持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理改進指標體系解讀

貴州省人民醫(yī)院王元林內(nèi)容提要建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（35分）醫(yī)療技術(shù)管理（25分）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（240/330分）非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（10分）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）重癥醫(yī)學質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進（55分）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量管理工作科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（35分）制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范與控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理加強全員質(zhì)量和安全教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務人員“三基”做到人人達標

醫(yī)療技術(shù)管理（25分）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定開展新技術(shù)、新項目應具有相應的技術(shù)力量、設備、設施及確?；颊甙踩姆桨搁_展新技術(shù)的全程追蹤管理和評價醫(yī)療技術(shù)科研必須符合倫理學原則，按規(guī)定審批。充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。不得向患者收取相關(guān)費用醫(yī)院至少應有一個重點專科

非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）住院患者均有適宜的診療計劃；持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟；加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）住院患者均有適宜的診療計劃；持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟；實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；圍手術(shù)期管理措施到位；采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容；嚴格掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，嚴禁任意擴大手術(shù)范圍。門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（10分）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范

急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師具備獨立工作能力建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間不應超過48小時急診搶救工作及時，又上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用

重癥醫(yī)學質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務水平醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容設備、設施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享,統(tǒng)一標準,統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應當安全,合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求人員配備培訓符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規(guī)范

臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備和試劑按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系應當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）能夠滿足臨床工作需要建立并執(zhí)行標本核對制度病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度環(huán)境保護與個人防護達到標準藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進（55分）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法（試行）》等規(guī)定藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質(zhì)藥品藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進（55分）規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。配合臨床開展藥物不良反應報告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)