心身醫(yī)學-創(chuàng)傷后應激障礙創(chuàng)傷后應激障礙創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumaticstressdisorder,PTSD）是指遭受過強烈的精神創(chuàng)傷或經(jīng)歷了重大生活事件后發(fā)生的延遲性精神病理性反應的一類應激障礙。常見應激源

重大應激源：戰(zhàn)爭，自然災害，嚴重疾病，人為的災難。

一般應激源：暴力，虐待和迫害，職業(yè)壓力相對的概念：急性應激障礙2021/4/272地震前王阿姨（化名）在鎮(zhèn)上開了一家裁縫店，一共有三臺縫紉機，雇了另外兩個員工，生意還算不錯。那天下午，她們正在做活，突然感到房屋劇烈搖動。意識到發(fā)生地震了，她們急忙跑出了房子，剎那間，整個房屋都倒塌了，她當時無法站立，只能趴在地上，眼看著周圍的房屋相繼倒塌，被嚇得不知怎么辦才好，只是感到天崩地裂。在地上趴了一會兒，劇烈的震動過去后，看到的世界完全變了。整個鎮(zhèn)上叫聲一片，有呼救的，有哭喊的“全完了，全完了！”王阿姨叫喊著，在廢墟中挖出了一臺縫紉機，其他的東西都被死死地壓在了廢墟下過去了兩個多月，這些情景還依然歷歷在目，讓她一想起來就會不寒而栗。兩個多月以來，王阿姨從沒有睡過一個安穩(wěn)覺，經(jīng)常在夜里驚醒，老公一翻身，床板一搖動，她就會驚醒并迅速跑出房間，以為又地震了。2021/4/273流行病學研究

美國：人群總體患病率為1～14%，平均為8%；終生患病危險性達3～58%，女性是男性的2倍(APA，1994）德國：人群總體患病危險性僅為1.3%阿爾及利亞：患病危險性37.4%PTSD患者的自殺危險性高于普通人群（19%）（Davidso，2001）2021/4/274PTSD不同年齡終生患病危險性終生患病率

(%)15–2425–3435–4445–54平均年齡2021/4/275流行病學研究

有研究表明，交通事故發(fā)生后，無論受傷與否，約25%的兒童會患PTSD，且缺乏父母關愛的青少年更易患本病。幼年期遭受過軀體或性虐待的兒童，10-55%成年后會患PTSD，50-75％患病兒童PTSD癥狀會一直延續(xù)到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。（Lamber，2001）2021/4/276PTSD的診斷三個診斷系統(tǒng)：1.精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM）2.國際疾病分類（internationalClassificationofdiseases,ICD）3.中國精神障礙分類與診斷標準（ClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisordersinChina,CCMD）2021/4/277DSM-5診斷標準下述診斷標準適用于成人、青少年和6歲以上兒童。

