冠心病護(hù)理講課概念

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，和(或)冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

2病因動(dòng)脈粥樣硬化的病因雖未完全闡明,危險(xiǎn)因素如下:高血壓高血脂癥吸煙糖尿病肥胖其他3臨床類型

由于冠狀動(dòng)脈病變部位、管腔狹窄程度、受累血管支數(shù)，側(cè)支循環(huán)形成情況的不同，其臨床表現(xiàn)也不同。本病可分為5種臨床類型：無(wú)癥狀心肌缺血心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病猝死型冠心病。

4

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）無(wú)ST段抬高急性心肌梗死（AMI）ST段抬高AMI5心絞痛

心絞痛（anginapectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌負(fù)荷增加，引起心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。6心絞痛的特點(diǎn)性質(zhì)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，可為燒灼感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。偶可伴有瀕死感，往往迫使病人立即停止活動(dòng)。部位位于胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指，放射至頸、下頜。7心絞痛的特點(diǎn)時(shí)限疼痛歷時(shí)1～5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。誘發(fā)因素以體力勞累為主，其次為情緒激動(dòng)。在體力活動(dòng)當(dāng)時(shí)發(fā)生。常在體力勞累、情緒激動(dòng)（發(fā)怒、焦急、過(guò)度興奮）、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克亦可誘發(fā)。緩解方式休息后緩解或舌下含有硝酸甘油片心絞痛應(yīng)于1～2分鐘內(nèi)緩解。8發(fā)病機(jī)理

當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌的代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。9心肌氧耗的多少由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定常用“心率×收縮壓”（即二重乘積）作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)。10在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備力量在劇烈體力活動(dòng)時(shí)，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)的6～7倍。缺氧時(shí)，冠狀動(dòng)脈也擴(kuò)張，也使血流量增加4～5倍。11發(fā)病機(jī)理疼痛的直接因素缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)；或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。痛覺(jué)反映在與植物神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前兩側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟解剖位置處。12實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)作時(shí)心電圖檢查心電圖負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)多排螺旋CT放射性核素檢查選擇性冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查13治療措施（一）發(fā)作時(shí)的治療休息藥物治療作用快的硝酸酯制劑擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過(guò)對(duì)周?chē)艿臄U(kuò)張作用，減少負(fù)荷，從而緩解心絞痛。硝酸甘油舌下含化，噴霧劑和膠囊制劑可用。二硝酸異山梨醇，消心痛舌下含化或用噴霧劑噴入。14治療措施（二）緩解期的治療

避免誘發(fā)因素。調(diào)節(jié)飲食，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。15治療措施硝酸酯制劑β受體阻滯劑阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。16治療措施β阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開(kāi)始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性血壓等不良反應(yīng)；停用β阻滯劑時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能；支氣管哮喘、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯以及心動(dòng)過(guò)緩者不宜用。17治療措施鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周?chē)埽档蛣?dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。18治療措施抗血小板藥物：阿司匹林等調(diào)脂藥物：他汀類中藥19治療措施外科手術(shù)治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）其他冠狀動(dòng)脈介入性治療激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCLA）、冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)（coronaryatherectomy）、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)（coronaryrotablation）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架（intracoronarystent）術(shù)20不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態(tài)，除穩(wěn)定型勞力性心絞痛外的缺血性胸痛。其病理基礎(chǔ)是在原有病變上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊內(nèi)出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動(dòng)脈痙攣等。21

不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)分層22不穩(wěn)定型心絞痛治療一般處理休息、監(jiān)護(hù)、吸氧止痛、抗心肌缺血藥物抗凝（栓）急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）23特殊不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛（Prinzmetal‘svariantanginapectoris）常在夜間發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。本型心絞痛是由于在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，血管發(fā)生痙攣或冠狀動(dòng)脈造影正常的動(dòng)脈痙攣而引起本型心絞痛.24心絞痛的分級(jí)Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀。較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)稍受限制。一般體力活動(dòng)，即引起心絞痛。Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受損。較日?；顒?dòng)輕的體力活動(dòng)，即引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行）即引起心絞痛，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生心絞痛。

