關于麻醉與肝臟精第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日教學目的

掌握肝的血流、調節(jié)及神經支配、肝膽的主要功能，掌握肝功的評估，掌握麻醉和手術對肝功的影響。第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日目錄肝功能的評估課后思考題肝膽組織解剖生理學麻醉和手術對肝功能的影響第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構（一）肝的組織結構1、肝細胞：為肝的實質細胞，多為單核。

肝細胞的功能面：肝血竇面、膽小管面和肝細胞連接面第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構1）線粒體：是肝臟能量產生和貯存的場所第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構2）內質網：分粗面內質網和滑面內質網第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構3）高爾基復合體：參與蛋白質的加工和貯存第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構4）溶酶體（lysome)第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構5)微體：肝細胞內最小的細胞器第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構2、肝小葉：肝的基本結構與功能單位，由中央靜脈、肝板、肝血竇、竇周間隙和膽小管組成。第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構枯否細胞（Kupffercell)：存在于肝血竇腔內的肝巨噬細胞，有很強的吞噬能力。在免疫反應中它也有重大作用，如產生促炎細胞因子白介素一1、白介素一6、腫瘤壞死因子。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構3、門管區(qū)：肝硬化時，結締組織增生，小葉間靜脈首先受壓，可造成門脈高壓。第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構肝腺泡學說：以門管區(qū)的小葉間動脈、小葉間靜脈和小葉間膽管為中軸，兩端以鄰近的中央靜脈為界。第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構膽汁十二指腸膽囊管膽囊膽總管肝總管左右肝管小葉間膽管膽小管黑林管匯合膽汁的排出途徑第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝與膽囊的組織結構（二）膽囊的組織結構：皺璧上皮常形成竇狀凹陷，竇內易存留細菌或異物，引起炎癥。第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝的血流肝動脈肝靜脈肝門靜脈肝２５％～３０％７０％～７５％二者供應肝的氧量幾乎相等正常人的肝可貯存約500ml血；肝動脈是高壓（即100mmHg)、高阻血管，其血壓幾乎與主動脈壓相近第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝血流量的調節(jié)交感神經對肝動脈的調節(jié)交感神經對肝門靜脈的調節(jié)中央靜脈的自身調節(jié)肝動脈與門靜脈的血流互補體液因素的調節(jié)第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝的神經支配肝的神經來自雙側T7～10交感神經，迷走神經左、右支及右膈神經。肝血管僅由交感神經支配控制其收縮肝的傳入（感覺）神經是右隔神經，

