癲的診斷與治療進展*

定義*癎性發(fā)作的分類和臨床表現(xiàn)*診斷*治療2021/3/102定義

癲癎是一組臨床綜合征，其特征為反復發(fā)作腦部神經元異常的放電導致暫時性腦功能失調，表現(xiàn)為運動、感覺、意識、植物神經等不同障礙及精神異常。每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癎性發(fā)作（seizure）。2021/3/103發(fā)作性癥狀EEG異常放電癲癎2021/3/1041861年英國神經病學家HughlingsJackson首先提出癲癎是一種突然的過度的大腦神經組織放電造成的間歇性神經系統(tǒng)紊亂按《醫(yī)學心語》一書（清·程國彭），中醫(yī)的癲、狂、癎是三個完全不同的概念2021/3/105

癲者，癡呆之狀，或笑或哭，如醉如夢，言語無序，穢潔不知，此志愿太高而不遂所欲者多得之

狂者，發(fā)作剛暴，罵詈不避親屬，甚者登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，此痰火結聚所致

癎者，忽然發(fā)作，眩仆倒地，不省高下，甚者瘛疭（chizong）抽掣(che)，目斜口歪，痰涎直流，叫喊作畜聲，醫(yī)者聽其五聲，分為五臟·······

現(xiàn)代的癲癎應屬中醫(yī)的“癎”，那為何為稱“癲癎”呢？此乃以訛傳訛也癲、狂、癎2021/3/106

2005年ILAE及IBE推薦定義癲癎是以持續(xù)存在的反復癲癎發(fā)作的易感性和由此引起的神經生物學、認知、心理學及社會方面后果為特征的一種腦部疾病新概念的核心要素是反復癲癎發(fā)作的易感性,如癲癎發(fā)作的家族史;EEG的癲癎樣放電;腦部有確切而不易根除的癲癎病因2021/3/107○

癎性發(fā)作的國際分類○

癎性發(fā)作的臨床表現(xiàn)○

癲癎和癲癎綜合征○

癲癎持續(xù)狀態(tài)○

難治性癲癎

癎性發(fā)作的分類和臨床表現(xiàn)2021/3/108癲癎的國際分類癲癎發(fā)作的國際分類

1969Gastaut提出

1970Epilepsia公布,1981修改2005、2010分別修改主要根據(jù)臨床和腦電圖

癲癎和癲癎綜合征的分類

1985公布,1989修改，2005、2010修改根據(jù)病因和部位

2021/3/109

(一）癎性發(fā)作的國際分類

☆

部分性發(fā)作（局部起始的發(fā)作）

☆

全面性發(fā)作（兩側對稱性發(fā)作，發(fā)作時起始時無局部癥狀）

☆

未分類發(fā)作2021/3/1010

（一）癎性發(fā)作的國際分類先有單純部分性發(fā)作，繼有意識障礙開始即有意識障礙

單純部分性發(fā)作繼發(fā)復雜部分性發(fā)作繼發(fā)1、部分性發(fā)作（局部起始的發(fā)作）◆單純部分性發(fā)作（不伴意識障礙）

◆復雜部分性發(fā)作（伴有意識障礙）◆部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作2021/3/1011

（一）癎性發(fā)作的國際分類

2、全面性發(fā)作（兩側對稱性發(fā)作，

發(fā)作起始時無局部癥狀）

§失神發(fā)作

§肌陣攣發(fā)作

§陣攣性發(fā)作

§強直性發(fā)作

§強直－陣攣發(fā)作

§無張力性發(fā)作2021/3/10121、部分性發(fā)作★

初始的神經元病理活動限于一側大腦半球的局限部分；★臨床有先兆；★腦多圖可見局灶性放電；★

占成人癲癎的60％，15歲以上約80％；★多屬繼發(fā)性癲癎。

（二）癎性發(fā)作的臨床表現(xiàn)2021/3/1013

（二）癎性發(fā)作的臨床表現(xiàn)

