第第頁共9頁乙肝病毒危險度評估報告一、乙肝病毒的致病性和感染數(shù)量：乙肝病毒屬于第n類病原微生物。中國是全世界感染乙肝病毒人數(shù)最多的國家，全世界3.5億—4億的慢性乙肝病毒攜帶者中有超過1/3的人在中國，約有9300萬慢性乙肝病毒攜帶者，其中約有2—3千萬人為慢性乙肝患者。目前，中國每年約有50多萬人死于慢性乙型肝炎導致的肝臟損害和肝癌。乙肝病毒傳染率本是很低的，從醫(yī)學角度來講，一般接觸不會感染乙肝病毒。乙肝病毒的傳播途徑主要有血液傳播、母嬰垂直傳播、性傳播。接吻不會傳播乙肝，以及口腔潰瘍者也不會通過飯菜傳播。普通的工作、學習與這三種傳播途徑無關?？梢姡藗儜搶σ腋尾≡瓟y帶者持寬容態(tài)度，而不是歧視。乙肝當前的主要傳染方式來自血液和母嬰傳染。承認感染乙肝病毒以后，只有6%左右的人會慢性化，大部分人會形成抗體陽性，主動清除病毒，不留下禍根。而科學研究表明，感染乙肝病毒的年齡和乙肝的發(fā)病及慢性化有密切的關系。一個月大的嬰兒感染乙肝病毒后，80%以上會轉為慢性攜帶，留下禍根。不過，目前的母嬰隔斷技術已經(jīng)可以保證有95%以上的機會不會感染乙肝病毒。二、乙肝病毒暴露后的處理程序：①盡快到醫(yī)院處理(應在暴露后24小時內(nèi))；②立即抽血檢查乙肝標志物(乙肝兩對半)；③不必等待乙肝兩對半結果，可先注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)；④根據(jù)乙肝兩對半的結果，再決定是否需要注射乙肝疫苗，如抗-HBs陽性，則不需要注射;⑤檢查乙肝表面抗原(HBsAg)陽性，說明既往已感染乙肝病毒；⑥檢查HBsAg陰性、抗-HBs陰性，則需注射乙肝疫苗。疫苗需要注射3次，暴露后1次，1個月、6個月再各注射1次。6個月后還要抽血檢查，如果血清中抗-HBs陽性，說明應急措施非常成功，不會再感染乙肝了。如果抗體陰性，還需要重新注射乙肝疫苗。三、乙肝病毒的傳播途徑：乙肝病毒主要經(jīng)血液或注射途徑傳播，凡含有HBV的血液或體液（唾液，乳汁，羊水，精液，分泌物等），直接進入或通過破損的皮膚，黏膜進入體內(nèi)而造成傳播。1.輸血傳播輸血，血漿和各種血制品，包括丙種球蛋白等，均可傳播乙肝。近年來對獻血員的HBsAg篩選制度，使輸血后乙肝的發(fā)病率明顯減少，但尚未完全杜絕，用靈敏的RIA或EIA方法檢測HBsAg，雖可排除絕大多數(shù)有感染的血液，但是有少數(shù)HBVDNA陽性，而HBsAg陰性的血液仍可引起感染。因血制品（如血漿制品，凝血因子等）受污染而引起爆發(fā)流行的事件仍屢有發(fā)生。2.醫(yī)源性傳播在乙肝的流行中，大量存在的是微量注射或接種而引起的感染。通過注射，手術，采血，拔牙，內(nèi)鏡檢查，預防接種，針刺，文身，各醫(yī)療器具，外環(huán)境，污水，甚至工作人員的手而傳播乙肝。少至10的負7次方-10的負6次方/mlHBeAg陽性的血清，即可引起感染。醫(yī)護人員皮膚不甚被帶有HBeAg陽性血液的針頭刺破后，造成感染的已有多起報道。血液透析室，腎移植室，口腔科，腫瘤科和接觸血液的生化，血液實驗室的工作者，為高危險職業(yè)。西方國家麻醉藥癮者中，由于共用污染的注射器造成HBV和HIV的流行。.母-嬰傳播患急性乙肝和攜帶HBsAg的母親可將HBV傳給新生兒，尤以后者為主要的感染類型。估計我國的慢性HBsAg中至少有1/3（可能高達40%-50%）是母嬰傳播而造成的。母嬰間的HBV傳播主要是圍產(chǎn)期感染，分娩時經(jīng)產(chǎn)道，新生兒接觸或吸吞入含HBV的羊水，血或分泌物等所致，少數(shù)可由于宮內(nèi)感染（小于10%），也可通過母乳，體液或密切接觸而傳播。凡血液為HBeAg陽性，HBsAg和PHSA受體高滴度者，Dane顆粒多者，其嬰兒被感染的機會多，可達90%以上。