肝與膽囊病變引起的右肩部放射性疼痛由其傳入。第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝、膽的主要功能（一）肝的主要功能①貯存和濾過血流；②分泌膽汁參與消化功能；③參與物質代謝，包括分解、合成、轉化、貯存；④屏障和吞噬功能；⑤生物轉化（解毒）等功能。第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝、膽的主要功能1、膽紅素代謝衰老紅細胞的Hb腎間接膽紅素直接膽紅素含血紅素的酶類肝未成熟紅細胞肝門靜脈腸糞便第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝、膽的主要功能2、蛋白質代謝在肝中，氨基酸合成血漿中的蛋白質,與麻醉藥結合，使其失去藥理活性部分，因此血漿蛋白濃度與藥效之間有著重要關系。合成白蛋白減少，可出現藥物敏感現象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性降低。第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝、膽的主要功能3、凝血和纖維蛋白溶解作用肝能合成多種凝血因子，產生蛋白質C，滅活已被激活的凝血因子，在維持正常凝血和纖維蛋白溶解過程中起重要作用。當肝有嚴重損害如急性肝壞死時體內凝血和纖維蛋白溶解作用發(fā)生嚴重紊亂，會促使彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC)。第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝、膽的主要功能4、生物轉化功能①大多數麻醉藥屬脂溶性和非極化性質，不能經腎排出，需要在肝內經I相反應和II相反應轉化后排出體外。②酶誘導（酶促）與酶抑現象第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝、膽的主要功能（二）膽囊的功能①有貯存、濃縮膽汁以及膽囊收縮促使膽汁排放等功能。②膽囊的分泌、吸收和收縮排空功能受神經與體液調節(jié)。第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝功能的評估目前尚無一種試驗能反映肝的全部功能。單憑一種試驗結果作出肝病判斷易犯錯誤，應作若干種試驗，必要時反復檢查，且需配合臨床表現或其他輔助項目檢查，全面考慮后作出判斷。第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日與蛋白質有關的肝功能試驗1、血清總蛋白：正常值為60～80g/L，白蛋白35～50g/L,球蛋白20～30g/L，白／球比值為1.5～2.5。血清總蛋白減少至60g/L以下，表明預后不良有肝壞死的可能。白蛋白濃度＜20g/L，表明預后不良。第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日與蛋白質有關的肝功能試驗2、氨基酸與血氨的測定：⑴血漿游離氨基酸測定：肝病時血漿游離氨基酸變化僅見于嚴重肝損害病例。⑵血氨的測定：測定血氨主要用于估計肝損害程度及其預后。在重癥肝病患者血氨可顯著增加。第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日與蛋白質有關的肝功能試驗3、血清酶的測定⑴轉氨酶：以丙氨酸轉氨酶（也稱谷丙轉氨酶(ALT,GPT))和門冬氨酸轉氨酶（也稱谷草轉氨酶(AST,GOT))最為重要。⑵乳酸脫氫酶：⑶血清膽堿酯酶同工酶：診斷肝硬化.⑷堿性磷酸酶：升高的程度為膽汁淤積＞肝癌＞肝細胞損傷第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日膽紅素代謝試驗1、血清總膽紅素測定：正常值＜17.1μmol/L,＞34.2～51.3μmol/L肉眼可見黃疸，但對鑒別黃疽類型價值不大。2、尿膽紅素測定：正常人尿中無膽紅素。3、尿內尿膽原測定：正常值每日約0.2～3.5mg。第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日膽紅素代謝試驗4、血清直接膽紅素測定：通常≤3.4μmol/L，一般認為＞4.5μmol/L才有診斷意義。在阻塞性黃疸及肝細胞性黃疸直接膽紅素增高。在溶血性黃疸與肝細胞性黃疸間接膽紅素均增高。第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日凝血酶原時間測定﹙PT﹚測定凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X活性，缺乏任一因子可使PT延長，正常12～16s，延長3s以上為異常。肝病時PT檢查有助于明確出血原因及鑒別肝細胞性黃疽和阻塞性黃疽，可判斷肝細胞損害程度及作為肝病預后指標之一。第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日脂質和脂蛋白代謝試驗1、血清膽固醇測定：正常值為3.3～5.9mmol/L,膽道阻塞,血清膽固醇增多;肝硬化、嚴重肝實質疾患,血清膽固醇減少;急性肝壞死時膽固醇醋減少甚至消失。第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日脂質和脂蛋白代謝試驗2、血清磷脂含量測定：正常含量為1.4～2.7mmol/L；肝細胞損害時，磷脂合成減少，血清磷脂含量下降；膽道梗阻時血清磷脂明顯升高第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日脂質和脂蛋白代謝試驗3、血清甘油三酯測定：正常人血清濃度為0.56～1.46mmol/L，各種肝病時血清甘油三酯升高。4、血清游離脂肪酸測定：正常人血清脂肪酸為768±421μmol/L，各種肝病時血清游離脂肪均升高。第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日脂質和脂蛋白代謝試驗5、血清脂蛋白：急性病毒性肝炎患者起?。?0天血清a脂蛋白減少與病情無關，在病程20-30天若仍處于低值或消失則提示預后差，若此時或稍后再現，則為預后良好的標志。脂蛋白X(LP-X)，又稱為阻塞性脂蛋白。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日肝病時糖代謝障礙肝功能異?？筛蓴_葡萄糖的產生或利用，引起低血糖或高血糖；空腹低血糖國外報道多發(fā)生在急性肝損傷，國內報道多見于原發(fā)性肝癌及慢性肝炎；空腹高血糖者多見于黃疽型病毒性肝炎。第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日麻醉和手術對肝功能的影響

麻醉和手術對肝功能的影響是由多方面因素引起的，其對肝功能的影響一般是可逆的。麻醉與手術對肝功的影響麻醉藥物麻醉方式不良反射手術第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日麻醉藥物對肝功能的影響Ⅰ、吸入麻醉藥Ⅱ、靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥Ⅲ、局麻藥Ⅳ、肌松藥第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日麻醉方法、手術對肝功能的影響①麻醉和手術主要是通過改變肝血流量而影響肝功能。②肝血流量與肝灌注壓成正比，而與肝血流阻力成反比。③肝血流量減少，會引起肝細胞供氧不足，慢性缺氧會造成肝細胞的脂肪變性，甚至壞死。第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日引起肝血流減少的因素㈠①繼發(fā)于缺氧時的腎上腺素能α－受體興奮。②繼發(fā)于應用β－受體阻滯藥后使α－受體的作用占優(yōu)勢。③某些麻醉用藥使肝血流量減少。④酸堿平衡失調。第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日引起肝血流減少的因素㈡⑤正壓通氣。⑥右心衰竭。⑦脊麻與硬膜外隙阻滯可使動脈壓降低，而致肝血流量下降。⑧手術創(chuàng)傷對肝臟的影響與手術部位、性質、范圍和時間有關。第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日麻醉和手術引起的反射

對肝的影響膽囊、膽管區(qū)域有豐富的迷走神經，牽拉后可反射性引起心率減慢