⑴簡單部分性發(fā)作

發(fā)作時無意識障礙，可分為：

運動性發(fā)作

感覺性發(fā)作

植物神經性發(fā)作

精神性發(fā)作2021/3/1014⑵復雜部分性發(fā)作（特征：有意識障礙?。钕日拙哂心承┒ㄎ灰饬x。

☆自動癥

—在發(fā)作過程或發(fā)作后意識朦朧狀態(tài)下發(fā)生的貌似協(xié)調的與外界不適應的自主動作。

—事后不能回憶。

—分為：飲食性自動癥；表情性自動癥；姿勢性自動癥；游動性自動癥；語言自動癥；

☆部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作（二）癎性發(fā)作的臨床表現(xiàn)2021/3/1015

2、全面性發(fā)作

※

占全部癲癎病人的20％－40％（兒童1/2，成人1/4）。

※

多有意識障礙，而且其意識可能是最早表現(xiàn)。

※

腦電圖為雙側同步放電。（二）癎性發(fā)作的臨床表現(xiàn)2021/3/1016全面性發(fā)作

▲

全面強直－陣攣性發(fā)作（GTCS）

▲

失神發(fā)作

▲

肌陣攣發(fā)作

▲

陣攣性發(fā)作

▲

強直性發(fā)作

▲

失張力發(fā)作

（二）癎性發(fā)作的臨床表現(xiàn)2021/3/1017（三）癲癎和癲癎綜合征

☆與一定部位有關的癲癎和癲癎綜合征

☆全面性癲癎和癲癎綜合征2021/3/1018

與一定部位有關的癲癎和癲癎綜合征

伴中央一顳部棘波良性兒童期癲癎

兒童良性枕葉癲癎

顳葉癲癎（內側型）

顳葉癲癎（外側型）

額葉癲癎

枕葉癲癎2021/3/1019

伴中央-顳部棘波良性兒童期癲癎

臨床特點：

※

多為學齡或學齡前發(fā)病，智力正常；

※

大多為睡眠中的部分性發(fā)作，可伴失語；

※

發(fā)作相對較少，偶有繼發(fā)全身型發(fā)作；

※

預后良好，青春期前大多自行緩解（<15歲）。

腦電圖特點：

☆

背景活動正常；

☆清醒EEG大多正常，癲癎放電可僅見于睡眠中；

☆以中央、中顳為主，頻繁出現(xiàn)高波幅尖波、雙相尖波、尖－慢波綜合：

☆形狀、大小和出現(xiàn)方式相同。

2021/3/10202021/3/1021

兒童良性枕葉癲癎

臨床特點：

年齡依存性：兒童期發(fā)?。话l(fā)作類型：視覺發(fā)作、偏轉發(fā)作、半側陣攣發(fā)作、自動癥；經常有偏頭痛；發(fā)作在20歲以前緩解。

腦電圖特點：

枕部導聯(lián)可見高波幅尖波、棘波、棘慢波綜合；僅見于閉眼時，并反復出現(xiàn)。2021/3/1022

顳葉癲癎（內側型）

發(fā)作類型：sps、cps、GTCS、經典的自動癥發(fā)作后的意識混濁時間較長；發(fā)作間期EEG：一側或兩側前顳葉放電；發(fā)作期EEG：一側或兩側前顳葉爆發(fā)性活動。2021/3/1023

顳葉癲癎（外側型）

臨床發(fā)作：

可伴有視聽錯覺或幻覺、夢幻狀態(tài)、語言障礙（優(yōu)勢半球），以上癥狀發(fā)展為自動癥；

腦電圖：

一側或兩側中后顳的棘波或尖波灶2021/3/1024

額葉癲癎

臨床特點：

發(fā)作短而頻，夜間睡眠好發(fā)，強直及姿勢性發(fā)作（CPS、sGTCS）額葉自動癥肢體粗大動作為主（腭魚樣扭動）無發(fā)作后意識混濁或較輕；迅速繼發(fā)全身化。腦電圖：

