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文檔簡介
慢性心肌缺血綜合征的診斷與治療
12021/7/9形勢嚴(yán)峻,應(yīng)對挑戰(zhàn)22021/7/9(一)心腦血管病占全死因的44.4%,是第一殺手(二)中風(fēng)(腦梗死80%,腦出血20%)在我國死因及致殘原因中占第一位,并且?guī)缀趺刻於加腥酥酗L(fēng)(三)冠心?。毙孕墓#┰?0年代以后急劇上升(四)高血壓患者>2億(患病率18.8%)(五)高脂血癥患者>2億(六)吸煙,男性約占60%32021/7/91900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌癥心血管病腦血管病事故肺炎及流行性感冒42021/7/9無血栓!無事件!52021/7/9危險因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危險因素:
a.高血壓b.高血脂c.吸煙
62021/7/9FRAMGHAMSTUDY-冠心病的多種危險因素0123死亡率(12年資料)
主要危險因子數(shù)目膽固醇(>6.47mmol/L)高血壓吸煙5352031026872021/7/9心血管疾病的其它危險因素
糖尿病高尿酸肥胖缺少運動精神緊張年齡:男>55歲女>65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲82021/7/952015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清膽固醇升高是冠心病的危險因素年齡校正后6年死亡率/1,000男性MartinMJ,etal.Lancet,1986:11:933血清膽固醇(mmol/l)92021/7/9甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未來發(fā)生心梗的危險性
Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)102021/7/99、人的價值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:16PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰,也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3112021/7/9消除危險因素——調(diào)脂控制血壓戒煙122021/7/9
冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同1、無癥狀心肌缺血2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型132021/7/9冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥2、急性冠脈綜合癥3、冠狀動脈痙攣穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗142021/7/9慢性心肌缺血綜合癥一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療152021/7/9162021/7/9172021/7/9心絞痛冠狀動脈供血不足心肌急劇的、暫時的缺血缺氧胸痛或胸部不適182021/7/9192021/7/9(一)癥狀:典型心絞痛:誘因:
體力勞動、情緒激動、進(jìn)食過飽、
吸煙飲酒、寒冷便秘部位:
心前區(qū),或胸骨后(中上段)
放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性質(zhì):
發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感持續(xù)時間:
3-5分鐘,一般不超過15分鐘緩解方式:
休息、含服硝酸甘油可緩解伴隨癥狀:
可伴有冷汗、惡心
202021/7/9非典型心絞痛:發(fā)作部位不典型性質(zhì)不典型發(fā)作時間超過15分鐘
212021/7/9(二)體征:
1.面色蒼白
2.表情焦慮
3.皮膚濕冷
4.心率、血壓升高
5.心尖部收縮期雜音
6.疼痛時S3、S4奔馬律222021/7/9(三)實驗室及其它檢查
1.心電圖:心絞痛發(fā)作時心肌缺血A.ST段壓低:≥0.05mV(更有意義)(1)水平式下移;(2)下斜式下移;
B.T波:T波倒置。
232021/7/9
發(fā)作時心電圖242021/7/9
發(fā)作時心電圖2252021/7/9變異型心絞痛”偽改善”
1.發(fā)作時ST段暫時性升高,壓低的ST段回升至等電位線(原有ST段下移者)2.倒置的T波變?yōu)橹绷ⅲㄔ蠺波倒置者)3.且發(fā)作過后ST-T又可恢復(fù)262021/7/9
變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖272021/7/92.動態(tài)心電圖3.運動負(fù)荷試驗A.下蹲試驗B.平板試驗陽性:R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時間>2分鐘;282021/7/94.冠狀動脈造影:金指標(biāo)(但CAG陰性不能排除CAD)顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍;292021/7/93、病理
(一)固定狹窄為主:
1.勞力性
2.冠脈造影提示固定狹窄
3.不發(fā)作時心電圖提示ST-T改變302021/7/9(二)痙攣為主:
1.非勞力性,活動、休息均可發(fā)作2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯3.發(fā)作前心電圖可無ST-T改變4.治療前后ST-T改變
312021/7/9(三)冠狀動脈造影正常的心絞痛
1.X綜合征概念:存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常典型的勞力型心絞痛癥狀,冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者SPECT、心電圖、運動試驗陽性
322021/7/94.診斷
(一)典型心絞痛:
根據(jù)發(fā)作部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作及緩解的因素可診斷心電圖提示ST-T改變心電圖ST-T改變不明顯,可做運動試驗心得安實驗:心電圖ST-T改變輕微者,鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變,特別是青、中年女性;方法-描記心電圖,心得安20mg口服,1小時到2小時后再做心電圖.用藥后ST段恢復(fù)到等電位線,T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗陽性,提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗陰性,提示可能存在心肌病變。SPECT冠狀動脈CTA或冠脈造影
332021/7/9(二)與AMI鑒別明顯的疼痛,休息、活動均可發(fā)作性質(zhì)、發(fā)作部位同心絞痛程度重持續(xù)時間長久(>30分鐘)休息、含服“硝酸甘油”無效可伴有休克、心衰、心律失常342021/7/9(二)與AMI鑒別心電圖:典型AMI:可見Q波,ST段上抬,動態(tài)變化,且肌鈣蛋白(+)
不典型AMI:無Q波,無ST段上抬,但肌鈣蛋白(+)不穩(wěn)定心絞痛:肌鈣蛋白(-)352021/7/95、治療冠心病治療ABCDE方案A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構(gòu)B、βB(-)、血壓控制C、調(diào)脂、戒煙D、糖尿病、飲食控制E、教育、運動鍛煉362021/7/9(一)固定狹窄為主:心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率。減慢心率,降低心肌耗氧:選擇β阻劑,心率控制在55-60次/分為宜降低前負(fù)荷:擴張血管,舌下含服硝酸甘油,必要時靜脈滴注降低后負(fù)荷:降血壓,尤其是合并高血壓患者改善微循環(huán):低分子右旋糖酐,250ml靜滴氧療介入治療:PCI,CABG372021/7/9(二)痙攣為主
1.解除冠脈痙攣:A.硝酸甘油-口服、靜滴B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次,必要時靜滴C.不用β阻劑(對于單純痙攣者,可加重痙攣)382021/7/9
(三)基本藥物治療
1、β阻劑:減慢心率,降低心肌耗氧常見藥物:倍他樂克普通型起始(25mg/片)6.25-12.5mgBid緩釋型(47.5mg/片)11.875-23.75mgQd392021/7/9MAPHY研究:倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率402021/7/9
哥德堡美托洛爾研究:倍他樂克顯著降低心梗患者死亡率412021/7/9
抗栓治療阿司匹林0.1QN氯吡格雷75mgQd預(yù)防心肌梗死、腦梗死422021/7/9
阿司匹林:432021/7/9ACT薈萃分析,阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益442021/7/93、ACEI或ARB:保護(hù)心臟、腎臟等重要器官,逆轉(zhuǎn)靶器官損害ACEI如培哚普利(40mg一天一次)、貝那普利(10mg一天一次)ARB如厄貝沙坦(0.15g一天一次)452021/7/9
逆轉(zhuǎn)重構(gòu)00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***462021/7/9
4、他?。?/p>
調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊,保護(hù)血管內(nèi)皮如阿托伐他汀(20mg睡前服)瑞舒伐他?。?0mg睡前服)
膽固醇甘油三酯
藥物
升高
(-)
他汀類
升高
升高
瑞舒伐他汀(-)
升高
貝特類472021/7/9穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊-SATURN研究
藥物選擇
瑞舒伐他汀
阿托伐他汀
劑量20-40mg40-80mg
病例數(shù)
694例
691例
時間
2年2年P(guān)AV縮小68.5%縮小63.2%TAV縮小71.3縮小64.7LDL(mg/dl)下降至63.65下降至70.2%HDL上升50.1%上升45.6%APOA(mg/dl)上升至146.8上升至137.7
不良反應(yīng)低低482021/7/95.鹽酸曲美他嗪:改善心肌代謝用法(20mg
Tid)492021/7/92013年ESC穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療COURAGE試驗BARI2D藥物治療不滿意解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜合并癥多廣泛而頻發(fā)心肌缺血藥物治療失敗,癥狀持續(xù),缺血風(fēng)險大,考慮PCIPCI不改善癥狀PCI要慎重502021/7/9還要根據(jù)冠脈阻塞嚴(yán)重程度缺血范圍是否對預(yù)后癥狀緩解獲益患者具體情況由團(tuán)隊會診與患者商量后確定是否PCI512021/7/9低?!蛔鯬CI高?!狿CI多支病變大范圍心肌缺血FFR(冠脈血流儲備分?jǐn)?shù))<0.8——PCI>0.8——推遲PCI522021/7/9慢性心肌缺血綜合癥二、隱匿性冠心病的診斷及治療532021/7/9隱匿性冠心病無心絞痛,可能有危險因素有心肌缺血ECG運動試驗SPECTCTA冠造(+)542021/7/9鑒別ST-T↓心肌炎心肌病心包疾病內(nèi)分泌疾病風(fēng)濕性疾病藥物作用552021/7/9預(yù)后預(yù)后較好但可發(fā)展→心絞痛,AMI,缺血性心肌病、猝死Holter:頻發(fā)ST↓預(yù)后差治療:同穩(wěn)定性心絞痛562021/7/9慢性心肌缺血綜合癥三、缺血性心肌病的診斷及治療572021/7/9缺血性心肌病LV↑EF↓心衰心律失常猝死栓塞可以有心絞痛鑒別診斷:擴心病5年死亡50-80%
治療:抗心衰
(BB、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、利尿、擴血管)
抗心律失常
抗凝582021/7/9謝謝大家!592021/7/99、人的價值,在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:16PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰,也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家602021/7/99、人的價值,在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:16PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-
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