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文檔簡介
丁急性胰腺炎新理名愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標(biāo)志。
----高爾基言
目的了解責(zé)任護(hù)士對分管病人的護(hù)理質(zhì)量規(guī)范護(hù)理程序在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識,提高??谱o(hù)理質(zhì)量及時發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理及管理中的不足,并進(jìn)行討論改進(jìn)
護(hù)2021/4/272急性胰腺炎的定義及分類急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱认倜冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血和尿淀粉酶增高,重癥常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥。按病程及炎癥程度可分為:1、輕癥急性胰腺炎(MAP)2、中度急性胰腺炎(MSAP)3、重癥急性胰腺炎(SAP)2021/4/273急性胰腺炎常見病因1、 膽道疾病:膽石癥及膽道感染主要病因。2、 胰管堵塞:結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓3、 酒精和暴飲暴食4、 手術(shù)和創(chuàng)傷:ERCP5、 內(nèi)分泌與代謝障礙:高脂血癥6、 藥物:噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素7、 感染及全身炎癥反應(yīng)8、 其他:十二指腸降段疾病、自身免疫性血管炎等2021/4/274
病例資料
患者林美芳,女,64歲。因“腹痛12小時”診斷為急性胰腺炎于2018-01-21
06:58入院。
現(xiàn)病史:患者12小時前進(jìn)食油膩飲食出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性疼痛,伴腹脹。腰背部放射痛,無節(jié)律性上腹痛,無噯氣反酸,腸鳴音正常。既往史:三年前有急性胰腺炎史,有“膽囊結(jié)石”,有“子宮切除”手術(shù)史。2021/4/275入院時護(hù)理評估生命體征:T:36.4℃P:76次/分R:16次/分BP:140/80mmHgBraden評分18分,MFS評分40分,Barthel指數(shù)85分,NRS評分3分一般情況:神志清,痛苦面容,心理狀態(tài)良好,無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹部視診:無。腹部觸診:左中上腹及上腹壓痛、無反跳痛。腹部聽診:腸鳴音正常。四肢:活動自如,肌張力正常。2021/4/276
入院時輔助檢查及治療上腹部CT平掃示:急性胰腺炎,膽囊腫大,膽囊炎癥,膽總管擴(kuò)張,膽總管下段可疑高密度影,肝膈頂面鈣化灶,兩肺下葉滲出性改變,考慮墜積效應(yīng)。血常規(guī):WBC18.91*109/L,N91.4%,PLT93*109/L血淀粉酶:1495U/L↑血糖:6.8mmol/L↑肝腎功能:谷丙162u/L↑,谷草250.3u/L↑總膽紅素27.2umol/L治療:1、禁食導(dǎo)瀉
2、抗炎抑酸護(hù)胃3、改善微循環(huán)2021/4/277護(hù)理問題123疼痛:與胰腺及周圍組織炎癥,膽道疾病有關(guān)4活動無耐力:與疼痛有關(guān)感染:與炎癥及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高有關(guān)營養(yǎng)低于機(jī)體需要量:與禁食有關(guān)5潛在并發(fā)癥:有低血糖的風(fēng)險6知識缺乏:缺乏有關(guān)該疾病防治的知識2021/4/2781、疼痛:與胰腺及周圍組織炎癥,膽道疾病有關(guān)
預(yù)期目標(biāo):兩天內(nèi)腹痛好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施:
動態(tài)了解腹部緊張及疼痛的范圍,評估疼痛的時間、性質(zhì)、部位及程度。(使用評估尺)
2021/4/279
1、疼痛:與胰腺及周圍組織炎癥,膽道疾病有關(guān)嚴(yán)密注意觀察有無腸麻痹(定時聽腸鳴音),觀察有無休克的表現(xiàn)(休克指數(shù))。協(xié)助患者采取彎腰屈膝側(cè)臥位,指導(dǎo)患者盡量深呼吸,減輕疼痛,并加用床欄,以保證安全。予禁食,向患者及家屬解釋禁食的意義,口渴時用棉簽沾取少許白開水濕潤口唇。予抗炎、護(hù)胃、抑制腺體分泌的藥物。口服硫酸鎂導(dǎo)瀉。效果評價:患者第二天主訴腹痛明顯好轉(zhuǎn)。2021/4/2710
2、感染:與炎癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者住院期間無感染現(xiàn)象,體溫正常。護(hù)理措施:每天兩次口腔護(hù)理,觀察口腔清潔情況,防止感染。及時增減衣物,注意保暖,避免受涼。定期復(fù)查血常規(guī)。
效果評價:患者無發(fā)熱、感染現(xiàn)象。2021/4/2711
3、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量:與禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo):住院期間患者體重未減。護(hù)理措施:遵醫(yī)囑禁食,遵醫(yī)囑補(bǔ)液,密切觀察心慌、手抖、饑餓、頭暈等低血糖表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)異常,立即匯報醫(yī)生。②觀察患者尿量。醫(yī)囑改流質(zhì)后,食物以無刺激、少油膩、易消化為原則。先從清淡無脂開始,少量多餐(每天6次,每次200ml),如米湯、果汁、菜湯等,一天后無不適可改成素半流質(zhì)飲食,如面片湯、米粥、軟飯等,逐漸過渡到低脂低蛋白飲食。
效果評價:患者皮膚紅潤,體重未減。2021/4/2712