反之，如抗HBe陽性，HBeAg陰性，HBsAg和PHSA受體低滴度或Dane顆粒陰性者，嬰兒被感染的機會相對的少，一般僅為10%-15%。.接觸傳播接觸傳播也可導致HBV感染，例如家庭人員間的密切接觸是很重要的方式，可造成家庭中HBV感染的積聚現(xiàn)象，其傳播機制尚不完全清楚。日常生活中如共用牙刷，洗澡刷子，剔須刀等可引起HBV感染。通過唾液傳播也受到重視，約30%-50%左右HBV慢性感染者唾液中可測到HBsAg,而尿液，鼻液和汗液傳播的可能很小。通過性生活傳播的重要性根據(jù)不同情況而定，我國夫妻間HBV的水平傳播幾率很低，但西方國家中男性同性戀，異性戀或宿*等的亂交行為是造成HBV,HDV,HIV流行的重要傳播方式。.其他傳播如通過蚊子，臭蟲和虱子等吸血昆蟲傳播，經(jīng)實驗研究證明HBV在這些昆蟲體內(nèi)不會增殖，只是具有機械性攜帶作用。四、乙肝病毒在實驗室環(huán)境及人體中的穩(wěn)定性：.乙肝病毒頑強的生命力：在病毒之中，乙肝病毒的生命力是很強大的。實驗研究證明，乙肝病毒在外界環(huán)境中具有很強的抵抗力，通常在37℃能穩(wěn)定60分鐘；一般的化學消毒劑或加熱到60℃4小時均不能將其滅活；只有煮沸10分鐘或高壓蒸汽121℃消毒10分鐘，或加熱65℃10小時，才有可能將其殺滅。、20℃儲存20年以上，仍具有抗原性及傳染性。表面抗原在酸堿度為Ph2.4的條件下，能保持6小時的穩(wěn)定性，但病毒的感染性消失。將表面抗原陽性患者的血清涂抹于塑料貼面、鉛片、布片或紙片上，在25℃的條件下可維持1周，6℃條件下可維持40天。所以，為了避免交叉感染，乙肝病人的用品應經(jīng)過嚴格消毒，并且周圍人群最好接種乙肝疫苗。.缺乏自發(fā)性病毒清除機制：人體對許多病原微生物具有自發(fā)性清除機制，可借助于免疫系統(tǒng)的強大功能將其清除出體外。但對乙肝病毒，卻缺乏自發(fā)性清除機制，乙肝病毒可以通過免疫耐受來影響宿主的免疫應答，使人體與病毒長期“和平共處”，故有一種觀點認為一旦感染乙肝病毒，則終生難去，尤其是嬰兒感染后極容易產(chǎn)生免疫耐受性，這也是嬰幼兒感染乙肝病毒極難治愈的原因。.乙肝病毒只能抑制難以殺滅：目前，所有抗病毒藥物共同存在的主要問題是抗病毒作用弱，只能抑制病毒，不能殺滅病毒，停藥后復發(fā)率高，耐藥性產(chǎn)生速度快。究其原因，是因為乙肝病毒復制的原始模板為共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，目前用于抗病毒的各種藥物如干擾素、拉米夫定等只能在cccDNA以下的復制環(huán)節(jié)起作用，并不能直接作用于cccDNA，表面上看乙肝病毒已經(jīng)清除，但cccDNA仍然留在肝細胞內(nèi)，一旦條件許可，病毒就可以此為模板，重新大量復制。這就好像那“離離原上草”，雖然被燒去枝葉，但根還在，只要春風一吹，又紛紛冒出芽來。所以要徹底控制、消除乙肝病毒的關鍵在于徹底清除肝細胞內(nèi)的乙肝病毒cccDNA這是今后在研制新的抗乙肝病毒藥物時的努力方向。.乙肝病毒基因與正常肝細胞基因敵我難分：乙肝病毒的持續(xù)存在是一個令醫(yī)師和患者都頭痛的問題其，原因是乙肝病毒基因已經(jīng)與患者肝細胞中的基因發(fā)生了整合病。毒基因與肝細胞基因整合的結果是敵我難分，使現(xiàn)有的各種抗病毒藥物對這種整合型的乙肝病毒失去清除能力。五、乙肝病毒的實驗室操作方法：乙肝病毒基因檢查的方法主要有：熒光定量PCR法、競爭PCR法、PCR酶聯(lián)免疫吸附法、熒光標記物法和PCR酶聯(lián)化學發(fā)光等方法。這些方法各有優(yōu)缺點，所使用的儀器設備、試劑品質源于不同的國家和地區(qū)，設立的標準曲線以及標準熒光等各不相同，得出的數(shù)值左右漂浮，偏差很大，得出的檢測值范圍也不相同。乙肝病毒基因檢查的實驗室診斷主要依賴于血清特異性抗原抗體（ELISA）檢測和乙肝病毒基因（HBVDNA）檢測。