慢性阻塞性肺疾病的

診治指南

概況患病率4%~6%死亡原因中居第4位（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。┪覈?guó)15歲以上人群為3.17%,男性患者較女性為多，可能與男性吸煙者較多有關(guān)。每年由于COPD造成的死亡人數(shù)約有100萬(wàn)。2000年，WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到第五位。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體 6.98 3.79轉(zhuǎn)型國(guó)家 7.35 3.45印度 4.38 3.44中國(guó) 26.20 23.70其他亞洲國(guó)家或島嶼 2.89 1.79撒哈拉以南非洲 4.41 2.49拉美和加勒比地區(qū) 3.36 2.72中東土耳其地區(qū) 2.69 2.83世界 9.34 7.33*摘自Murray&Lopez,1996男性/1000女性/1000COPD發(fā)病率（1990年）CODP概念的進(jìn)展1953年英國(guó)醫(yī)生提出”慢性支氣管炎”的概念1958年Ciba國(guó)際會(huì)議提出”阻塞性肺氣腫”病理學(xué)概念1964年英美對(duì)各自診斷的慢支和肺氣腫病例進(jìn)行對(duì)比研究,提出:廣泛慢性非特異性氣道阻塞1965年Briscoe提出的疾病名,分為A型”肺氣腫”型,B型”支氣管型”,中間型X線1987年提出慢性氣道阻塞(CAO)概念CODP概念的進(jìn)展80年代主要爭(zhēng)論哮喘是否放在COPD內(nèi)1994年

ERS、1995年ATS、1996年我國(guó)呼吸學(xué)會(huì)

COPD是具有氣流阻塞特征的慢支和/或肺氣腫。氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。2001年GOLDCOPD是以氣流受限為特征的一類(lèi)疾病這種氣流受限不能完全可逆。通常，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，并伴有肺的異常炎癥反應(yīng)。

GOLD目標(biāo)增加衛(wèi)生工作者、衛(wèi)生當(dāng)局和公眾對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)。改善診斷、處理和預(yù)防。促進(jìn)研究COPD的定義慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)。氣流受限呈進(jìn)行性，與肺對(duì)毒性顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。COPD的危險(xiǎn)因子宿主因子 基因，如α1-抗胰蛋白酶缺乏高反應(yīng)性肺生長(zhǎng)暴露吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染

社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)發(fā)病機(jī)制氣道炎癥假說(shuō)氧化損傷假說(shuō)蛋白酶/抗蛋白酶失衡假說(shuō)感染假說(shuō)免疫失衡假說(shuō)肺泡表面活性物質(zhì)減損假說(shuō)病理和病理生理病理-中央氣道炎癥為主-周?chē)鷼獾乐厮転橹?肺實(shí)質(zhì)為肺氣腫-肺血管炎癥、損害、重塑病理生理主要是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是診斷的關(guān)鍵所在COPD的診斷肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)估COPD的金標(biāo)準(zhǔn),它是檢測(cè)氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn)化和最客觀的方法。FEV1/FVC<70%

以及吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<80%

預(yù)計(jì)值,表明存在不能完全可逆的氣流受限如果FEV1<40%

預(yù)計(jì)值或臨床上有呼吸衰竭或右心衰竭體征時(shí)，應(yīng)做動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床表現(xiàn)癥狀病史體征實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能胸部攝片血?dú)夥治銎渌麢z查鑒別診斷

支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌支氣管哮喘肺間質(zhì)纖維化肺栓塞決定慢性COPD嚴(yán)重度因子癥狀嚴(yán)重度氣流受限嚴(yán)重度急性加重頻度和嚴(yán)重度COPD并發(fā)癥的出現(xiàn)呼吸功能不全的出現(xiàn)伴發(fā)疾病一般健康狀態(tài)出現(xiàn)疾病所需的醫(yī)療措施的數(shù)量期別 特征I:輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1380%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度 FEV1/FVC<70%;50%￡FEV1<80%預(yù)計(jì)值;有或無(wú)慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度 FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<50%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)Ⅳ:極重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計(jì)值或 FEV1<50%預(yù)計(jì)值并有呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象嚴(yán)重度分級(jí)COPD管理的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)COPD處理的四個(gè)內(nèi)容評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因子處理穩(wěn)定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重減少危險(xiǎn)因子減少對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、室內(nèi)外空氣污染的個(gè)人總體暴露是預(yù)防COPD發(fā)病和進(jìn)展的一個(gè)重要目標(biāo)。戒煙是減少COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展的單一最有效、最具有價(jià)格效益比的干預(yù)措施。簡(jiǎn)單的煙草依賴性治療是有效的，對(duì)吸煙的病人每次就診時(shí)都應(yīng)給予這種治療。COPD處理避免毒性物質(zhì)

