消化道穿孔護理查房定稿內容簡介主要內容1234概述臨床表現(xiàn)輔助檢查病因5病例資料護理診斷及措施6概述消化道穿孔：

消化道由于不同誘因導致內容物外溢至腹膜腔而引起化學性腹膜炎。病因消化道穿孔的病因1.消化性潰瘍。有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史2.酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食。3.劇烈的咳嗽，腹壓增高后。4.服用某些藥物：如利血平、激素、阿司匹林等5.情緒波動，過度勞累臨床表現(xiàn)消化道穿孔按病理演變過程可分為3個階段：1.初期：穿孔后即感到驟然腹痛，性質極為劇烈，有如刀割樣或燒灼樣，一般為持續(xù)性疼痛。查體表現(xiàn)為全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，可呈板腹狀，以上腹部為重。2.中期：穿孔后8~10小時，隨著滲液的吸收或繼發(fā)感染的出現(xiàn)而表現(xiàn)為體溫升高，脈搏加快，白細胞升高等感染的現(xiàn)象。3.后期：中期病理改變有兩種不同的轉歸。局部有炎癥或膿腫體征，嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克，以至死亡。臨床表現(xiàn)1、腹痛，穿孔后即感到驟然腹痛，性質極為劇烈，有如刀割樣或燒灼樣，一般為持續(xù)性疼痛。但也有陣發(fā)生性加重，疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺2、惡心、嘔吐，半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。3、其他癥狀，發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)病例資料24床男性，55歲，3.30，00:37由急診平車入院主訴：腹痛伴肛門停止排便7小時余?，F(xiàn)病史：7小時前無誘因突發(fā)腹痛，以上腹部為主。呈陣發(fā)性，難忍，無放射痛，肛門有排氣，無排便，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射狀，無咖啡樣物，無心慌胸悶及畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，今日于我院急診就診，急診檢查如下：1.腹部平片立位檢查:腹部腸管擴張、積氣，考慮腸梗阻。2.腹部B超：未見明顯異常。3.血常規(guī)：WBC10.91×10*9/L，N84.61%。4.心電圖：竇性心律非特異性室內傳導延遲，輕度ST段壓低，非特異性ST-T異常。為進一步治療擬“腸梗阻”收入我科?；颊甙l(fā)病以來精神食欲睡眠差，無血便黑便，小便正常，近期體重無明顯變化。既往史：既往有消化道穿孔手術史，有十二指腸潰瘍病史。否認高血壓、糖尿病病史。無傳染病史。無輸血史。否認藥物及食物過敏史。個人及家族史：出生生長于原籍，無長期外地居住史。否認有家族傳染病及遺傳病史。輔助檢查1.腹部平片立位檢查:腹部腸管擴張、積氣，考慮腸梗阻。2.腹部B超：未見明顯異常。3.血常規(guī)：WBC10.91×10*9/L，N84.61%。4.心電圖：竇性心律非特異性室內傳導延遲，輕度ST段壓低，非特異性ST-T異常?；颊哂?.3006:00留置胃管引出咖啡色液體，于13：30接到放射科危急值報告：患者腹部立位平片：消化道穿孔。于:15:30送手術室在全麻下行胃竇部穿孔修補＋闌尾切除術＋腸粘連松解術。術中確定是胃竇小彎有0.5cm的穿孔。術后

返回病房。術后留置胃管、導尿管、盆腔引流管。術后觀察重點：各留置管引流情況如下表病例資料病例資料術后第一天術后第二天術后第三天術后第四天術后第五天術后第六條術后第七天術后第八天術后第九天胃管30ml淡黃色100ml墨綠色10ml淡綠色190ml深黃色70ml淡黃色30ml淡黃色100ml淡黃色拔管尿管3400ml淡黃色拔管盆腔引流管20ml淡紅色100ml血性100ml淡紅色100ml淡黃色100ml淡黃色50ml淡黃色7ml淡黃色2ml淡黃色拔管病例資料術后處理措施：監(jiān)測生命體征，持續(xù)胃腸減壓，頭孢米諾、甲硝唑抗炎、奧美拉唑抑酸及支持對癥治療。術后2016.03.31-2016.04.04予氯化鈉注射液20mlQ8h沖洗胃管（均未見沖出異常物質）術后2016.03.31-2016.04.07予氯化鈉注射液500mlBid灌腸護理診斷及措施

1.疼痛：與穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激以及術后切口疼痛有關。護理目標：幫助患者減輕疼痛護理措施：密切觀察患者生命體征，疼痛性質、部位、程度，耐心聽取患者主訴，向患者解釋術后創(chuàng)傷本身及麻醉消退后，存在一定程度疼痛，讓患者取舒適臥位，減少外界刺激，分散注意力，多體貼關心，如疼痛人不能緩解，遵醫(yī)囑予止痛藥處理。護理診斷及措施2.體液不足：與消化道穿孔消化液大量丟失以及禁食水有關。護理目標：靜脈輸液及維持體液平衡護理措施：維持體液平衡：a.觀察病情變化，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質。b.靜脈輸液：合理安排輸液種類和輸液速度，以維持水、電解質和酸堿平衡。護理診斷及措施3.焦慮：擔心住院診療手術費用，擔心治療效果和預后有關。護理目標：改善病人狀態(tài)護理措施：理解和關心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關知識，解答病人的各種疑問，同時護士還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。護理診斷及措施4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關。護理目標：讓病人舒適護理措施：給予舒適體位與環(huán)境。指導病人適當?shù)幕顒哟龠M胃腸蠕動。護理診斷及措施5.潛在并發(fā)癥：腹腔內殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關。護理目標：無并發(fā)癥的發(fā)生護理措施：a.按醫(yī)囑應用抗生素控制感染。b.保持引流管通暢。c.觀察和記錄引流液的量、顏色和性質：如發(fā)現(xiàn)異常情況應及時通知醫(yī)生。問題？1、何為胃腸減壓？胃腸減壓：胃腸減壓術是利用負壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內的氣體及液體吸出。適用范圍很廣，常用于急性胃擴張，腸梗阻，胃腸穿孔修補或部分切除術，以及膽道或胰腺手術后。2、胃腸減壓的護理？（1）禁食、禁飲，一般應停服藥物。如需胃內注藥，則注藥后應夾管并暫停減壓0.5～1小時。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，注意胃管外露長度，防止移位或脫出。（3）保持胃管通暢：維持有效負壓，每隔2～4小時用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。（4）觀察引流物顏色、性質和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內有無出血情況，引流裝置每日應更換一次。（5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復。3、盆腔引流的目的？引流出盆腔內積血、積液、滲出物，防止繼發(fā)感染4、盆腔引流管護理要點？（1）妥善固定：防止牽拉，防止脫出（2）保持引流管通暢：經(jīng)常擠捏引流管，防止管道堵塞，反折、受壓。（3）防止感染：引流袋應低于引流口，每日更換引流袋。注意無菌操作（4）觀察引流液：量、顏色、性狀，如引流液為鮮紅色且流速快，提示活動性出血，及時報告醫(yī)生（5）拔管：引流液較少或無引流液時，病人