腦出血病人的護(hù)理曠詠梅第一頁，共55頁。腦血管疾病出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕腦梗死〔腦血栓形成、腦栓塞〕第二頁，共55頁。急性腦血管疾病(出血性〕▲腦出血▲蛛網(wǎng)膜下腔出血第三頁，共55頁。

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦本質(zhì)內(nèi)出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%概述第四頁，共55頁。一、病因與發(fā)病機(jī)制第五頁，共55頁。1.高血壓和腦動(dòng)脈硬化★是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病等?！惨弧巢∫虻诹?，共55頁。1.腦動(dòng)脈管壁的外膜和中層比較薄弱。2.長期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁構(gòu)造變化，形成微小動(dòng)脈瘤。3.出血部位：豆紋動(dòng)脈最易出血。4.腦出血——顱內(nèi)壓增高——腦疝〔二〕發(fā)病機(jī)制見動(dòng)畫6第七頁，共55頁。病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫第八頁，共55頁。糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒沖動(dòng)時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素第九頁，共55頁。二、臨床表現(xiàn)第十頁，共55頁。1.常在情緒沖動(dòng)、用力時(shí)發(fā)病。50％頭痛并劇烈。2.開展快，幾分——幾小時(shí)達(dá)頂峰。3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓?！惨弧撑R床特點(diǎn)第十一頁，共55頁。1.內(nèi)囊區(qū)：主要表現(xiàn)為“三偏征〞，部分病人可呈“凝視病灶〞狀。2.腦干：表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、嘔吐，穿插性癱瘓，“凝視癱肢〞。大量出血時(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣。3.小腦：表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)?！捕成窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)見動(dòng)畫2第十二頁，共55頁。三、檢查及診斷第十三頁，共55頁。1．CT★：首選檢查。2．MRI：敏感性更高。3．?dāng)?shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形及腦血管炎等病。4．腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高?！惨弧硻z查發(fā)病后CT即可呈高密度改變第十四頁，共55頁。〔二〕診斷多在動(dòng)態(tài)下發(fā)病病癥迅速加重有神經(jīng)定位體征一般有意識(shí)障礙、生命體征不平穩(wěn)、顱高壓頭顱CT或MRI顯示出血灶第十五頁，共55頁。頭顱CT或MRI〔首選檢查工程〕病后立即出現(xiàn)高密度影像。第十六頁，共55頁。四、治療要點(diǎn)第十七頁，共55頁。

1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強(qiáng)脫顱壓效果。3.其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂〔一〕控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓★第十八頁，共55頁。當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時(shí)，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。

〔三〕外科治療大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)去除血腫。手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)展?！捕成髦亟笛獕旱谑彭?，共55頁。五、護(hù)理診斷/問題

第二十頁，共55頁。1．意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。2.生命體征有變化的可能與鬧出血、腦疝、呼吸循環(huán)中樞受損有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量4.排泄型態(tài)改變因植物神經(jīng)功能紊亂和長期臥床引起。5．軀體挪動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。6.語言溝通障礙由于大腦語言功能受損所致7．潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、壓瘡、肺部感染等第二十一頁，共55頁。六、護(hù)理措施★第二十二頁，共55頁。1.休息與體位：急性期臥床休息，頭抬高15°～30°，保持功能位。2.用甘露醇護(hù)理：備無結(jié)晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，部分加溫。15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質(zhì)情況。3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發(fā)癥;病危時(shí)進(jìn)展心電、血壓、體溫監(jiān)測(cè)。第二十三頁，共55頁。4．防止再出血〔1〕嚴(yán)密監(jiān)控血壓，防止血壓過高?！?〕防止搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)防止搬動(dòng)，12h內(nèi)不大幅度翻身?！?〕減少刺激：環(huán)境安靜。集中進(jìn)展各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，防止屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。〔4〕頭置冰袋或冰帽。第二十四頁，共55頁。5.飲食：發(fā)病后禁食24－48小時(shí)。此后酌情進(jìn)食或鼻飼?；謴?fù)期同腦血栓形成飲食護(hù)理措施。6.大小便護(hù)理：便秘者可使用緩瀉劑或開塞露，排便時(shí)防止屏氣用力，制止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，對(duì)于尿失禁及尿潴留者及時(shí)導(dǎo)尿，每周更換一次導(dǎo)尿管，防止扭曲，每日消毒尿道口1-2次，間歇夾管4h放尿一次，鼓勵(lì)患者多飲水，以預(yù)防尿路感染。第二十五頁，共55頁。7．康復(fù)護(hù)理〔1〕肢體康復(fù)：可做等長練習(xí)及等張練習(xí)?！?〕語言康復(fù)：給予病人講易懂的話語，語速緩慢，對(duì)于失語病人可反復(fù)發(fā)音練習(xí)，強(qiáng)化刺激直到病人理解，對(duì)于構(gòu)音障礙者講話時(shí)出現(xiàn)單音、音調(diào)不正且不連冠者，應(yīng)重復(fù)病人的話，使其知道他的話已被聽懂。第二十六頁，共55頁。7．并發(fā)癥護(hù)理〔1〕預(yù)防腦疝:防止用力、屏氣及腰穿。對(duì)顱高壓者要立即脫顱壓，親密觀察病情?！?〕感染：保持病室清潔和空氣流通，定時(shí)消毒空氣，限制探視，以防穿插感染。注意保暖，保持口腔清潔，及時(shí)去除呼吸道分泌物，以防誤吸。第二十七頁，共55頁。〔3〕壓瘡：為預(yù)防壓瘡定時(shí)變換姿勢(shì)、部分按摩促進(jìn)血液循環(huán)、減少排泄物刺激、保持皮膚清潔、被褥平整枯燥。〔4〕中樞性高熱護(hù)理:冬眠靈等藥物降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；吸氧。第二十八頁，共55頁?！?〕上消化道出血：注意病人的嘔吐物和大便性狀，鼻飼病人每日喂飯前先抽胃液觀察，定期作大便隱血實(shí)驗(yàn)，如消化道出血，應(yīng)進(jìn)食，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素4-8mg+0.9%NS150ml，或靜滴雷尼替丁以止血。第二十九頁，共55頁。8.安康指導(dǎo)：保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動(dòng)。堅(jiān)持規(guī)律服用降壓藥，維持血壓平穩(wěn)。腦出血病人常有不可逆轉(zhuǎn)的肢體殘廢，造成行動(dòng)困難而情緒抑郁，應(yīng)培養(yǎng)病人對(duì)病后生活才能，告知其堅(jiān)持鍛煉許多病癥體征可1-3年得到改善，以免有心理壓力影響功能恢復(fù)。對(duì)于患肢要早鍛煉先作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，待癱瘓肢體肌力有所恢復(fù)，再進(jìn)展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)病人訓(xùn)練生活自理能。

