常見心律失常的診斷及治療

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常2021/3/102心律失常有功能性的、器質性的；有無害的、有有害的臨床工作的重點是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義2021/3/103心律失常的常見原因及發(fā)病機理心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等電解質紊亂：低鉀、低鎂心功能不全：特別是心室功能不全心臟結構異常：如房室旁路、右室發(fā)育不良自主神經功能紊亂：迷走或交感神經張力增高藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑2021/3/104判斷心律失常是器質性或功能性的依據心臟有無器質性改變心律失常的種類與類型年齡癥狀電解質紊亂藥物2021/3/105器質性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質性的，心臟正常的人所發(fā)生的心律失常多為功能性的2021/3/106以下的心律失常多為器質性室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉型、多型性）多型性、多源、成串（對）室早Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導阻滯預激并房顫，房撲、紊亂性心房律竇性停搏、嚴重竇性心動過緩2021/3/107判斷心律失常是良性或惡性的依據心臟病基礎惡性心律失常2021/3/108心臟病基礎急性心肌缺血、壞死、急性炎癥患者發(fā)生心律失?？赡馨l(fā)展為惡性心律失常，應積極治療心臟擴大、心功能不全患者出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失?？赡馨l(fā)展為惡性心律失常，應積極治療心臟正常者很少因心律失常猝死2021/3/109惡性心律失常心室顫動室速竇性停搏Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導阻滯任何并發(fā)休克或心衰的心律失常2021/3/1010常見心律失常的診斷與治療2021/3/1011竇性心律失常

2021/3/1012竇性心動過速竇性心率＞90次/分處理原則：積極尋找病因，去除誘因,針對心動過速不需特殊治療2021/3/10132021/3/1014竇性心動過緩竇性心率＜50次/分處理原則：積極尋找與治療病因，生理性竇緩若無癥狀可不予特殊治療。病理性竇緩除積極治療病因及誘因外，若有心排血量不足癥狀，可用抑制迷走神經或興奮交感神經的藥物，嚴重病人需行永久性心臟起搏器植入術2021/3/10152021/3/1016竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導阻滯診斷方法依據心電圖診斷病因可為功能性或器質性處理原則

同竇性心動過緩2021/3/1017竇性停搏2021/3/1018病態(tài)竇房結綜合征

臨床特點可表現(xiàn)為嚴重而持續(xù)的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、慢-快綜合征等多種心律失常處理原則無明顯心動過緩癥狀可定期復查，有癥狀的需行心臟起搏器治療。慢-快綜合征應在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物2021/3/1019早搏2021/3/1020房性早搏

臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質性的處理原則針對早搏無需特殊治療，主要治療病因，若癥狀明顯可選用β-受體阻滯劑等藥物2021/3/10212021/3/1022交界性早搏臨床意義比較少見，可為功能性或器質性處理原則早搏本身常無需特殊治療2021/3/10232021/3/1024室性早搏臨床意義最為常見的心律失常，亦是最常見的功能性心律失常2021/3/10252021/3/1026處理原則多數偶發(fā)室早無特殊意義，成對、頻發(fā)、多源、特寬、特矮、RonT現(xiàn)象的室早可為器質性心臟病的表現(xiàn)，甚至是室速、室顫的先兆，應積極治療原發(fā)病。特別是出現(xiàn)在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人時，要給予積極的抗心律失常藥物治療。2021/3/1027心動過速

2021/3/1028分類快速室上性心動過速1.竇性心動過速；2.房性心動過速；3.陣發(fā)性室上性心動過速；4.房顫、房撲伴快室率。快速室性心動過速1.室性心動過速；2.室撲、室顫；2021/3/1029房性心動過速

分類1.觸發(fā)性、自律性、折返性；2.短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯；診斷根據心電圖診斷2021/3/1030陣發(fā)性室上性心動過速

診斷臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復發(fā)作；心電圖表現(xiàn)窄QRS，節(jié)律整齊，心率多為130-220bpm之間，RP’<P’R。