ELISA方法一直是臨床診斷HBV感染的傳統(tǒng)手段，反映機體HBV感染的免疫狀態(tài)。而HBV-DNA檢測則是采用聚合酶鏈反應（PCR）技術，特異性擴增乙肝病毒基因組保守的C基因區(qū)上270bp基因片段，以近于2n的指數(shù)（n為循環(huán)次數(shù)），在數(shù)小時內(nèi)可將極微量的HBV-DNA特定的分子片斷擴增至1x107?1x108倍，大大提高了HBV的檢出率，為臨床診斷是否為HBV感染提供了一種強有力的手段。六、乙肝抗體濃度指標分析：乙肝抗體是指乙肝表面抗體，乙肝抗體滴度可以理解為乙肝表面抗體的濃度。一般乙肝抗體滴度大于10mIU/mL就可以起到有效地保護作用。乙肝抗體滴度小于10mIU/mL時無法產(chǎn)生有效地保護，所以應注意監(jiān)測乙肝抗體滴度，當小于10mIU/mL就需要打乙肝疫苗加強針。當乙肝痊愈后雖然多數(shù)人會出現(xiàn)乙肝抗體，但是如果乙肝轉為慢性將后悔莫及。所以，未感染乙肝的人應通過注射乙肝疫苗來獲得有效地乙肝抗體滴度，才能給自己多一份保障。現(xiàn)在的乙肝疫苗基本都是基因工程疫苗，國產(chǎn)的和進口的并沒有明顯的差異。只要常規(guī)接種同樣可以獲得有效地乙肝抗體滴度，維持時間也大多在10年以上，且價格便宜。所以沒有必要非要接種進口疫苗。一般情況下，只要乙肝抗體滴度不小于10mIU/mL就可以維持幾年甚至十幾年的有效抵抗力，但是還是建議沒2、3年左右檢測一次，以防意外情況導致的乙肝抗體滴度下降。七、乙肝病毒血清標志物的臨床意義：HBsAg,抗-HBs,HBeAg,抗-HBe,抗-HBc順序依次為：⑴，⑵，⑶，⑷，⑸9種常見模式：.——過去和現(xiàn)在未感染過HBV。1—30%.-——十①既往感染未能測出抗—HBs,②恢復期HBsAg已消失，抗—HBs尚未發(fā)現(xiàn)，③無癥狀HBsAg攜帶者。5-10%.———十+①既往感染過HBV,②急性HBV感染恢復期，③少數(shù)樣本仍有感染性，④HBV感染已過，⑤抗HBV出現(xiàn)前的窗口期，2-10%.-+①注射過乙肝疫苗有免疫，②既往感染，③假陽性，1-6%.-+-++急性HBV感染后康復0.5-5%.++①急性HBV感染②慢性HBV攜帶者③傳染性弱。10-15%.-+--+既往感染仍有免疫力。HBV感染，恢復期。5-15%.+--++①急性HBV感染趨向恢復②慢性HBsAg攜帶者③傳染性弱，俗稱:“小三陽”。5-10%.+-+-+急性或慢性乙肝感染。提示HBV復制，傳染強。俗稱：“大三陽”。30-40%16種少見模式：.+①急性HBV感染早期，潛伏期。②慢性HBV攜帶者，傳染性弱。.+--+-①慢性HBV攜帶者易轉陰。②急性HBV感染趨向恢復。.+-+--急性HBV感染早期或慢性攜帶者，傳染性強。13.+-+++①急性HBV感染趨向恢復。②慢性攜帶者14++①亞臨床型HBV感染早期②不同HBV亞型二次感染15++--+①亞臨床型HBV感染早期②不同HBV亞型二次感染16++-+-亞臨床型或非典型性感染。八、蚊子與乙型肝炎的關系：有一種說法認為蚊子是傳播乙肝病毒的媒介，其實這種說法是不對的。.我們知道乙肝確實經(jīng)血液傳播，但和蚊子叮咬不同。.蚊子咬人首先向人體注入抗凝劑，就是它使我們感覺很癢。若讓蚊子飽餐，它會連同注入的抗凝劑一同吸去，這時候人反而感覺不癢了。.蚊子不是把它肚里已有的血注入到人體內(nèi)。.僅僅是當蚊子剛剛吸了大三陽病人的血，而且它的吸器上沾了很多，這時候會有些傳染的可能。.蚊子本身分泌的抗凝劑對病毒的活性有影響，所以蚊子當不了傳播乙肝的宿主。.為了我們的健康，假設蚊子會傳播乙肝，應當度蚊子進行徹底的殺滅。九、從動物研究和實驗室感染報告或臨床報告中得到的信息：接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效方法．也是阻斷母嬰間乙肝病毒傳播的最佳措施。