第三十頁，共55頁。課堂小結(jié)腦出血——急性腦血管病，最嚴(yán)重。病因——高血壓、腦動(dòng)脈硬化最常見部位——豆紋動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū)。誘因——沖動(dòng)、用力時(shí)快，多顱高壓，CT立顯血灶。最重并發(fā)癥——腦疝治療——甘露醇脫顱壓、慎重降血壓。護(hù)理——降顱壓、觀察、防再出血。第三十一頁，共55頁。腦血栓形成和腦出血特征比較項(xiàng)目腦血栓形成腦出血好發(fā)部位大腦中動(dòng)脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)為“三偏征”。豆紋動(dòng)脈影響內(nèi)囊區(qū)，表現(xiàn)“三偏征”起病情況靜態(tài)，慢，生命體征：平穩(wěn)動(dòng)態(tài)，快，生命體征：不平穩(wěn)首選CT發(fā)病24h內(nèi)CT正常。立即顯示病變部位、范圍。嚴(yán)重并發(fā)癥

顱高壓、腦疝主要治療超早期溶栓。脫顱壓、降血壓。護(hù)理重點(diǎn)早期康復(fù)護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止再出血。第三十二頁，共55頁。謝謝第三十三頁，共55頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血第三十四頁，共55頁。

蛛網(wǎng)膜下腔出血〔SAH〕通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。概述第三十五頁，共55頁。一、病因與發(fā)病機(jī)制第三十六頁，共55頁?！惨弧巢∫蛑饕X血管畸形。各種原因?qū)е履X血管壁薄弱顱內(nèi)血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔凝血機(jī)制障礙刺激腦膜增高顱壓〔二〕發(fā)病機(jī)制第三十七頁，共55頁。二、臨床表現(xiàn)★第三十八頁，共55頁。1.一般表現(xiàn)：常在情緒沖動(dòng)、用力時(shí)突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數(shù)非常鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)開展至最嚴(yán)重的程度。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)★：腦膜刺激征陽性，以頸強(qiáng)直最明顯。第三十九頁，共55頁。腦膜刺激征▲頸強(qiáng)直：▲Kernig征(克匿格征〕▲Brudzinski征〔布魯金斯基征〕第四十頁，共55頁。3.常見并發(fā)癥〔1〕再出血：是致命并發(fā)癥。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)急性發(fā)作?！?〕腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15天，常有意識(shí)障礙、偏癱等?！?〕顱內(nèi)壓增高?！?〕腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡。第四十一頁，共55頁。三、檢查及診斷第四十二頁，共55頁?！惨弧硻z查：有高密度出血征象。是確診SAH的首選方法。2.腦脊液檢查：呈均勻血性。是最具有診斷價(jià)值和特征性檢查。3.數(shù)字減影血管造影：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查。第四十三頁，共55頁?！捕吃\斷要點(diǎn)發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高腦膜刺激征陽性頭顱CT或MRI檢查證實(shí)第四十四頁，共55頁。四、治療要點(diǎn)第四十五頁，共55頁。1.防止再出血★〔1〕休息：絕對(duì)臥床休息4～6周?！?〕鎮(zhèn)靜：有劇烈頭痛、煩躁等病癥，適中選用鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑。〔3〕用抗纖溶劑：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。2.防止遲發(fā)性腦血管痙攣:常用尼莫地平。第四十六頁，共55頁。3．降低顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓較高時(shí)，要立即使用甘露醇等脫顱壓藥。4．外科治療：一般在病后24～72h內(nèi)進(jìn)展。第四十七頁，共55頁。五、護(hù)理診斷/問題

第四十八頁，共55頁。1．疼痛與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥：再出血3．生活自理才能缺陷與絕對(duì)臥床有關(guān)。4．恐懼與擔(dān)憂再出血、害怕特殊檢查、害怕手術(shù)、擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。第四十九頁，共55頁。六、護(hù)理措施★第五十頁，共55頁。1．防止再出血★〔1〕休息絕對(duì)臥床4～6周，頭部稍抬高?！?〕防止誘因防止用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒沖動(dòng)、勞累、大幅度翻身、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，防止頭部過度擺動(dòng)?！?〕環(huán)境保持病房安靜、平安、舒適。第五十一頁，共55頁。2．嚴(yán)密監(jiān)護(hù)死亡多在最初幾天，1個(gè)月內(nèi)再出血的危險(xiǎn)性最大。觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常、臨床病癥、體征變化。3．頭痛護(hù)理見本章第2節(jié)相關(guān)內(nèi)容。4．用藥護(hù)理注意觀察療效及不良反響。第五十二頁，共55頁。