持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)指標(biāo)體系解讀

貴州省人民醫(yī)院王元林內(nèi)容提要建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35分）醫(yī)療技術(shù)管理（25分）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（240/330分）非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（55分）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35分）制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“三基”做到人人達(dá)標(biāo)

醫(yī)療技術(shù)管理（25分）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定開展新技術(shù)、新項目應(yīng)具有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施及確?；颊甙踩姆桨搁_展新技術(shù)的全程追蹤管理和評價醫(yī)療技術(shù)科研必須符合倫理學(xué)原則，按規(guī)定審批。充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。不得向患者收取相關(guān)費用醫(yī)院至少應(yīng)有一個重點專科

非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）住院患者均有適宜的診療計劃；持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）住院患者均有適宜的診療計劃；持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；圍手術(shù)期管理措施到位；采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容；嚴(yán)格掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，嚴(yán)禁任意擴(kuò)大手術(shù)范圍。門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范

急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師具備獨立工作能力建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間不應(yīng)超過48小時急診搶救工作及時，又上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用

重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全,合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規(guī)范

臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強(qiáng)檢驗與臨床的溝通嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告發(fā)放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保證患者隱私

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）能夠滿足臨床工作需要建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（55分）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法（試行）》等規(guī)定藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)藥品藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（55分）規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。配合臨床開展藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)