淺的傷口

材料：醋酸紙、塑料片

可計(jì)算傷口的表面積

可直接比較傷口的大小不能提供傷口的深度傷口的二維測量（3）拍照優(yōu)點(diǎn)：便宜、易用、有外觀大小不足：不顯示深度不易真實(shí)反應(yīng)顏色的差別要在同一距離和角度受拍照技術(shù)相機(jī)像素的影響傷口的測量--三維測量（2）傷口塑模用牙科印模的藻酸鹽或海綿敷料等塑出傷口體積。實(shí)際上日常工作中很少用到。

（3）注水通過注人生理鹽水測量傷口體積，實(shí)際上日常工作中也很少用到。受體位的影響，而且如果傷口會(huì)滲漏液體到體內(nèi)，將會(huì)造成注入的液體滿留。

瘺管兩個(gè)空腔臟器之間或從一個(gè)空腔臟器到皮膚的通道稱瘺管傷口滲液評(píng)估顏色粘稠度氣味滲液量傷口滲液-顏色黑色：銀離子敷料綠色：綠膿桿菌棕褐色：大腸桿菌黃色：傷口有腐肉或瘺紅色：紅細(xì)胞存在，血管損傷傷口滲液-粘稠度粘稠度高：含有大量蛋白質(zhì)，感染/炎癥期，有壞死組織，或膽道瘺管；粘稠度低：含蛋白質(zhì)分量少，靜脈血管疾病、充血性心臟病、營養(yǎng)不良，清澈、血清樣稀薄滲液：正常肉芽組織氣味惡臭：顯示感染或被糞液等污染揭開一些密封的敷料時(shí)也會(huì)聞到一些異味傷口滲出液—量少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（﹥10ml/24h）干濕潤潮濕飽和漏出傷口床外觀肉芽生長上皮生長黃色腐肉黑色壞死感染肉芽過長肉芽高出皮膚水平影響上