分類

房室結雙徑路并房室結折返性心動過速顯性或隱匿性房室旁道并房室折返性心動過速2021/3/10312021/3/1032陣發(fā)性室上性心動過速

處理1.物理方法：興奮迷走神經（Valsava動作、頸動脈竇按摩、潛水反射、嘔吐反射等）；2.藥物方法：常用異搏定、腺苷、ATP、心律平、可達龍等；3.食道調搏超速抑制；4.電復律；5.射頻消融術根治。2021/3/1033房顫、房撲伴快室率

診斷

心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。2021/3/10342021/3/1035快速房顫2021/3/1036房顫不良影響心房失去有效收縮，使心室充盈減少，心輸出量減少15-40%。加重或誘發(fā)心絞痛、心力衰竭，易引起心房內血栓形成。2021/3/1037房顫、房撲伴快室率

處理原則血液動力學不穩(wěn)定：立即電轉復；包括預激伴房顫、房撲。血液動力學穩(wěn)定：1.藥物控制室率；心功能正常選用：地高辛、β阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。心功能不全選用：地高辛、地爾硫卓及胺碘酮。2.藥物轉復為竇律：心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等心功能不全選用：胺碘酮。2021/3/1038房顫的特殊治療房顫持續(xù)>48小時復律前華法令抗凝3周，復律后維持4周，維持INR2～3；或通過TEE（經食道超聲）排除血栓后再復律。3.其他治療：預激伴房顫、房撲患者行RFCA阻斷旁道；特發(fā)性房顫可行RFCA術肺靜脈電隔離；峽部依賴型房撲可行RFCA術根治；外科迷宮手術等。2021/3/1039室性心動過速心電圖特點：3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。房室分離，可見心室奪獲及室性融合波2021/3/1040室性心動過速2021/3/1041室上速伴差傳與室速的鑒別

1.心室奪獲和/或室性融合波支持VT；2.發(fā)作圖形與室性早搏形態(tài)一致支持VT；3.胸導同向支持VT；4.寬QRS≥0.14s支持VT；5.房室分離支持VT；6.RBBB時V6為QS或R/S<1；LBBB時V6為QR或QS、V1的R波>30ms或RS間期>60ms支持VT。2021/3/1042室撲心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以規(guī)則、連續(xù)的、快速的、大幅度的“正旋曲線樣”波形。與快速單型室速波形相似，只是QRS-T波群不易分辨，波形時間更寬，頻率多為180-250次/分。不純室撲在室撲圖形中夾雜有室顫波形2021/3/1043室顫心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以快速、波形、振幅、時距絕對不相同的顫動波，頻率多為180-500次/分。顫動波的波形可粗細不同2021/3/10442021/3/1045處理原則立即心臟按壓、吸氧，同時準備電除顫。搶救原則同心跳驟停2021/3/1046傳導阻滯

2021/3/1047房室傳導阻滯心電圖特點：I度房室傳導阻滯：P-R間期延長，成人大于0.20秒，兒童大于0.18秒。II度房室傳導阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。II度II型表現(xiàn)為P-R間期固定加部分心室漏搏，房室傳導比例可固定或不固定。下傳的QRS波形態(tài)正?；虬槭鲗ё铚?021/3/1048III度（完全）房室傳導阻滯：表現(xiàn)為心房與心室脫節(jié)，心房率快于心室率，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心室律為阻滯部位以下的逸搏心律。2021/3/10492021/3/1050處理原則I度及II度I型房室傳導阻滯若心室率不太慢，可不予特殊處理。II度II型以上的房室傳導阻滯若心室率明顯緩慢，伴有血流動力學障礙，應給予及時治療，可用藥物提高心室率（阿托品、異丙腎上腺素），若治療效果不佳或癥狀嚴重應及時行心臟起搏器植入術。2021/3/1051室內傳導阻滯心電圖特點：右束支阻滯：V1導聯(lián)為rsR型，V5、V6導聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反。左束支阻滯：V1、V2導聯(lián)呈QS或rS型，V5、V6導聯(lián)R波寬大有切跡，其前無q波，QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反2021/3/1052左前分支阻滯：I、aVL導聯(lián)呈qR型，II、III、aVF導聯(lián)呈rS型。電軸左偏達-45—90度。左后分支阻滯：I、aVL導聯(lián)呈rS型，II、III、aVF導聯(lián)呈qR型。電軸右偏達