戒煙

減少室內(nèi)空氣污染

減少職業(yè)性暴露

流感疫苗接種

COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期COPD治療的要點(diǎn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度逐級(jí)增加治療健康教育藥物治療可減輕癥狀和并發(fā)癥，但并不能改善病人長(zhǎng)期肺功能的降低支氣管擴(kuò)張劑是COPD對(duì)癥治療的主要藥物，可以按需給藥或定期給藥以預(yù)防或減輕癥狀主要的支氣管擴(kuò)張劑包括：β-2激動(dòng)劑，抗膽堿藥，茶堿，以及上述藥物的混合劑定期吸入糖皮質(zhì)激素僅用于有癥狀、并對(duì)激素有反應(yīng)的COPD病人，或FEV1<50%預(yù)計(jì)值并且反復(fù)惡化需要抗生素或口服激素治療的病人應(yīng)避免長(zhǎng)期全身用激素運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目可以改善所有病人的運(yùn)動(dòng)耐受力、氣急和疲勞癥狀長(zhǎng)期吸氧（>15小時(shí)/每天）可增加慢性呼吸衰竭病人的存活率其他藥物疫苗：流感疫苗、肺鏈疫苗α1-AT治療：對(duì)特殊人群抗生素：僅用于治療感染引起的病情惡化，以及其他細(xì)菌感染黏液溶解劑：適當(dāng)應(yīng)用抗氧化劑：等待進(jìn)一步試驗(yàn)得出結(jié)論免疫調(diào)節(jié)劑：暫不推薦規(guī)則使用止咳劑：穩(wěn)定期病人禁忌呼吸興奮劑：不推薦規(guī)則使用血管擴(kuò)張劑：多數(shù)情況下不適宜麻醉劑：麻醉劑屬禁忌，嗎啡和可待因類(lèi)應(yīng)避免使用手術(shù)治療肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要謹(jǐn)慎肺減容術(shù)：是試驗(yàn)中的外科方法，幾個(gè)大宗對(duì)比研究還在進(jìn)行中，不推薦廣泛開(kāi)展肺移植：對(duì)進(jìn)展迅速的病人，肺移植可以改善生活質(zhì)量和肺功能。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：FEV1<35%預(yù)計(jì)值，PaO2<7.3to8.0kPa(55–60mmHg),PaCO2>6.7kPa(50mmHg),和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。COPD處理

-危險(xiǎn)期

特征 推薦的治療慢性癥狀-咳嗽

-咳痰

肺功能正常

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀

短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用

特征 推薦的治療COPD處理

-輕度COPD處理-中度FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療如果對(duì)糖皮質(zhì)激素有顯著的癥狀改善和肺功能反應(yīng)，吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療COPD處理–重度FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療

如果對(duì)糖皮質(zhì)激素有顯著的癥狀改善和肺功能反應(yīng)或有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療COPD處理–極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療如果對(duì)糖皮質(zhì)激素有顯著的癥狀改善和肺功能反應(yīng)或有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療

考慮手術(shù)治療

特征 推薦的治療評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病COPD的診斷基于：危險(xiǎn)因子的暴露史，不完全可逆的氣流受限的出現(xiàn)，有或無(wú)癥狀的出現(xiàn)任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險(xiǎn)因子暴露史的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗(yàn),即使他們沒(méi)有呼吸困難。對(duì)于COPD的診斷和評(píng)價(jià)來(lái)說(shuō)，肺功能測(cè)定是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。參與COPD診斷和處理的衛(wèi)生工作者均應(yīng)能應(yīng)用肺功能測(cè)定。所有FEV1<40%預(yù)計(jì)值或臨床征象提示呼吸衰竭或右心衰竭的病人均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。COPD急性發(fā)作期的治療要點(diǎn)COPD惡化最常見(jiàn)的原因是氣管-支氣管樹(shù)感染和空氣污染，但有1/3的原因不能確定。吸入支氣管擴(kuò)張劑（特別是吸入2-激動(dòng)劑或抗膽堿劑）、茶堿、和全身（推薦口服）用激素是治療COPD急性發(fā)作的有效治療。若病人病情惡化并有氣道感染的癥狀（如痰量增加、痰的顏色改變，發(fā)熱），可應(yīng)用抗生素.無(wú)創(chuàng)正壓通氣可改善急性發(fā)作期病人的血?dú)夂蚿H，降低住院病死率，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣和氣管插管，縮短住院時(shí)間。動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2<8.0kPa(60mmHg)或SaO2<90%提示呼吸衰竭；PaO2<6.7kPa(50mmHg),PaCO2>9.3kPa(70mmHg),pH<7.3提示危象胸部X-線檢查：螺旋CT和血管造影是確定COPD并發(fā)肺栓塞最好的手段其他實(shí)驗(yàn)室檢查：可能存在紅細(xì)胞增多癥；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常意義不大，在病情惡化期間膿性痰的出現(xiàn)足以提示感染。家庭治療支氣管擴(kuò)張劑

