妊娠期糖尿病趙玉環(huán)總論糖尿病合并妊娠＜20％妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿?。℅DM）＞80％妊娠期糖代謝特點(diǎn)及妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制妊娠早中期空腹血糖約降低10％，原因如下：1.胎兒從母體攝取葡萄糖增加2.孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加3.雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用在妊娠中晚期，抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而降低妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠可使隱形糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重糖尿病對(duì)妊娠的影響1.對(duì)孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡糖尿病孕婦妊娠期高血壓發(fā)生率增加，為正常婦女的3~5倍糖尿病孕婦抵抗力下降，易合并感染羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦高10倍巨大兒發(fā)生率明顯增高易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒2.對(duì)胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%~42%胎兒生長(zhǎng)受限早產(chǎn)胎兒畸形3.對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖診斷1.病史及臨床表現(xiàn)GDM的高危因素

凡有糖尿病家族史，多囊卵巢綜合征患者,孕期尿糖多次檢測(cè)陽(yáng)性，年齡＞30歲，孕婦體重＞90kg，復(fù)雜性外陰陰道假緣酵母菌病，反復(fù)自然流產(chǎn)，死胎或分娩足月RDS兒、巨大兒、畸形兒史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血糖測(cè)定兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L（2）50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（50gGCT）所有非糖尿病的孕婦，應(yīng)在妊娠24~28周常規(guī)做50gGCT50gGCT方法葡萄糖粉50g溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時(shí)測(cè)血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常。50gGCT≥11.2mmol/L的孕婦，應(yīng)首先檢查FPG，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L（3）葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹5.6mmol/L1小時(shí)10.3mmol/L2小時(shí)8.6mmol/L3小時(shí)6.7mmol/L3.GDM的診斷（1）兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L（2）OGTT四項(xiàng)值中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值（3）50gGCT1小時(shí)血糖≥11.2mmol/L，以及空腹血糖≥5.8mmol/L◆妊娠期糖耐量異常：OGTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年C級(jí)：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達(dá)10～19年D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：有腎移植史妊娠合并糖尿病的分期處理1.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)（1）糖尿病婦女于計(jì)劃妊娠前的咨詢?nèi)娴捏w格檢查：血壓、心電圖、眼底、腎功能、糖化血紅蛋白等，確定分級(jí)，決定能否妊娠（2）器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好，在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠（3）從孕前、孕期、分娩期在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下控制血糖在正常范圍2.糖代謝異常孕婦的管理門診確診為GDM者，指導(dǎo)病人控制飲食，GIGT者，可在門診進(jìn)行飲食控制，檢測(cè)FBG及餐后2小時(shí)血糖（1）飲食控制既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥，保持正常的體重增加妊娠期間飲食控制標(biāo)準(zhǔn)

孕期每日總熱量1800～2200千卡碳水化合物占40～50％蛋白質(zhì)20～30％脂肪30～40％

應(yīng)實(shí)行少量、多餐制

飲食控制3～5天后測(cè)定24小時(shí)血糖（血糖輪廓試驗(yàn)），包括O點(diǎn)，三餐前半小時(shí)及三餐后2小時(shí)血糖和相應(yīng)尿酮體（2）藥物治療（胰島素治療）孕期血糖理想水平如下：

妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖（mmol/L）空腹3.3～5.6餐后2小時(shí)4.4～6.7夜間4.4～6.7餐前30分鐘3.3～5.8凡血糖高于上限時(shí)，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量，胰島素調(diào)整后復(fù)查血糖，血糖調(diào)整到正常后，每周檢測(cè)血糖變化（3）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理①饑餓性酮癥②高血糖酮癥治療原則小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，如隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時(shí)4～6u的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，每1～2小時(shí)檢查一次血糖及酮體，血糖低于13.9mmol/L時(shí)，應(yīng)用5％GS或糖鹽，加入胰島素（按2～3gGS加入1u胰島素）持續(xù)靜點(diǎn)，直至酮體陰性，治療后應(yīng)注意檢測(cè)血生化，嚴(yán)重的酮癥患者應(yīng)查血?dú)猓?）孕期母兒監(jiān)護(hù)孕早期：每周查血糖，防止低血糖孕中期：2周查血糖一次，必要時(shí)查腎功能、糖化血紅蛋白、眼底檢查、彩超孕晚期：孕32周起每周1次NST，孕36周每周2次NST，彩超檢查羊膜腔穿刺：若GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其它原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促進(jìn)胎兒肺成熟（5）終止妊娠的時(shí)間分娩時(shí)機(jī)無妊娠并發(fā)癥的GDMA1以及GIGT，胎兒檢測(cè)無異常時(shí)孕39周左右收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下待產(chǎn)應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如血糖在正常范圍，孕37～38周收入院，孕38～39周終止妊娠有死胎、死產(chǎn)史者，或合并子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠分娩方式陰道分娩：產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、尿酮體、宮縮、胎心，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴血管病變、子癇前期、FGR（胎兒生長(zhǎng)受限）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史、孕期血糖控制不好，巨大兒（6）產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測(cè)定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmol/L產(chǎn)后胰島素應(yīng)用GDM級(jí)者，產(chǎn)后復(fù)查FBG，F(xiàn)BG≥7.0mmol/L，檢查餐后血糖，孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2～1/3，GDM或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3～4gGS加入1u胰島素比例，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平（7）新生兒處理①防止新生兒低血糖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖②新生兒均按高危兒處理、保暖、吸氧等③常規(guī)檢查Hb，血K＋、Ca2＋、Mg2＋、膽紅素及防止RDS發(fā)生（8）產(chǎn)后隨訪監(jiān)測(cè)空腹血糖，正常者產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查，根據(jù)血糖水平可確診為糖尿病合并妊娠、IGT合并妊娠或GDM臨床路徑及病歷書寫要點(diǎn)主訴

癥狀＋持續(xù)時(shí)間無癥狀孕中期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖異常有癥狀孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿；體重不升或下降孕期出現(xiàn)腹部增大明顯者現(xiàn)病史本次疾病發(fā)生、演變、診療的情況，按時(shí)間順序1.無癥狀妊娠24～28周監(jiān)測(cè)血糖異常（50g糖篩、空腹或

OGTT）孕期隨機(jī)血糖或空腹血糖異常，經(jīng)飲食控制多次復(fù)查血糖在正常范圍經(jīng)飲食控制血糖異常，加用胰島素（用量、方法）血糖控制情況；產(chǎn)前檢查及妊娠期合并癥2.有癥狀孕期出現(xiàn)三多一少，檢測(cè)血糖異常孕期感腹部增大明顯者，血糖異常超聲檢查、羊水過多、胎兒畸形等,血糖異常實(shí)驗(yàn)室檢查50g糖篩≥7.8mmol/L（糖篩異常）50g糖篩≥11.2mmol/L、空腹血糖≥5.8mmol/LOGTT四項(xiàng)值中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值

診斷依據(jù)（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）孕期檢查情況（4）超聲檢查（5）胎盤功能檢測(cè)診斷兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/LOGTT四項(xiàng)值中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值50g糖篩≥11.2mmol/L,以及空腹血糖≥5.8mmol/L妊娠期糖耐量異常，OGTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常鑒別診斷診療計(jì)劃（1）注意胎動(dòng)、胎心、NST（2）檢測(cè)血糖及相關(guān)檢查（3）糖尿病飲食（4）飲食控制、胰島素治療（5）終止妊娠時(shí)機(jī)術(shù)前討論匯報(bào)病史1.妊娠中期血糖首次發(fā)現(xiàn)異常（50g糖篩、空腹、OGTT）或是妊娠前已有糖尿病史2.產(chǎn)科檢查情況3.輔助檢查：50g糖篩、空腹血糖、OGTT、糖化血紅蛋白、腎功、尿Rt、眼底、彩超、NST等4.診斷：孕x產(chǎn)x孕x周胎方位，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期等5.目前血糖控制情況及其它輔助檢查術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)1.注意控制血糖、尿酮體、血?dú)獾?.手術(shù)切口的選擇3.術(shù)中刺破胎膜后要及時(shí)吸盡羊水4.娩出胎兒時(shí)應(yīng)沉著、輕柔、穩(wěn)健、避免急躁、粗暴，以免損傷胎兒或撕裂切口5.新生兒按高危兒送新生兒病房6.術(shù)后輸液可按每3～4g葡萄糖