A.以下述1種（或多種）方式接觸于實際的或被威脅的死亡、嚴重的創(chuàng)傷或性暴力：1.直接經(jīng)歷創(chuàng)傷事件。2.親眼目睹發(fā)生在他人身上的創(chuàng)傷事件。3.獲悉親密的家庭成員或親密的朋友身上發(fā)生了創(chuàng)傷事件，在實際的或被威脅死亡的案例中，創(chuàng)傷事件必須是暴力的或事故。4.反復經(jīng)歷或極端接觸于創(chuàng)傷事件的令人作嘔的細節(jié)中（例如，急救員收集人體遺??；警察反復接觸虐待兒童的細節(jié)）。注：診斷標準A4不適用于通過電子媒體、電視、電影或圖片的接觸，除非此接觸與工作相關。2021/4/278DSM-5診斷標準B.在創(chuàng)傷事件發(fā)生后，存在以下1個（或多個）與創(chuàng)傷事件有關的侵入性癥狀：1.創(chuàng)傷事件反復的、非自愿的和侵入性的痛苦記憶。注：6歲以上兒童，可能通過反復玩與創(chuàng)傷事件有關的主題或某方面內(nèi)容來表達。2.反復做內(nèi)容和/或情感與創(chuàng)傷事件相關的痛苦的夢。注：兒童可能做可怕但不認識內(nèi)容的夢。3.分離性反應（例如閃回），個體的感覺或舉動好像創(chuàng)傷事件重復出現(xiàn)（這種反應可能連續(xù)出現(xiàn)，最極端的表現(xiàn)是對目前的環(huán)境完全喪失意識）。注：兒童可能在游戲中重演特定的創(chuàng)傷。4.接觸于象征或類似創(chuàng)傷事件某方面的內(nèi)在或外在線索，產(chǎn)生強烈或持久的心理痛苦。5.對象征或類似創(chuàng)傷事件某方面的內(nèi)在或外在線索，產(chǎn)生顯著的生理反應。2021/4/279DSM-5診斷標準C.創(chuàng)傷事件后開始持續(xù)地回避與創(chuàng)傷事件有關的刺激，具有以下1項或2項情況：1.回避或盡量回避關于創(chuàng)傷事件或與其高度密切相關的痛苦記憶、思想或感覺。2.回避或盡量回避能夠喚起關于創(chuàng)傷事件或與其高度相關的痛苦記憶、思想或感覺的外部提示（人、地點、對話、活動、物體、情景）。2021/4/2710DSM-5診斷標準D.與創(chuàng)傷事件有關的認知和心境方面的負性改變，在創(chuàng)傷傷事件發(fā)生后開始或加重，具有以下2項（或更多）情況：1.無法記住創(chuàng)傷事件的某個重要方面（通常是由于分離性遺忘癥，不是諸如腦損傷、酒精、毒品等其他因素所致）。2.對自己、他人或世界持續(xù)性放大的負性信念和預期（例如，“我很壞”“沒有人可以信任”“世界是絕對危險的”“我的整個神經(jīng)系統(tǒng)永久性地毀壞了”）。3.由于對創(chuàng)傷事件的原因或結(jié)果持續(xù)性續(xù)性的認知歪曲，導致個體責備自己或他人。4.持續(xù)性的負性情緒狀態(tài)（例如，害怕、恐懼、憤怒、內(nèi)疚、羞愧）。5.顯著地減少對重要活活動的興趣或參與。6.與他人脫離或疏遠的感覺。7.持續(xù)地不能體驗到正性情緒（例如，不能體驗快樂、滿足或愛的感覺）。2021/4/2711DSM-5診斷標準E.與創(chuàng)傷事件有關的警覺或反應性有顯著的改變，在創(chuàng)傷事件發(fā)生后開始或加重，具有以下2項（或更多）情況：1.激惹的行為和憤怒的爆發(fā)（在很少或沒有挑釁的情況下），典型表現(xiàn)為對人或物體的言語或身體攻擊。2.不計后果或自我毀滅的行為。3.過度警覺。4.過分的驚跳反應。5.注意力有問題。6.睡眠障礙（例如，難以入睡或難以保持睡眠，或休息不充分的睡眠）。2021/4/2712DSM-5診斷標準F.這種障礙的持續(xù)時間（診斷標準B、C、D、E）超過1個月。G.這種障礙引起臨床上明顯的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。H.這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)（例如，藥物或酒精）的生理效益或其他軀體疾病。2021/4/2713DSM-5診斷標準與DSM第四版相比，第五版診斷標準的主要變化在于：1.去掉了原來的A2標準（在創(chuàng)傷事件發(fā)生時有害怕、恐懼和無助的反應）2.將原來的三維癥狀結(jié)構(gòu)改成了四維癥狀結(jié)構(gòu)，即將原來的C標準（回避與麻木）分為兩個獨立的維度，即新的標準C（主動回避）和標準D（負性的認知和情緒）3.將各標準細化。2021/4/2714PTSD發(fā)生的危險因素對創(chuàng)傷事件的認識與反應個體的易感因素：人格特征等日常生活事件：心理創(chuàng)傷創(chuàng)傷事件的性質(zhì)及嚴重程度34122021/4/2715臨床表現(xiàn)三大核心癥狀：1.創(chuàng)傷性體驗的反復出現(xiàn)：閃回（flashbacks），噩夢（nightmares），觸景生情、反應過度2.持續(xù)性的回避及情感麻痹3.持續(xù)性的警覺性增高還存在一些心理反應和生理反應。2021/4/2716特殊人群兒童PTSD

主要應激源：車禍、從高處摔下、性侵害或性虐待

兒童PTSD的表現(xiàn)不同于成年人，常出現(xiàn)恐怕、睡眠障礙、對學業(yè)缺乏興趣，退化或行為問題。兒童PTSD對軀體癥狀的主訴增加，如頭痛、腸胃不適等。