-增加在用藥物的劑量和/或次數(shù)

-增加抗膽堿藥直到癥狀改善

-高劑量霧化吸入，按需使用數(shù)天，不推薦急性期后規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素

-如果FEV1＜50%，則全身應(yīng)用是有益的

-推薦Prednisolone（潑尼松龍）40mg/d，用10天抗生素

-僅用于呼吸道有細(xì)菌感染

COPD惡化住院指征癥狀明顯加劇，如突發(fā)呼吸困難

嚴(yán)重

COPD的背景新體癥的出現(xiàn)，如紫紺、下肢水腫

對(duì)加重的最初治療無(wú)效

有重要的伴發(fā)疾病新發(fā)生的心律失常

診斷不明老年人

家庭保健條件差藥物治療支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入無(wú)效時(shí)加抗膽堿藥氨茶堿，最好嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用推薦在使用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用口服或靜脈的GCS或霧化吸入普米克令舒合適劑量不明確，推薦采用Prednisolone（潑尼松龍）每天30~40mg口服，10~14天抗生素的選用僅用于呼吸道有細(xì)菌感染社區(qū)感染在針對(duì)本地區(qū)對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌敏感的抗生素中選用機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）成功率可達(dá)80–85%

指征（至少有其中2項(xiàng)）-不協(xié)調(diào)的腹部運(yùn)動(dòng)和輔助肌參與的中重度呼吸困難-中重度酸中毒(pH7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO26.0-8.0kPa,45-60mmHg)-R>25次/min有創(chuàng)機(jī)械通氣-不協(xié)調(diào)的腹部運(yùn)動(dòng)和輔助肌參與的重度呼吸困難-R>35次/min-威脅生命的低氧血癥

(PaO2<5.3kPa,40mmHg或PaO2/FIO2<200mmHg)-嚴(yán)重的酸血癥(pH<7.25)和高碳酸血癥(PaCO2>8.0kPa,60mmHg)-呼吸停止-心血管紊亂(高血壓，休克，心衰)-其他并發(fā)癥(代謝性紊亂、敗血癥、肺炎、肺拴塞、大量胸腔積液-NIPPV失敗其它措施體液管理營(yíng)養(yǎng)支持低分子肝素痰液清除劑痰量＞25ml/d 或伴有肺不張時(shí)要拍背COPD惡化進(jìn)入ICU指征對(duì)最初的急診治療無(wú)效的嚴(yán)重呼吸困難出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀或昏迷PaO2<6.7kPa,50mmHg或PaCO2>9.3kPa,70mmHg，嚴(yán)重并進(jìn)展或嚴(yán)重并進(jìn)展的呼吸性酸中毒(pH<7.30)COPD患者的中醫(yī)藥治療病因

本病形成主要因久病肺虛，痰瘀阻肺所致，因復(fù)感外邪而誘發(fā)。其中痰濁、瘀血、水濕既是肺脹氣虛的病理產(chǎn)物，又是致病因素

病機(jī)1．基本病機(jī)病位：病位在肺，與脾腎關(guān)系密切；后期影響到心肝。初期在氣，日久氣血同病。

病性：本虛標(biāo)實(shí)基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化：慢性咳喘反復(fù)發(fā)作，以致肺脾腎虛，氣道滯塞是本病的基本病機(jī)，痰瘀是氣道滯塞的病機(jī)關(guān)鍵。痰瘀滯塞，使肺氣逆而難降，壅塞肺廓；肺病及脾及腎，使肺不主氣、脾不生氣、腎不納氣而喘促加重，甚則喘脫。后期及心。而致心氣、心陽(yáng)虛衰。COPD患者的中醫(yī)藥治療

中醫(yī)證治樞要（一）虛實(shí)夾雜之證虛—肺脾腎