發(fā)作間歇腦電圖可正常；額部電極的棘波、尖波或慢波節(jié)律；發(fā)作期腦電可有多種式樣：快波、棘尖波節(jié)律，高幅的單個尖波后跟隨波幅抑制。2021/3/1025陣攣發(fā)作；偏轉發(fā)作：頭眼向對側偏轉；可繼發(fā)sGTCS、自動癥；每次發(fā)作均從視覺癥狀開始，可有植物神經癥狀如：惡心、嘔吐。枕葉癲癎

腦電圖：

發(fā)作間歇期腦電可正常；背景活動不對稱；枕部電極的棘波、尖波或慢波。臨床特點：2021/3/1026

全面性癲癎和癲癎綜合征

※

失神癲癎分為：兒童期、少年期。

※

肌陣攣癲癎

※

覺醒期大發(fā)作癲癎

※

嬰兒痙攣癥（West綜合征）

※

Lennox－Gastaut綜合征2021/3/1027

嬰兒痙攣癥（West綜合征）

臨床特點：一歲前發(fā)?。?－7個月），男孩多；特定的肌陣攣發(fā)作：點頭發(fā)作；精神運動發(fā)育異常；

一般預后較差。

腦電圖：

高度失律。2021/3/10282021/3/1029

Lennox－Gastaut綜合征臨床特點：

背景活動異常；慢的棘慢波綜合節(jié)律（2－2.5Hz），散在、高幅、雙側性；睡眠腦電圖可見爆發(fā)性快波節(jié)律。腦電圖：

發(fā)病于1－8歲；發(fā)作類型多樣，以強直發(fā)作為主；發(fā)作頻繁，有時呈連續(xù)狀態(tài)；精神運動發(fā)育異常；預后差。2021/3/10302021/3/1031

獲得性癲癎性失語（Landau-Kleffner綜合征）臨床特點腦電圖特點◆

精神行為異?！?/p>

癲癎發(fā)作：70%的患兒，在失語之前、后或同時出現(xiàn)；

發(fā)作形式多樣

發(fā)作多數(shù)在15歲以前消失◆

獲得性失語：→高峰年齡：5-7歲，病前語言功能正常；

→言語聽覺失認，口語表達能力受損；

→聽力檢查和聽覺誘發(fā)電位正常?！?/p>

病因不清；CT、MRI(-)；PET、SPECT可見顳葉代謝異常。

顳區(qū)為主的棘慢波放電，睡眠中異常放電明顯增多。2021/3/1032

（四）癲癎持續(xù)狀態(tài)定義：癲癎發(fā)作連續(xù)頻繁出現(xiàn)，兩次發(fā)作間期病人意識不恢復者；或一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間超過30分鐘以上者。伴發(fā)：常伴高熱、脫水、血白細胞增多、酸中毒誘因：停減藥不當、感染、精神因素、過度疲勞、孕產飲酒等。分型：任何一種癲癎均可發(fā)展為持續(xù)狀態(tài)。

2021/3/1033癲癎持續(xù)狀態(tài)或癲癎狀態(tài)（statusepilepticus,SE)指一次癲癎發(fā)作持續(xù)30min以上；或連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的癲癎發(fā)作，發(fā)作間期意識尚未恢復.現(xiàn)認為GTCSE發(fā)作超過10min應診為SE,要求靜脈給藥癲癎發(fā)作接連發(fā)生，但發(fā)作間期意識已恢復，生命體征正常者稱連續(xù)性癲癎發(fā)作（serialseizures)或癲癎頻繁發(fā)作，不能稱為“持續(xù)狀態(tài)”無臨床發(fā)作，只有腦電圖持續(xù)癎樣放電，持續(xù)30分鐘以上者稱癲癎性電持續(xù)狀態(tài)（electricalstatusepilepticus，ESE)2021/3/1034（五）難治性癲癎定義：癲癎頻繁發(fā)作，每月發(fā)作4次以上，應用適當?shù)囊痪€抗癲癎藥正規(guī)治療，藥物的血中濃度在正常范圍內，無嚴重的藥物副反應，至少觀察2年仍不能控制發(fā)作。

