枸櫞酸鈉抗凝劑臨床應(yīng)用12枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程目錄3抗凝監(jiān)測及并發(fā)癥抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑其他枸櫞酸鈉臨床可選擇的CRRT抗凝劑寥寥無幾CBP中必須面臨抗凝問題優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)價(jià)格低廉代謝較快可被魚精蛋白中和HIT出血發(fā)生率高受ATIII水平干擾肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推薦，大量魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常，炎癥反應(yīng)加重及低血壓事件。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)HIT發(fā)生率低半衰期長潛在出血風(fēng)險(xiǎn)拮抗劑不易中和低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達(dá)4H。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)低血液丟失多超濾未達(dá)標(biāo)護(hù)士工作強(qiáng)度大治療時(shí)間無法保證凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情！無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇還有別的優(yōu)勢嗎？優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)無出血風(fēng)險(xiǎn)濾器壽命長增加生物相容性協(xié)同抗炎抗氧化操作相對復(fù)雜枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流抗凝劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)枸櫞酸鈉無出血風(fēng)險(xiǎn)增加生物相容性濾器管路壽命較長協(xié)同抗炎抗氧化作用操作相對復(fù)雜肝素價(jià)格便宜，抗凝效果確切有特異拮抗劑高出血風(fēng)險(xiǎn)HIT藥代動(dòng)力學(xué)多變低分子肝素鈉HIT發(fā)生率降低拮抗劑不易中和潛在出血風(fēng)險(xiǎn)無肝素抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)低超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉是臨床CRRT最理想抗凝選擇

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom國內(nèi)外指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸12枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程目錄3激活血小板凝血機(jī)制示意圖凝血機(jī)制關(guān)鍵在于凝血酶和離子鈣內(nèi)源性凝血途徑需要Ca2+參與外源性凝血途徑主要取決于凝血酶2021/4/2717肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關(guān)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機(jī)制Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常濾器后補(bǔ)充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分2021/4/2719STEP2：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過置換液STEP1：枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作STEP1：機(jī)器型號(hào)與治療模式及參數(shù)選擇液體輸液泵、微量泵、兩個(gè)三通患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)的血?dú)鈫?021/4/2720枸櫞酸鈉抗凝劑產(chǎn)品信息適應(yīng)癥規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號(hào)體外抗凝血200ml:8g24個(gè)月H20058912生產(chǎn)企業(yè)四川南格爾生物科技有限公司濃度4%2021/4/2721Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣STEP3：管路連接及預(yù)沖將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動(dòng)脈端

最接近患者處（血泵前）將微量注射管路連接至血濾管路的靜脈端靜脈壺后管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖2021/4/2722紅色端（動(dòng)脈）：--枸櫞酸鈉抗凝劑輸入端藍(lán)色端（靜脈）：--補(bǔ)鈣輸入端常見管路連接及輸液通路2021/4/2723Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸鈉抗凝劑速度為血流速度ml/hr的2%-2.5%）

STEP4：速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度血流速度

通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)開始治療時(shí)血流量可設(shè)置為100-120ml/min患者穩(wěn)定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min2021/4/2724枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣2021/4/2725置換液配方中NaHCO3劑量需減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常見置換液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量血液濾過置換液配方需要調(diào)整30-50ml2021/4/2726枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會(huì)代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉2021/4/2727RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的6.1%CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣，離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca氯化鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的2%STEP4：速度設(shè)定-補(bǔ)鈣速度2021/4/2728血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5枸櫞酸鈉抗凝速度設(shè)定僅為參考病人個(gè)體差異，實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整枸櫞酸螯合鈣回體內(nèi)半小時(shí)后才開始代謝，因此前1小時(shí)的補(bǔ)鈣速度可適當(dāng)調(diào)高2021/4/27291目錄3抗凝監(jiān)測及并發(fā)癥2021/4/2730RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/LSTEP5：血?dú)夥治?監(jiān)測游離鈣水平（動(dòng)脈血）患者外周血游離鈣1.00–1.20mmol/LA點(diǎn)B點(diǎn)監(jiān)測安全性—體內(nèi)監(jiān)測抗凝效果—體外2021/4/2731血?dú)夥治霾裳淖⒁馐马?xiàng)血?dú)夥治鰬?yīng)先采哪個(gè)點(diǎn)-先采靜脈端采血時(shí)需不需要停泵-靜脈端不需要停泵-動(dòng)脈端停泵30秒-切換到換液模式，血泵不停血?dú)夥治瞿懿荒茉诠苈分谐檠?外周血首選，動(dòng)脈血最佳-靜脈血在管路中抽血靜脈端采血點(diǎn)2021/4/2732動(dòng)脈端采血的注意點(diǎn)金寶機(jī)器貝朗機(jī)器2021/4/2733血?dú)夥治龅谋O(jiān)測頻率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血?dú)夥治霰O(jiān)測頻率2021/4/2734STEP6：速度調(diào)整體外鈣離子水平枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr體內(nèi)鈣離子水平10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hr2021/4/2735枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測每次更換輸液部位或管路后1–2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速2021/4/2736局部枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥1.低鈣血癥2.高鈉血癥3.代謝性堿中毒4.代謝性酸中毒：枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者，更容易出現(xiàn)低鈣血癥和代謝性堿中毒2021/4/2737枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--低鈣血癥原因：補(bǔ)鈣量不足,或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積臨床表現(xiàn)：感覺異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐，同時(shí)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心電圖Q-T間期延長,嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制2021/4/2738枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3-(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3-)

次要原因溶液含有35mmol/LHCO3-消化道丟失含有乙酸成分的TPN

治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)2021/4/2739枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—代謝性堿中毒

若HCO3-增加>10mmol/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測定HCO3-若測定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%2021/4/2740枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—高鈉血癥若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測定血Na若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS2021/4/2741枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—CitrateLock總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及C