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-4-入戶調(diào)查問卷判定表調(diào)查地點：鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組調(diào)查時間：年月日項目調(diào)查內(nèi)容填寫存在問題的序號，不存在填寫0，多選的用頓號隔開被調(diào)查戶

基本情況1.農(nóng)戶姓名：性別：年齡：——2.農(nóng)戶屬性：①已脫貧戶；②未脫貧戶；③非貧困戶——3.家庭人口：致貧原因：——精準(zhǔn)識別1.對進(jìn)入和退出程序不清2.對識別精準(zhǔn)度不認(rèn)可收入1.年人均純收入未超過3300元2.年人均純收入超過3300元但小于3800元3.對象戶算不攏收入賬或不認(rèn)賬吃穿保障1.缺口糧2.缺肉、蛋類等營養(yǎng)食品3.缺日常換洗衣物4.衣物靠資助5.水質(zhì)渾濁、有異味6.全年不間斷缺水在20天以上住房保障1.未搬遷入住2.配套不完善3.功能分區(qū)不明顯4.房屋地基與基礎(chǔ)有塌陷、開斷裂，位移較大5.房屋墻體有較大或一定數(shù)量的開裂、傾斜，墻體破損，存在漏風(fēng)現(xiàn)象6.房屋結(jié)構(gòu)存在腐朽、斷裂、變形嚴(yán)重的梁、柱、椽、檁、挑和坍塌部位7.房屋屋面存在開裂滲水漏雨等現(xiàn)象8.沒有安全用電9.易地扶貧搬遷自籌人均超過2500元、戶均超過1萬元教育保障1.有輟學(xué)學(xué)生2.未享受教育保障政策醫(yī)療保障1.沒有參加醫(yī)療保險2.住院或門診醫(yī)療費用沒有按政策報銷3.享受政策后有大額負(fù)債且對幫扶不認(rèn)可幫扶及認(rèn)可度1.對脫貧攻堅政策不滿意2.不熟悉幫扶責(zé)任人3.不熟悉第一書記、駐村工作組4.不熟悉農(nóng)技員5.不熟悉包鄉(xiāng)縣級領(lǐng)導(dǎo)6.對幫扶工作不滿意或認(rèn)為村基礎(chǔ)建設(shè)無明顯變化7.幫扶手冊填寫不規(guī)范不符合邏輯，有明顯錯誤政策知曉度1.不知道小額扶貧信貸政策2.將小額信貸用作其他用途3.不知道產(chǎn)業(yè)扶持周轉(zhuǎn)金4.創(chuàng)業(yè)就業(yè)發(fā)展種養(yǎng)業(yè)獎補、孝老愛親獎補沒有兌現(xiàn)到位環(huán)境衛(wèi)生1.室內(nèi)外環(huán)境臟亂差2.有破舊的餐廚用具3.有破舊家具4.有破舊衣被5.對象戶著裝不整潔待人接物1.舉止不文明、用語不文明、不熱情2.不主動迎接、不主動倒開水等3.精神

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