普外科嚴(yán)東旺消化系統(tǒng)疾病整合課程腸梗阻INTESTINALOBSTRUCTION教學(xué)大綱

掌握腸梗阻的病因和分類熟悉腸梗阻的病理和病理生理掌握腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則熟悉不同類型腸梗阻的臨床特征、診斷和治療原則定義：

局部腸管變化腸內(nèi)容物腸腔運(yùn)行受阻全身生理紊亂特點(diǎn)：

發(fā)展快，變化多，病情重病理因素

腸腔堵塞

機(jī)械性

腸管受壓

腸壁病變病因

麻痹性分類

動(dòng)力性

痙攣性

血運(yùn)性

病因和分類

按腸梗阻發(fā)生的基本原因可以分為三類1.機(jī)械性腸梗阻(mechanicalintestinalobstructlon)

最為常見。是由于各種原因引起腸腔變狹小，因而使腸內(nèi)容通過發(fā)生障礙?？梢颍?/p>

(1)腸腔堵塞，如寄生蟲、糞塊、大膽石、異物等；

(2)腸管受壓，如粘連壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝或腫瘤壓迫等；

(3)腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄、腫瘤等引起A.腸管堵塞

蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻

2．動(dòng)力性腸梗阻發(fā)病較上類為少。是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。

(1)麻痹性腸梗阻(paralyticileus)

(2)痙攣性腸梗阻甚少見

3．血運(yùn)性腸梗阻

由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，現(xiàn)已不屬少見。4.其他分類法

腸梗阻又可按腸壁有無血運(yùn)障礙，分為單純性和絞窄性二類：?jiǎn)渭冃阅c梗阻：只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻(strangulatedintestinalobstruction)：系指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。其它分類血循部位程度病程單絞高低結(jié)完不急慢純窄位位腸全完性性性性小小梗性全梗梗梗梗腸腸阻梗性阻阻阻阻梗梗阻梗阻阻阻血循環(huán)障礙的形成原因腸系膜血管受壓；腸系膜血栓形成或栓塞；腸管高度膨脹，使腸壁小血管受壓而使相應(yīng)的腸管急性缺血。

腸蠕動(dòng)局部改變腸腔膨脹病腸壁充血水腫、通透性理生理

水、電解質(zhì)缺失

酸堿平衡紊亂全身變化感染、中毒血漿蛋白、血容量呼吸、循環(huán)功能不同類型腸梗阻的病理生理特點(diǎn)高位小腸梗阻→脫水、電解質(zhì)失衡低位小腸梗阻→腸腔膨脹、感染和中毒結(jié)腸或閉襻性梗阻→腸穿孔和腹膜炎絞窄性腸梗阻→腹膜炎→休克單純性:陣發(fā)性絞痛，波浪式絞窄性:持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇麻痹性:持續(xù)性脹痛腹痛臨床表現(xiàn)高位:早，頻繁食物，十二指腸液和膽汁低位:遲，量多先為食物，后為糞臭樣物結(jié)腸:遲，量少糞臭樣物麻痹性:晚，溢出以上均有絞窄性:早，劇烈棕褐色或血性嘔吐物嘔吐臨床表現(xiàn)高位：不明顯，有時(shí)見胃型低位：全腹脹，有腸型麻痹性：全腹脹，無腸型結(jié)腸：閉襻性，局部膨脹，不對(duì)稱腹脹臨床表現(xiàn)高位：梗阻以下殘存糞便、氣體仍有排出絞窄：少量血性粘液樣或果醬樣便肛門停止排氣排便臨床表現(xiàn)視：膨??；腸型；蠕動(dòng)波觸：壓痛；腹膜刺激癥叩：鼓音；移動(dòng)性濁音聽：腸鳴音亢進(jìn)；腸鳴音減弱或消失局部體征臨床表現(xiàn)直腸指診如觸及腫塊，可能為

A.直腸腫瘤

B.腸套疊的套頭

C.低位腸腔外腫瘤化驗(yàn)檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞↑，中性粒細(xì)胞比例↑血電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣↓血?dú)夥治觯捍x性酸中毒或堿中毒X線檢查

小腸梗阻：“魚骨刺樣”改變

“階梯樣”液平結(jié)腸梗阻：腸腔擴(kuò)張及氣液平沿結(jié)腸分布麻痹性：小腸、結(jié)腸均脹氣明顯絞窄性：孤立性腸襻

是否腸梗阻？是機(jī)械性還是動(dòng)力性？是單純性還是絞窄性？是高位還是低位？是完全性還是不完全性的？是什么原因？診斷思路

機(jī)械性腸梗阻

麻痹性腸梗阻

起病

急，尤其是絞窄性緩慢，多發(fā)生在術(shù)后腹痛陣發(fā)性，絞窄時(shí)持續(xù)性持續(xù)性脹痛腹脹梗阻以上腸管脹氣大、小腸均明顯脹氣嘔吐多而頻繁不明顯，晚期有糞味腸鳴音亢進(jìn)，金屬音/氣過水聲消失或減弱

