重型顱腦外傷的護理年ICU科第二季度業(yè)務/教學查房第一頁，共20頁。查房目的：通過本次查房理解顱腦外傷的相關知識能運用護理程序護理患者查房時間：-06-05查房地點：七樓會議室參加人員：全院護理人員、ICU護理人員，護生及邀請人員第二頁，共20頁。顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。

第三頁，共20頁。

護理查房內(nèi)容概要匯報病史護理評估現(xiàn)病史護理方案問題討論相關知識提升第四頁，共20頁。

病史匯報患者姓名：性別：男年齡：26歲床號：08床住院號:******。入院時間：-*-*患者緣于“車禍致意識喪失、全身多處出血約兩小時〞入院，急診在全麻下行“開顱血腫去除術+去骨瓣減壓術〞。術畢，由手術室醫(yī)護人員平車護送我科監(jiān)護。入科時，患者意識為深昏迷，GCS評分為4分(E1V1M2),雙側瞳孔不等圓，對光反射消失，自主呼吸微弱，帶入氣管插管距門齒23cm，接呼吸機A/C形式通氣，參數(shù)調整如下：VT:510ml，F(xiàn)io2:40%，RR：16n/min，左眼眶見淤青腫脹，雙眼球結膜見水腫，雙鼻腔、雙外耳道及口腔均見活動性出血；頭部敷料見明顯滲血，帶入左頸部硬膜下引流管一條接引流袋引出血性液體。持續(xù)導尿管一條，見血性尿液引出。全身皮膚見多處擦傷。骨窗壓力稍高。入院診斷：多發(fā)傷：1.開放性特重型顱腦損傷：1〕腦干損傷，2〕開放性腦挫裂傷〔額葉，左側〕，3〕創(chuàng)傷性硬膜下血腫〔頂枕部，側〕、4〕創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，5〕顱骨骨折〔額顳骨，左側；顳骨，右側〕，6〕顱底骨折，7〕頭皮挫裂傷，2.休克代償期；3.胸部損傷：1〕雙肺肺挫裂傷，2〕多發(fā)性肋骨骨折？4.左腎挫裂傷，5.左顴弓骨折，6.左上頜骨骨折，7.全身多處軟組織挫裂擦傷。

我怎么了？第五頁，共20頁。

病史匯報入科后體格檢查：神志深昏迷，體溫：36.2℃，脈搏：108次/分，呼吸：32次/分，血壓：162/92mmHg。呼吸深快、GCS評分＝E1+V1+M2＝4VT，頭顱外觀無畸形，左額部見一挫裂傷口，長約，已縫合，左額顳部見一挫裂口，長約7cm，已縫合，左眼眶淤青、腫脹，雙側瞼結膜蒼白，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑約，直接、間接對光反射消失，右瞳孔直徑約，直接、間接對光反射消失；鼻腔見活動性出血，雙外耳道見活動性出血；口唇蒼白，氣管插管在位、口腔見活動性出血，口角無歪斜，左面部見多處皮膚挫裂、擦傷，頸部抵抗，左胸鎖關節(jié)處見皮膚挫裂傷，長約，未縫合；胸部見挫擦傷，雙肺呼吸音增粗，可聞及痰鳴音；雙側巴氏征陽性。四肢肌張力高，四肢感覺、肌力檢查不出來。入科后給予甘露醇脫水、禁食、止血、抑酸、抗感染、改善腦代謝等治療。我怎么了？第六頁，共20頁。護理評估現(xiàn)病史患者在全麻下行“開顱血腫去除術+去骨瓣減壓術，入院后手術當天出現(xiàn)高熱，5月1日血常規(guī)白細胞數(shù)明顯增高到達了19.53×109∕L，中性粒細胞百分比高，術后一周5月5日患者因痰多給予行氣管切開術，一直給予抗感染、物理降溫后體溫逐漸下降，現(xiàn)入院第27天，0C,P84次/分，R19次/分，BP129/75mmHg,昨日仍有低熱，最高體溫?，F(xiàn)仍深昏迷雙側巴氏征陽性，痰多較稀薄，色淡黃仍予腦保護、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等補液支持治療。5月9日生化示低鈉，5月26日血常規(guī)白細胞數(shù)恢復正常，中性粒細胞百分比高較前下降，血紅蛋白Hb104g∕L為輕度貧血，原生化檢查示低鈉現(xiàn)恢復正常，其余電解質正常。第七頁，共20頁。護理方案護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染〔肺部，泌尿系〕護理診斷4：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關

第八頁，共20頁。護理方案護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理目的：保持呼吸道通暢，痰液稀少能自行咳出護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，防止空氣枯燥。②隨時去除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。

第九頁，共20頁。護理方案護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理目的：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；親密觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。假設出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警覺腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；防止造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。去骨瓣處因為有頭皮保護，翻身時應注意防止壓迫，以免引起顱內(nèi)壓驟增

第十頁，共20頁。護理方案護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染〔肺部，泌尿系〕護理目的：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；患者15號-22號，即術后一周有發(fā)熱〔以內(nèi)〕，予物理降溫的，并查PCT稍高，內(nèi)毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。第十一頁，共20頁。護理方案護理診斷4：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理目的：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好〔體重或皮下脂肪在正常范圍〕護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關電解質；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔患者18號予鼻飼流質〕，遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。第十二頁，共20頁。護理方案護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理目的：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：壓瘡的預防：保持皮膚清潔枯燥，定時翻身，不可無視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。第十三頁，共20頁。護理方案護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關護理目的：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時去除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。⑥嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。

第十四頁，共20頁。護理方案護理評價：05-26①患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，咳痰有力，氣管切開口無感染征象②患者意識瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒有出現(xiàn)腦疝征象③患者體溫仍有低熱，血象好轉④患者輕度蛋白，血糖，電解質在正常范圍，體重無法稱重。⑤患者未出現(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。

第十五頁，共20頁。

顱腦損傷患者病情觀察方面有哪些要點

什么是GCS評分

腦脊液漏時如何護理

如何護理頭部引流管

意識障礙的分類

如何判斷患者意識發(fā)生變化

顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn)是什么?要觀察哪些內(nèi)容？

靜滴甘露醇的本卷須知

氣管切開術的適應癥有哪幾點

如何做好氣管切開患者的護理問題討論第十六頁，共20頁。GCS昏迷評分法傷者反應項目評分睜眼反應正常睜眼4聲刺激睜眼3痛刺激睜眼2無反應1語言反應回答正確5回答錯誤4含糊不清3唯有聲嘆2無反應1傷者反應項目評分運動反應遵命動作6痛刺激定位5刺痛躲避4肢體屈曲反應3肢體過伸反應2無反應1第十七頁，共20頁。傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反響，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；假設損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。傷后一側瞳孔進展性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大，對光反響消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)