如果父母均沒有感染乙肝病毒．產(chǎn)科醫(yī)生會在寶寶出生后盡快（24小時內(nèi)．越早越好）給寶寶接種乙肝疫苗；出院后，父母需要在寶寶1月齡和6月齡時帶寶寶到預防接種機構再各加強接種1次。此方案稱為0、1、6方案。末次接種后1?3個月，可抽血檢測HBsAb（乙肝病毒表面抗體）水平，約95%可產(chǎn)生這種保護性抗體［1］。疫苗的發(fā)明與應用為人類預防感染性疾病發(fā)揮了根本性作用。病毒性疫苗是對抗病毒性疾病最有效的措施。由于牛痘疫苗的應用，全世界從1977年以后再也沒有發(fā)現(xiàn)過天花病人，1979年10月26日世界衛(wèi)生組織宣布全球消滅了天花。麻疹病毒疫苗于1954年問世，我國自1978年開始實施麻疹疫苗計劃免疫，將每兩三年發(fā)生一次大流行的麻疹基本消滅，發(fā)病率從每10萬人3500名患者降至每10萬人4．84名，北京地區(qū)為每10萬人0．48名，麻疹已不為年輕醫(yī)生所熟知。脊髓灰質炎病毒疫苗20世紀五六十年代問世．1965年在我國廣泛應用，此后脊髓灰質炎疫情迅速下降．至1995年已沒有野毒株的病例發(fā)生。我國已基本控制了這兩種疾病。世界衛(wèi)生組織推廣疫苗在全球的應用，預言人類能夠消滅這兩種疾病［2］。曹錦艷⑶等進行了一項關于乙肝病毒RNA復制子疫苗與DNA疫苗對小鼠免疫效率的比較的實驗。本實驗通過將所構建的HBVRNA復制子疫苗和DNA疫苗分別免疫小鼠，檢測細胞免疫與體液免疫的效果。結果，以pSFV為基礎構建的疫苗載體免疫小鼠后采集的血清中抗體效價不隨免疫劑量的增加而提高，在較低劑量免疫的時候，RNA復制子疫苗所產(chǎn)生的抗體效價優(yōu)于DNA疫苗。并且RNA復制子疫苗在以較低劑量免疫后脾細胞CTL活性高于DNA疫苗。說明HBVRNA疫苗比DNA疫苗表達效果更好，安全性更高，更具有應用前景。十、對乙肝病毒進行有效的預防或治療干預：乙型肝炎病毒性肝的治療最有效的就是抗病毒治療，另外就是以適當休息和合理營養(yǎng)為主，根據(jù)不同病情給予適當?shù)乃幬镙o助治療，同時避免飲灑、使用肝毒性藥物及其它對肝臟不利的因素。.休息在病情活動期應適當臥床休息；病情好轉后應注意動靜結合；至靜止期可從事輕工作；癥狀消失，肝功能恢復正常達3個月以上者，可恢復正常工作，但應避免過勞，且須定期復查。.中藥治療可因地制宜，采用中草藥治療或中藥方劑辯證治療。急性肝炎的治療應清熱利濕、芳香化濁、調(diào)氣活血。熱偏重者可用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減，或龍膽草、板蘭根、金錢草、金銀花等煎服；.營養(yǎng)應進高蛋白飲食熱量攝入不宜過高，以防發(fā)生脂肪肝；也不宜食過量的糖，以免導致糖尿病。4.抗病毒藥物治療⑴a-干擾素(InterferonIFNa)能阻止病毒在宿主肝細胞內(nèi)復制，且具有免疫調(diào)節(jié)作用。治療劑量每日不應低于100萬U,皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。療程3?6個月?？墒辜s1/3患者血清HBVDNA陰轉，HbeAg陽性轉為抗—Hbe陽性，HBVDNA聚合酶活力下降，HCVRNA轉陰，但停藥后部分病例以上血清指標又逆轉。早期，大劑量，長療程干擾素治療可提高療效。副作用有發(fā)熱、低血壓、惡心、腹瀉、肌痛乏力等，可在治療初期出現(xiàn)，亦可發(fā)生暫時性脫發(fā)、粒細胞減少，血小板減少，貧血等，但停藥后可迅速恢復。⑵干擾素誘導劑聚肌苷酸：聚肌苷酸(聚肌胞。PeolyI：C)在體內(nèi)可通過誘生干擾素而阻斷病毒復制，但誘生干擾素的能力較低。一般用量為2?4mg肌注，每周2次，3?6個月為一療程；亦有采用大劑量(每次10?40)靜泳滴注，每周2次者。對HbeAg近期轉陰率似有一定作用。無副作用。近又合成