影響因素：

*發(fā)作類型：West綜合征、cps、Lennox—Gastaut綜合征；

*發(fā)作情況：發(fā)作頻繁、持續(xù)時間長者；

*起病年齡：<1歲、中老年；

*器質性腦損傷；

*腦電圖背景呈節(jié)律者；

*伴有精神障礙者。注意“醫(yī)源性”難治性癲癎：

*診斷錯誤；*用藥不當；*劑量不足；*依從性差。2021/3/10351檢查和診斷證實是癲癎：它是癲癇嗎？什么類型的發(fā)作

2診斷技術腦電圖描記（EEG)

神經成像：

CTMRI

癲癎管理的原則

3診斷后的措施建議和忠告開始藥物治療5其它可選擇的治療外科治療輔助治療4藥物治療基本原則一線藥物二線藥物添加治療藥物監(jiān)測處方品牌藥治療流程2021/3/1036診斷（一）是否癲癎（二）哪種類型的癲癎

原發(fā)性癲癎繼發(fā)性癲癎家族史病因起病年齡發(fā)作類型體征有查不出幼年或青少年GTCS、失神發(fā)作、肌陣攣無無有晚（多>25歲）部分性發(fā)作有定位表現(xiàn)及體征（三）哪種病因

病史、體檢、輔助檢查2021/3/1037癲癎的診斷方法◆

病史◆

腦電圖◆

CT、MRI◆

SPECT、PET◆

MEG有決定性作用！—最常用，最用價值，應首選；—目前有多種手段進行檢查。

結構性檢查，用于發(fā)現(xiàn)癲癎的病因功能性檢查，確定癲癎病灶價值類似腦電圖，干擾和偽差少，但價格昂貴。2021/3/1038腦電圖檢查?分為：發(fā)作期、發(fā)作間歇期。?

EEG類型及對癲癎的診斷價值：常規(guī)覺醒腦電；常規(guī)覺醒腦電+特殊電極；常規(guī)覺醒＋睡眠腦電；長程腦電監(jiān)測；長程腦電＋錄像監(jiān)測；腦皮質電圖（立體定向腦電圖SEEG）。

2021/3/1039癲癎癔病誘因發(fā)作環(huán)境起病運動表現(xiàn)身體損傷大小便失禁咬舌意識喪失暗示治療醒后遺忘腦電圖檢查一般無睡眠中或任何環(huán)境中突然形式固定（強直或陣攣性抽搐）常見常見常見有無效有可有癇樣放電緊張、生氣、精神創(chuàng)傷等精神因素周圍有人時逐漸加重的情感性癥狀形式變換可有強直或陣攣樣抽搐，但幅度與頻率不固定罕見罕見無無可以緩解無無異常癲癎與癔癥2021/3/1040失神發(fā)作暈厥誘因先兆持續(xù)時間意識喪失植物神經癥狀血壓發(fā)病條件腦電圖不明顯無突然，中止快，僅數(shù)秒鐘短暫，多不跌倒無無變化任何情況下有3Hz棘－慢綜合波疲勞、緊張、情緒激動或疼痛刺激易誘發(fā)頭暈、心慌、黑朦或眩暈發(fā)生和中止都較慢，時間較長數(shù)分鐘，跌倒明顯短暫下降體位變?yōu)橹绷r，空氣流通差或排尿時發(fā)作時可出現(xiàn)慢波失神發(fā)作與暈厥2021/3/1041

癲癎與偏頭痛癲癎偏頭痛先兆發(fā)作時間伴隨癥狀意識喪失身體損傷大小便失禁咬舌腦電圖檢查短暫（數(shù)分鐘）短（數(shù)分至十余分鐘）抽搐過程中，心率加快血壓升高有常有常有常有可有癇性放電視覺先兆，較長（數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘）長（2－72小時）腹部不適，惡心、嘔吐、眩暈等植物神經癥狀無無無無無明顯異常2021/3/1042高熱抽搐與癲癎:

?高熱抽搐發(fā)生率2－5％(Hauser,1981）

?復發(fā)率為25%-40%,危險因素：

?非熱抽搐家族史

?神經發(fā)育異常：

?非典型抽搐（長時間/局灶表現(xiàn)）?有2%-7%轉變?yōu)榘d癎簡單部分性癲癎與TIAs:

★發(fā)作形式★

持續(xù)時間

★

病史與體檢★

腦電圖2021/3/1043RECURRENTFEBRILESEIZRES34%NONFEBRILESEIZURES3%ALLFEBRILESEIZURESN=1706Fig43.1.Inastudyof1,706childrenwithfebrileseizuresfollowedtotheageof7years(outercircle).One-thirdhadrecurrentfebrileseizures(hatchedcircle).Childrenwithsubsequentnonfebrileseizures(epilepsy)camealmostequallyfromamongthosewhodid,andthosewhodidnot,haveatonerecurrenceoftheirfebrileseizures.(FromNelsonandEllenberg,1981.)2021/3/1044治療※

一般治療

生活調節(jié)注意安全※

病因治療※

對癥治療:

藥物治療2021/3/1045

藥物治療的總原則：☆

藥物治療的目的是控制發(fā)作，而副作用最小☆

藥物的選擇須根據(jù)綜合征和發(fā)作類型☆

盡可能使用單藥治療☆

選擇的抗癎藥要用到足夠的劑量☆

處方同種品牌的藥物，以保證對病人治療的一致性☆

當增加劑量時，需等足夠的時間讓該劑量發(fā)生作用☆

如果抗癲癎藥物無效就撤藥2021/3/1046抗癲癎藥物治療的原則?治療時機：>1次/年，早期治療?藥物選擇：

按發(fā)作類型、藥物副作用、病人經濟情況?

單藥治療：

正確選藥；小量開始；用至足量；濃度監(jiān)測?

多藥無效；注意配伍；濃度監(jiān)測?

換藥：先加后減，逐一進行；2021/3/1047?

停藥：意見不一；GTCS、SPS—完全控制2－5年；失神發(fā)作—完全控制6月；CPS—多需長期治療。

Jaul-Jensen提出：?至少二年不發(fā)作；?腦電圖有發(fā)展傾向不停；?腦部病變處于活動期不停；?青春期前治療者需維持至青春期后；?考慮復發(fā)后難以處理者不停

*停藥過程參考腦電圖變化，整個過程，一般不應少于3個月。?

注意副作用和毒性反應定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等。2021/3/1048部分性發(fā)作

抗癲癎藥物治療的選擇不能分類的發(fā)作原發(fā)的全身性發(fā)作首選：卡馬西平年齡（歲）>25<首選：丙戊酸鈉次選：丙戊酸鈉拉莫三嗪苯妥英次選：失神：乙琥胺拉莫三嗪肌陣攣：拉莫三嗪強直陣攣：拉莫三嗪2021/3/1049抗癲癎藥的療效評定標準1979年，青島，全國癲癎學術座談會。

痊愈：發(fā)作完全控制3年以上；

顯效：發(fā)作頻率減少75％以上；

有效：發(fā)作頻率減少51－75％；

效差：發(fā)作頻率減少26—50％；

無效：發(fā)作頻率減少在25％以下；

加重：發(fā)作頻率增加。治療時間至少3個月以上。保留率2021/3/1050皮膚高敏反應多見于芳香族抗癲癇藥物芳香族AEDs非芳香族AEDs卡馬西平奧卡西平拉莫三嗪開浦蘭丙戊酸托吡酯2021/3/1051AEDs不良反應的分類A類：可預測的，急性的，與藥物作用機制相關的B類：特異質的，不可預測的，急性或亞急性，與藥物作用機制無關的C類：長期治療的累積效應D類：緩發(fā)的，致畸或致癌E類：藥物與藥物之間藥代或藥效學的相互作用2021/3/1052肝腎功能影響