機(jī)械性和麻痹性鑒別單純性

絞窄性

腹痛

陣發(fā)性

持續(xù)性，陣發(fā)性加劇嘔吐腹痛后發(fā)生出現(xiàn)早而劇烈腹脹較輕不對(duì)稱，有時(shí)無壓痛無或較輕較顯著腸音亢進(jìn)不亢進(jìn)腫塊無常有指診陰性可有血性粘液白細(xì)胞正?；蛏愿呱唧w溫正常升高休克無或晚期出現(xiàn)早期出現(xiàn)一般情況變化較少變化急劇

單純性和絞窄性腸梗阻鑒別

癥狀特點(diǎn)

X線檢查

完全性

完全停止排便，排

結(jié)腸內(nèi)無氣體，或氣嘔吐比較劇烈平片顯示只有孤立擴(kuò)張的腸襻不完全性

常有少量排便或排

結(jié)腸內(nèi)有氣體氣但后癥狀不緩解

完全性和不完全性腸梗阻鑒別

高位小腸梗阻

低位小腸梗阻

結(jié)腸梗阻

腹痛

不顯著，多在上腹部

較劇烈，多在臍周部

不顯著，常在臍下腹脹

早期無(由于嘔吐)出現(xiàn)較晚,多在中腹部

較早出現(xiàn)在臍周

晚期在上腹部

呈馬蹄形嘔吐

早期出現(xiàn)劇烈而頻繁

緩起，晚期有糞臭

晚期出現(xiàn)脫水

早期出現(xiàn)

晚期出現(xiàn)

不明顯Ｘ線

空腸粘膜皺襞密集，

回腸呈“階梯狀”

結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，

顯示“魚骨刺”變

液平面

并在梗阻部位突然

中止，小腸脹氣不

明顯

腸梗阻部位的鑒別先天性：小腸閉鎖，胎糞樣腸阻塞，小腸重復(fù)畸形疝：腹內(nèi)疝、腹外疝粘連：術(shù)后、炎癥或先天性所致扭轉(zhuǎn)：小腸、乙狀結(jié)腸，盲腸扭轉(zhuǎn)套疊：小腸套疊、結(jié)腸套疊、回盲部套疊狹窄：纖維化，吻合口狹窄，局限性腸炎異物：蛔蟲團(tuán)，膽石，柿石腫瘤：息肉，原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤醫(yī)源性：吻合錯(cuò)誤腸梗阻的病因診斷治療原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻基礎(chǔ)療法

①禁食、胃腸減壓

A.是治療腸梗阻的重要方法之一

B.胃腸減壓的作用②矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡A.是極重要的措施B.根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等

③防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，對(duì)于防治細(xì)菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定作用

④對(duì)癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑解除梗阻手術(shù)治療

適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人手術(shù)方式

A.解除梗阻原因的術(shù)式如粘連松解術(shù)如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)腸切除腸吻合術(shù)短路手術(shù)腸造口和腸外置術(shù)非手術(shù)治療適應(yīng)證單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等非手術(shù)治療措施①基礎(chǔ)療法②口服或胃腸道灌注植物油③灌腸④低壓空氣或鋇劑灌腸⑤乙狀結(jié)腸鏡插管一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)：最多炎癥：腸粘連腸梗阻條件：①腸腔縮窄②粘連牽扯成角③粘連帶壓迫④腸袢套入粘連環(huán)⑤腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)一定條件二、腸蛔蟲堵塞

多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高誘因：驅(qū)蟲不當(dāng)部位：回腸多見性質(zhì)：多為不完全性治療非手術(shù)療法較好

①口服生植物油②解痙劑③經(jīng)胃管緩慢注入氧氣，驅(qū)蟲每周歲80—100ml，最大不超過1500ml三、腸扭轉(zhuǎn)性質(zhì)：閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)多見程度：輕：3600以下重：2-3周部位：小腸乙狀結(jié)腸小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年誘因：

飽食后劇烈活動(dòng)癥狀特點(diǎn)：

①腹痛發(fā)作突然②牽涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位④嘔吐頻繁、腹脹不顯著⑤易休克乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

多見于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯低壓灌腸：量常少于500mlX線