25常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

1、胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)（1）休息（2）心理護(hù)理（3）

氧氣吸入（4）胸痛的觀察（心電監(jiān)護(hù)，ECG，生命體征）（5）

用藥護(hù)理（作用，副作用，注意點(diǎn)）（6）

減少或避免誘因26常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)2、活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)（1）

評(píng)估活動(dòng)受限的程度（2）

制定活動(dòng)原則：活動(dòng)強(qiáng)度、預(yù)防（3）活動(dòng)中不良反應(yīng)的觀察和處理

27其他護(hù)理診斷

1、知識(shí)缺乏2、焦慮3、潛在并發(fā)癥心肌梗死

28心肌梗塞

心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血清心肌壞死標(biāo)記物增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。29發(fā)病機(jī)理在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時(shí)以上即致心肌壞死。誘因有：發(fā)生心排血量驟降（出血、休克），或左心室負(fù)荷劇增（重度體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)）飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí)）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動(dòng)脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死。30病理改變心肌梗塞的大小、范圍及嚴(yán)重程度，主要取決于冠狀動(dòng)脈閉塞的部位、程度、速度和側(cè)支循環(huán)的溝通情況。左前降支閉塞最多見(jiàn)，可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和前內(nèi)乳頭肌梗塞；左回旋支閉塞可引起左心室高側(cè)壁、膈面及左心房梗塞，并可累及房室結(jié)；右冠狀動(dòng)脈阻塞可引起左心室膈面、后間隔及右心室梗塞，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。右心室及左、右心房梗塞較少見(jiàn)。31臨床表現(xiàn)先兆梗塞前心絞痛，及時(shí)識(shí)別及處理癥狀胸痛常發(fā)生于安靜時(shí)，疼痛較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。全身癥狀主要是發(fā)熱。胃腸道癥狀與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)；32臨床表現(xiàn)心律失常多發(fā)生于起病后1～2天內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。以室性心律失常為最多，如室早頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對(duì)出現(xiàn)，多源性或RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室速或室顫。房室傳導(dǎo)阻滯。下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較好。前壁心肌梗塞而發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說(shuō)明梗塞范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。室上性心律失常加室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常。33臨床表現(xiàn)低血壓和休克主要是心原性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周?chē)軘U(kuò)張為次要的因素，還有血容量不足的因素參與。心力衰竭為梗塞后心臟舒縮力顯著減弱和不協(xié)調(diào)所致。34泵衰竭根據(jù)Killip的分組：第Ⅰ級(jí)泵衰竭是左心衰竭代償階段第Ⅱ級(jí)為左心衰竭第Ⅲ級(jí)為肺水腫第Ⅳ級(jí)為心原性休克；肺水腫和心原性休克可以同時(shí)出現(xiàn)，是泵衰竭的最嚴(yán)重階段。35體征心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。心包摩擦音在發(fā)病后2～3天出現(xiàn)，多在1～2天內(nèi)消失；發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。36并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心室游離壁破裂，因產(chǎn)生心包積血和急性心包堵塞而猝死。心室間隔破裂穿孔。室壁膨脹瘤心電圖示ST段持續(xù)抬高。易發(fā)生心力衰竭、心律失常或栓塞。37并發(fā)癥栓塞心肌梗塞后綜合征于心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，偶可發(fā)生于數(shù)天后，可反復(fù)發(fā)生。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、氣急、咳嗽等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)所致。38

輔助檢查

血清酶測(cè)定血清肌酸磷酸激酶（CK）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)高峰，48～72小時(shí)后消失谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）發(fā)病后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時(shí)升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。肌酸磷酸激酶同工酶，CK-MB來(lái)自心肌，乳酸脫氫酶同工酶，其中LDH1來(lái)源于心肌。39