--傳統(tǒng)抗癲癎藥的藥代動力學特征生物利用度（％）一級動力學蛋白結合率（％）半衰期（h）血漿達峰濃度時間（h）活性代謝產物對肝酶的作用卡馬西平75－85是65－8525-34(初用藥)8－20(幾周后)4－8有誘導自身誘導氯硝西泮>80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6無誘導苯妥英鈉95否9012-223-9無誘導撲米酮80~100是20-3010-122-4有間接誘導丙戊酸鈉70-100否90-958-151-4有抑制2021/3/1053抗癲癎藥的可能作用機制AEDSPBPHTCBZVPABZDESMVGBTGBTPMFBMLTGGABA+++++++++++?EAA??++Na+++++?++++Ca2+??+++??LindaJ.S,MartinJ.B.NeurolClin27(2009)967-992++Primaryaction;+probableaction;?Possibleaction2021/3/1054抗癲癎新藥拉莫三嗪

（Lamotrigine,LTG,利必通）

?

單藥治療典型失神癲癎有效；部分性發(fā)作；添加治療

?

用法：成人25mgbid→……→200mgbid

兒童2mg/kg/d→……→8~10mg/kg/d

?

副作用：皮疹！

—12%的病人

—4~5%撤藥

—1%嚴重皮疹或S-J綜合征

?

緩慢加量可避免皮疹的發(fā)生2021/3/1055抗癲癎新藥托吡酯（Topiramate,TPM,妥泰）

?

單藥治療、添加治療；部分性發(fā)作

?

用法：成人25mgbid→……→100~150mgbid

兒童1mg/kg/d→……→6~8mg/kg/d

?

副作用：少—頭暈、嗜睡、

—對認知功能有影響

—體重減輕

—泌尿系結石

?

緩慢加量可減少副作用的發(fā)生

2021/3/1056抗癲癎新藥奧卡西平（Oxcarbazepine,OXC)

?

是卡馬西平的10-酮衍化物

?適應癥與卡馬西平相似?

用法：300mg/d……600~1200mg/d，分2次口服

?

副作用與卡馬西平類似皮疹少，肝酶誘導力低

低鈉血癥多見2021/3/1057抗癲癎新藥左乙拉西坦（Levetiracetam，Keppra，開浦蘭）?

添加治療?

部分性發(fā)作?

用法：500mg/d……1~1.5g,Bid（成人）

10mg/kg,bid……30mg/kg.bid（兒童）?

副作用：鎮(zhèn)靜、頭昏、頭痛，精神癥狀（抑郁、激越）

腎功能不全應減量！2021/3/1058左乙拉西坦因行為障礙停藥率最高ChungS,etal.Seisure,2007;16:296-304.一項回顧性研究，479例接受抗癲癎新藥治療≥2年或2年內停藥的癲癎患者（80%為部分性）入組研究。結果顯示，左乙拉西坦組因行為障礙所致停藥率最高（19%），顯著高于其他藥物。拉莫三嗪較少因行為障礙停藥（3%）。2021/3/1059托吡酯、左乙拉西坦因鎮(zhèn)靜停藥率較高ChungS,etal.Seisure,2007;16:296-304.一項回顧性研究，479例接受抗癲癎新藥治療≥2年或2年內停藥的癲癎患者（80%為部分性發(fā)作）入組研究。結果顯示，鎮(zhèn)靜是引起停藥的常見原因，其中托吡酯組因鎮(zhèn)靜停藥率最高，為15%，左乙拉西坦組12%，唑尼沙胺組9%2021/3/1060抗癲癎新藥氨己烯酸（Vigabatrin，GVG，喜保寧）?

是GABA轉換酶的選擇性及不可逆抑制劑?

部分性發(fā)作的第二線藥物?

用法：500mg/d……1~1.5g,Bid（成人）

40~80mg/kg.d（兒童）?

副作用：鎮(zhèn)靜、頭昏、頭痛，精神癥狀（抑郁、激越）2021/3/1061

癲癎持續(xù)狀態(tài)的治療（1）控制發(fā)作強效、足量、快速給藥！◆安定－首選藥物