急腹癥影像診斷陳建宇教授中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科chenjianyu5562@163.com本節(jié)課內(nèi)容檢查方法正常表現(xiàn)基本病癥急腹癥胃腸道穿孔腸梗阻腹部的范圍

腹部是指膈肌以下、盆腔以上的解剖范圍（以消化、泌尿、生殖等系統(tǒng)為主）、腹膜腔、腹膜后間隙及腹壁

檢查方法：1970年代以前以X線檢查為，1970年代以后以CT、USG、MRI為主，CT更為普遍，國(guó)內(nèi)仍以腹部X線和B超作為首選的檢查方法，必要時(shí)再做CT檢查一、X線檢查時(shí)機(jī)：最好在臨床處理前進(jìn)行，以反映腹部的自然狀態(tài)。腹部組織、器官發(fā)生病理改變時(shí)可改變腹部的自然對(duì)比，因而X線平片常用于急腹癥的影像學(xué)診斷方法：透視、平片、造影（一）X線平片及透視X線平片站立正位，仰臥前后位，其它如側(cè)位仰臥水平側(cè)位、側(cè)臥水平正位、倒立正、側(cè)位透視除可觀察病變外，還可動(dòng)態(tài)觀察膈肌運(yùn)動(dòng)和胃腸蠕動(dòng)站立位仰臥前后位側(cè)臥水平正位平片（二）造影檢查

較少在急性期使用，多用于尋找病因1.鋇劑、空氣灌腸：腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌2.鋇餐：先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻3.泛影葡胺：上消化道出血、穿孔及腸梗阻4.選擇性或超選擇性血管造影：急性消化道大出血鋇劑灌腸檢查空氣灌腸檢查（）為導(dǎo)管（）為氣囊造影檢查—鋇餐(幽門肥厚)血管造影檢查（三）CT檢查1.平掃2.增強(qiáng)掃描消化道穿孔，氣腹CT平掃＋增強(qiáng)掃描胰腺外傷斷裂（）腹壁與盆壁腹膜后、腎周脂肪呈灰黑影，脅腹線腰大肌、腰方肌、閉孔內(nèi)肌、提肛肌骨性結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)器官肝、脾、胰、腎、子宮空腔器官胃腸道、膽囊、膀胱二、正常表現(xiàn)正常腹部平片（）脅腹線（）腎周脂肪（）肝角（）腰大?。ǎ╅]孔內(nèi)肌三、基本病變的X線表現(xiàn)空腔器官積氣、積液并管腔擴(kuò)大：腸梗阻、炎癥、外傷腹腔積氣：游離氣腹（胃腸穿孔、腹腔術(shù)后、合并感染）腹腔積液：炎癥和外傷實(shí)質(zhì)器官增大：肝脾胰腎增大腹內(nèi)腫塊影：軟組織腫塊—假腫瘤征腹內(nèi)高密度影：結(jié)石、鈣斑、異物腹壁異常下胸部異常1、胃腸道內(nèi)異常氣體

空腔器官積氣、積液并管腔擴(kuò)大（可判斷腸管位置、活動(dòng)度變化）不同腸段脹氣表現(xiàn)空腸：腸腔內(nèi)環(huán)狀皺襞密集回腸起始段：腸腔內(nèi)較多環(huán)狀皺襞回腸末段：腸腔內(nèi)不見環(huán)狀皺襞結(jié)腸：可見結(jié)腸袋的間隔雙泡征空腔器官積氣、積液并管腔擴(kuò)大，空腸粘膜皺襞顯示清晰空腔器官積氣、積液并管腔擴(kuò)大，回腸粘膜皺襞比空腸稀少空腔器官積氣、積液并管腔擴(kuò)大，結(jié)腸粘膜不橫貫?zāi)c腔空腸回腸結(jié)腸部位左上腹右下腹及盆腔腹周大小>3cm略小>5-7cm粘膜多環(huán)狀、貫?zāi)c腔無(wú)少、不貫?zāi)c腔擴(kuò)大腸腔的鑒別要點(diǎn)腹腔積氣2、腹腔內(nèi)積氣：游離、局限性3、腹腔積液（并積氣）腸壁內(nèi)積氣4、實(shí)質(zhì)器官增大:肝大肝膿腫

脾大胃受推壓向右側(cè)移位

5、腹腔內(nèi)腫塊腹內(nèi)腫塊:假腫瘤征腹內(nèi)腫塊影—乙狀結(jié)腸受腫塊推壓向右上方移位（）6、腹內(nèi)高密度影（鈣化）腹內(nèi)高密度影（闌尾內(nèi)糞石）7、骨骼異常8、下胸部異常四、常見急腹癥的X線表現(xiàn)與診斷胃腸道穿孔與腹膜炎病因：潰瘍、外傷、炎癥、腫瘤，以胃、球潰瘍穿孔最常見病理：穿孔后氣體和內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，出現(xiàn)氣腹及腹膜炎X線表現(xiàn)：

游離氣腹：最重要、最早出現(xiàn)腹脂線異常麻痹性腸脹氣胃腸道穿孔立位見膈下游離氣體X線所見陰性不能否定穿孔消化道穿孔肝及胃腸道裂傷并出血胃腸道穿孔與急性腹膜炎側(cè)臥水平正位平片（二）