有研究指出：兒童重復玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。女性PTSD

女性在一生中暴露于創(chuàng)傷事件的概率小于男性，但其PTSD的患病風險卻顯著高于男性。

常見應激源：強奸、童年時代經(jīng)歷性暴力、家庭暴力。2021/4/2717共病情況

據(jù)估計，在受災人群中．發(fā)生酒精依賴占35.5％（3％～55％）。發(fā)生藥物依賴占22.9%。Kessler研究報道PTSD患者中，男性多共病酒精依賴和濫用（51.9％）、重度抑郁（47.9％）、行為障礙（43.3％），藥物依賴和濫用（34.5％）。女性更常見為：重度抑郁（48.5％）、單一恐怖（29％）、社交恐怖（28.4％）和酒精依賴和濫用（27.9％），發(fā)生共病的患者無論在診斷、治療及預后方面都要比單純的PTSD復雜。2021/4/2718PTSD的心理學理論認知理論個體在頭腦中已存在一套對社會世界的認識的模型創(chuàng)傷經(jīng)歷提供了和原有模型不一致的信息個體試圖同化新信息進入原有模型如果失敗，則導致病理性創(chuàng)傷后反應2021/4/2719PTSD的心理學理論1.社會認知理論：HOROWITZ認知加工的原動力是完形傾向?qū)⑿滦畔⒄线M原模型是一種心理需要信息超載，整合失敗，將創(chuàng)傷信息壓抑到無意識中去力圖使創(chuàng)傷記憶信息保護在激活狀態(tài)，即意識層面心理防御機制崩潰，信息加工失敗創(chuàng)傷發(fā)生后2021/4/2720PTSD的心理學理論2.信息加工理論創(chuàng)傷恐懼網(wǎng)絡誘發(fā)性刺激創(chuàng)傷事件的刺激信息創(chuàng)傷在認知、行為、生理上的反應信息PTSD的侵入記憶癥狀刺激與反應聯(lián)系起來的信息PTSD的逃避反應癥狀群壓抑和逃避網(wǎng)絡激活激活壓抑2021/4/2721PTSD的心理學理論2.信息加工理論

信息加工理論認為只有將恐懼網(wǎng)絡的信息與現(xiàn)有的記憶結(jié)構(gòu)整和，才能解除PTSD。有一些因素會使這種整合出現(xiàn)問題：創(chuàng)傷事件不可預測和不可控制，使有關信息難以同化進入預存模型。另外事件的嚴重性會干擾注意和記憶等認知過程，難以整合進有組織的現(xiàn)存模型。2021/4/2722PTSD的心理學理論3.雙重表征理論有意識加工的產(chǎn)物，其過程是慢速的，系列的，信息容量有限，稱之為：言語通達性記憶(verbalaccessiblememory,VAM)無意識加工的產(chǎn)物，其過程是快速的，平行分布的，容量大，稱之為：情境通達性記憶（situationalaccessiblememory,SAM)創(chuàng)傷事件表征經(jīng)過情緒性加工后的三種結(jié)果：（1）整合成功（2）持久的情緒加工（3）情緒加工過早抑制2021/4/2723心理社會藥物減少殘疾降低共病危險性緩解核心癥狀減輕應激反應提高生活質(zhì)量PTSD的治療目標2021/4/2724PTSD的心理治療1.認知行為療法根據(jù)Foa等的專家指南，對PTSD有效的包括暴露治療、焦慮管理訓練和認知治療。(1)暴露治療

暴露治療是讓患者面對令人害怕的情境，然后通過放松方法，使患者逐漸適應這種情境。情境可以是想象的,也可以是真實的。目前常用的暴露治療方法是延時暴露。

主要包括5個步驟：①資料收集；②呼吸訓練；③心理教育；④視覺暴露；⑤想象暴露。2021/4/2725PTSD的心理治療1.認知行為療法(2)焦慮管理訓練（AMT）

主要目標是管理應激性事件。通過為患者提供應付焦慮的技巧（如放松訓練、積極的自我陳述、呼吸訓練、生物反饋技術和社會技能訓練等方法），來改善患者的應付能力,增加應付資源和提高患者自信心,使患者從被動無助的狀態(tài)轉(zhuǎn)換到積極的可負責任的姿態(tài)。2021/4/2726PTSD的心理治療1.認知行為療法(3)認知治療認知治療目標是讓患者識別他們自己的失調(diào)性認知，通過與不合理信念的辯論來重建認知系統(tǒng)，減少癥狀、恢復社會功能。Ellis的合理情緒療法認為患者的情緒障礙和不適應行為是由于存在不合理信念造成的，所以在治療時通過與不合理信念辯論來重建信念系統(tǒng),以改變癥狀。Beck的認知治療法則通過矯正患者歪曲的思維模式來進行認知重建。2021/4/2727PTSD的心理治療2.眼動脫敏和再加工(EMDR)治療

眼動脫敏和再加工治療(eyemovementdesensitizationreprocessing,EMDR)

在EMDR治療中,患者想象一個創(chuàng)傷性記憶，或任何一個和創(chuàng)傷性記憶有關的消極情緒，然后要求患者大聲清晰地說一個和他們以前的記憶相反的信念。在患者回憶創(chuàng)傷事件的同時，他們的眼睛被要求隨著治療師的手指快速移動。治療時，患者要求評估創(chuàng)傷記憶和重新建立的積極信念的強度。2021/4/2728PTSD的心理治療心理治療技術和靶癥狀（王登峰）認知、心理教育焦慮管理注意力集中困難暴露、認知、心理教育焦慮管理睡眠問題認知、心理教育焦慮管理、暴露警覺性增高心理教育、戲劇治療（兒童）認知治療罪惡／羞恥心理教育、暴露治療認知、焦慮理易激惹心理教育、暴露治療認知治療遠離別人、興趣喪失