輔助檢查心肌肌鈣蛋白TnI/TnT測(cè)定

TnI發(fā)病3～4小時(shí)升高，11～24小時(shí)高峰，7～10天后消失TnT發(fā)病3～4小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天后降至正常。40輔助檢查典型的心電圖ST段抬高性ＡＭＩ演變過(guò)程是：急性期面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段明顯抬高，呈單向曲線，R波減低或消失和異常Q波。在發(fā)病后數(shù)日至2周左右（亞急性期），面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，ST段逐漸恢復(fù)到基線水平，T波變?yōu)槠教够蝻@著倒置。發(fā)病后數(shù)周至數(shù)月（慢性期），T波可呈V形倒置，其兩肢對(duì)稱，波谷尖銳。異常Q波以后常永久存在而T波有可能在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復(fù)心肌梗塞的心電圖定位診斷41診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖動(dòng)態(tài)改變和血清心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變。凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者，此外年老病人有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無(wú)特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定，以確定診斷。42治療措施治療原則盡早心肌血流再灌注、挽救瀕死的心肌防止梗塞擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍應(yīng)保護(hù)和維持心臟功能及時(shí)處理各種并發(fā)癥。43治療措施

監(jiān)護(hù)和一般治療休息吸氧監(jiān)測(cè)措施：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力變化5～7天。護(hù)理措施緩解疼痛哌替啶（杜冷?。﹩岱?4治療措施

再灌注心肌

直接PCI應(yīng)用溶栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護(hù)心室功能，并消除疼痛。

45治療措施

再灌注心肌溶栓藥物適于：①相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mV肢導(dǎo)≥0.1mV），或AMI伴L(zhǎng)BBB；發(fā)病<12小時(shí)，年齡<75歲。②年齡>75歲權(quán)衡決定③發(fā)病已達(dá)12~24小時(shí)如有進(jìn)行性胸痛或ST段明顯抬高.而無(wú)近期活動(dòng)性出血、中風(fēng)、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓和嚴(yán)重肝腎功能障礙等禁忌癥者。靜脈應(yīng)用溶血栓藥；冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶血栓藥46治療措施

消除心律失常室性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯緩慢的心律失常室上性快速心律失常心臟停搏47治療措施

治療休克一般處理和監(jiān)護(hù)（血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管收縮藥應(yīng)用血管擴(kuò)張藥強(qiáng)心甙和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護(hù)腎功能輔助循環(huán)和手術(shù)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、

PCI、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)48治療措施

治療心力衰竭治療急性左心衰竭應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺治療。洋地黃類藥物在梗塞發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免應(yīng)用。右心室梗塞的病人利尿劑應(yīng)慎用。49治療措施

其他治療促進(jìn)心肌代謝藥物極化液療法抗凝療法：肝素或低分子肝素。β阻滯劑用于前壁梗塞伴有心率快和血壓高者，可降低其病死率，宜選擇有心臟選擇性制劑如美托洛爾或阿替洛爾。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）50治療措施

并發(fā)癥的治療并發(fā)栓塞時(shí)，用溶解血栓或抗凝療法。心肌梗塞后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、等治療。并發(fā)心室間隔穿孔、急性二尖瓣關(guān)閉不全或室壁膨脹瘤，都可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力改變或心律失常，宜積極采用手術(shù)治療。51護(hù)理評(píng)估1、病史（１）

本次發(fā)病特點(diǎn)及目前病情。（２）患病及治療經(jīng)過(guò)

。（３）心理－社會(huì)狀況。2、身體評(píng)估（１）

一般狀態(tài)，意識(shí)精神狀態(tài)。（２）生命體征。（４）心肺體征。3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)52常用護(hù)理診斷1、胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)3、便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4、潛在并發(fā)癥

：心力衰竭、心律失常

53護(hù)理目標(biāo)1、胸痛減輕或消失2、能參與所要求的身體活動(dòng)而無(wú)不適。3、能預(yù)防便秘4、避免心力衰竭誘因、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制心律失常。

54護(hù)理措施及依據(jù)1、

胸痛（