腸梗阻（intestinalobstruction）分型機(jī)械性動(dòng)力性血運(yùn)性單純性絞窄性麻痹性痙攣性血栓形成或栓塞X線檢查目的：

a.有無(wú)梗阻b.梗阻部位c.梗阻性質(zhì)d.梗阻病因1.單純性小腸梗阻

梗阻后3～6小時(shí)可出現(xiàn)X線表現(xiàn)積液平面超過三個(gè)脹氣腸曲呈弓形，腸腔氣柱漸高征立臥位腸管變化大，短拱形→長(zhǎng)管形腸壁、粘膜皺襞一般無(wú)明顯增厚梗阻點(diǎn)以遠(yuǎn)腸管萎陷脹氣擴(kuò)大腸曲涉及的范圍、梗阻遠(yuǎn)側(cè)腸曲有無(wú)氣體、來(lái)估計(jì)梗阻位置及是否完全單純性小腸梗阻氣液平面超過3個(gè)腸腔氣柱漸高征單純性小腸梗阻立臥位平片顯示左中上腹腸腔氣柱漸高征，見多個(gè)氣液平面，腸壁、粘膜皺襞無(wú)增厚單純性小腸梗阻立臥位平片顯示脹氣腸曲呈弓形，腸腔氣柱漸高征，見多個(gè)氣液平面，腸壁、粘膜皺襞無(wú)增厚單純性小腸梗阻串珠征單純性小腸梗阻造影檢查，顯示小腸擴(kuò)張，粘膜皺襞顯示清晰，未見增粗單純性小腸梗阻CT表現(xiàn)：梗阻以上腸管擴(kuò)張積液，梗阻以下腸管萎陷小腸腫瘤梗阻單純性機(jī)械性小腸梗阻（病因）單純性機(jī)械性腸梗阻膽石破入小腸內(nèi)原發(fā)性小腸扭轉(zhuǎn)粘連帶引起的閉袢性腸梗阻糞石性小腸梗阻2.絞窄性小腸梗阻（strangulatedobstruction）原因：扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、套疊(intussusception)、粘連閉絆性腸梗阻X線表現(xiàn)

無(wú)腸腔氣柱漸高征（但偶有），空回腸換位立臥位腸管變化不大，固定假腫瘤征，咖啡豆征，長(zhǎng)液面征，空回腸換位腸壁增厚、粘膜皺襞增粗150絞窄性小腸梗阻（腸扭轉(zhuǎn)）空腸主要位于右上腹部，位置固定絞窄性小腸梗阻----腸扭轉(zhuǎn)空腸主要位于右中上腹部，位置固定，腸壁增厚（）絞窄性小腸梗阻-----咖啡豆征臥位平片見左中上腹部咖啡豆征咖啡豆絞窄性小腸梗阻-----假腫瘤征立臥位平片見下腹部無(wú)腸氣充盈區(qū)，位置固定，似腫瘤占位絞窄性小腸梗阻-----假腫瘤征立臥位平片見下腹部無(wú)腸氣充盈區(qū)，位置固定，似腫瘤占位SMA栓塞至血運(yùn)性腸梗阻；右腎梗塞3、結(jié)腸梗阻原因：結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)X線表現(xiàn)1.結(jié)腸癌所致的腸梗阻梗阻近段結(jié)腸高度擴(kuò)張、積液結(jié)腸造影檢查示不規(guī)則充盈缺損乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

馬蹄狀擴(kuò)張的腸袢，直徑達(dá)10cm，內(nèi)含大量氣體與液體腸曲壁呈三條縱行致密線，向左下方集中結(jié)腸造影檢查示削尖狀、鳥嘴狀狹窄單純性結(jié)腸梗阻梗阻近段結(jié)腸高度擴(kuò)張、積液?jiǎn)渭冃越Y(jié)腸梗阻梗阻近段結(jié)腸高度擴(kuò)張、積液結(jié)腸梗阻(乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn))高度擴(kuò)張的馬蹄狀腸袢，內(nèi)含大量氣體與液體，腸曲壁呈三條縱行致密線，向左下方集中()結(jié)腸梗阻(乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn))高度擴(kuò)張的馬蹄狀腸袢，內(nèi)含大量氣體，腸曲壁呈三條縱行致密線，向左下方集中。鋇灌腸示直腸上端突然狹窄乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)不完全性完全性結(jié)腸癌，完全阻塞(增生型)單純性結(jié)腸梗阻降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸癌并腸梗阻4、麻痹性腸梗阻X線表現(xiàn)原因：急性腹膜炎、膿毒敗血癥、腹部術(shù)后、低鉀血癥、嚴(yán)重外傷、外傷性休克及腹膜后間隙感染或血腫等X線表現(xiàn)普遍性脹氣，大小腸均受累氣多液少呈蜂窩狀，液面低腸運(yùn)動(dòng)減低短期內(nèi)復(fù)查脹氣腸曲多無(wú)變化麻痹性小腸梗阻大小腸普遍性脹氣呈蜂窩狀，未見氣液平面麻痹性腸梗阻全腹內(nèi)腸管輕中度擴(kuò)張，積氣多、積液小，即液平面短?。ㄈ┠c套疊分類：回盲部套疊、小腸套疊、結(jié)腸套疊多發(fā)生于2歲以下兒童套疊部分組成：外層（鞘部）、中間層（折入部）、最內(nèi)層（折返部）正常小兒小腸氣體早期腸套疊生理性氣體減少空氣灌腸(腸套疊)顯示半圓形充盈缺損B腸套疊空氣灌腸和鋇劑灌腸，分別顯示半圓形充盈缺損和彈簧狀套鞘征腸套疊四、闌尾炎（了解內(nèi)容）X線平片陽(yáng)性征象少，回腸末段反射性於張CT闌尾壁增厚，管腔擴(kuò)大，糞石、結(jié)石并發(fā)闌尾膿腫四、急性闌尾炎正常闌尾

直徑小于6mm；厚度小于3mm急性闌尾炎闌尾膿腫平掃及增強(qiáng)，糞石（），糞石出現(xiàn)率23％