4、活動無耐力:與疼痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo):病人自訴有力,生活自理。護(hù)理措施:臥床休息,協(xié)助患者取舒適體位,并滿足患者的日常生活需要。病情平穩(wěn)后,鼓勵患者早期下床活動,增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。協(xié)助患者進(jìn)行肢體的屈伸運(yùn)動、翻身,減輕身體的不適。在活動中,密切關(guān)注患者的生命體征變化。效果評價:患者能夠下床活動,生活自理。2021/4/2713
5、潛在并發(fā)癥:低血糖的風(fēng)險預(yù)期目標(biāo):患者住院期間無低血糖癥狀。護(hù)理措施:特別注意血糖的變化,如出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、冷汗等低血糖的表現(xiàn),應(yīng)立即匯報醫(yī)生a.囑患者進(jìn)食。b.病人取平臥位,注意保暖。c.測量血糖。d.必要時靜脈推注高塘溶液。效果評價:患者無低血糖現(xiàn)象。2021/4/27146、知識缺乏:缺乏有關(guān)該疾病防治知識預(yù)期目標(biāo):住院期間患者對疾病的錯誤認(rèn)識及時得到糾正,對疾病知識有一定了解。護(hù)理措施:利用多種途徑宣教疾病相關(guān)知識,糾正患者的錯誤認(rèn)識。指導(dǎo)患者正確飲食。讓病人了解暴飲暴食、大量飲酒是本病的誘因。每日按時服藥,讓病人和家屬共同參與治療的過程。效果評價:病人及家屬知曉疾病護(hù)理注意事項(xiàng)及藥物知識。2021/4/271501-22檢查及治療病情:主訴腹痛減輕,無腹脹,解大便12次。治療:硫酸鎂BIDPO改成硫酸鎂QDPO,其他治療同前。01-24檢查及治療病情:患者現(xiàn)無腹脹腹痛檢查:超敏C-反應(yīng)蛋白55.8mg/L
磁共振示:胰腺炎復(fù)查所見,較前片胰周積液吸收好
轉(zhuǎn);膽囊炎;膽囊多發(fā)結(jié)石。治療:醫(yī)囑停禁食改低脂流質(zhì)飲食,停硫酸鎂口服,停奧曲
肽泵入改奧曲肽皮下注射Q8h,其他治療同前。2021/4/2716現(xiàn)場查房2021/4/2717現(xiàn)場護(hù)理評估生命體征:T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHgBraden評分23分、MFS評分40分、Barthel指數(shù)100分、NRS評分0分一般情況:神志清,心理狀態(tài)良好,無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹部視診:無。腹部觸診:無。腹部叩診:無。腹部聽診:腸鳴音2-3次/分。四肢:活動自如,肌張力正常。2021/4/2718五、??浦R1、輕癥胰腺炎變成重癥有哪些表現(xiàn)?2、如何計(jì)算休克指數(shù)?3、胃腸減壓的目的?4、胃管堵塞如何處理?5、Marshall-ll評分6、胰腺炎患者硫酸鎂導(dǎo)瀉的目的?7、如何預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)?8、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高時間及臨床意義?9、胰腺炎引起血糖升高的原因?10、急性胰腺炎具體CT評分?2021/4/2719護(hù)理問題2知識缺乏:缺乏有關(guān)該疾病防治的知識存在焦慮、恐懼的心理612021/4/27201、講解疾病的相關(guān)知識,了解引起疾病的原因以及預(yù)防措施。2、跟患者家屬溝通,與病人多溝通,緩解患者緊張的情緒。3、根據(jù)患者的情況制定健康宣教單。4、指導(dǎo)患者多聽音樂,緩解緊張的情緒。2021/4/27211、輕癥胰腺炎變成重癥有哪些表現(xiàn)?1、全腹劇痛、出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激癥2、煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等3、血鈣顯著降低到2mmol/L以下4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5、與病情不相符的血尿淀粉酶突然下6、出現(xiàn)腸鳴音降低、腸脹脹等麻痹性表現(xiàn)7、出現(xiàn)Grey-Turner征或Cullen征2021/4/27222、如何計(jì)算休克指數(shù)和平均動脈壓?(1)休克指數(shù)(心率/收縮壓)判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的重要指標(biāo)。出血量休克指數(shù)失血量<500ml0.5失血量500~1000ml1.0失血量>1500ml>1.52021/4/27233、胃腸減壓的目的?
解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。
進(jìn)行胃腸道手術(shù)前的準(zhǔn)備,以減少胃腸脹氣。
術(shù)后持續(xù)胃腸減壓可降低胃腸道內(nèi)壓力,減輕腹脹并減輕縫線張力,促進(jìn)傷口愈合;同時改善胃腸壁血液循環(huán),促進(jìn)消化道功能恢復(fù)。
通過對胃腸減壓吸出物的判斷,可觀察病情變化協(xié)助診斷。
2021/4/27244、胃管堵塞如何處理?當(dāng)胃腸減壓管內(nèi)無或僅極少量引流液,檢查胃管未脫出,未誤入呼吸道也未打折,向胃管內(nèi)注入液體時有阻力或完全不能注入就可判定為胃管堵塞,根據(jù)胃管的型號,將相應(yīng)量的可口可樂注入胃管內(nèi),使胃管充盈,然后夾閉胃管,10min后將可口可樂抽出,如堵塞嚴(yán)重可重復(fù)進(jìn)行抽吸,直至堵塞的胃管腸道,不影響胃管繼續(xù)使用。由于可口可樂中含有大量糖分,用于糖尿病患者時應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化。2021/4/27255、Marshall-ll評分系統(tǒng)01234呼吸(PaO2/FiO2)>400300-400200-300100-200<100循環(huán)(收縮壓,mmHg)>90<90<90<90<90腎臟(Cr,μmol/L)<134134-169170-310311-439>4392021/4/2726(1)硫酸鎂具有導(dǎo)瀉、排出腸內(nèi)毒物,促進(jìn)腸蠕動,保護(hù)腸粘膜屏障、解痙、鎮(zhèn)痛、保鉀,刺激十二指腸粘膜,反射性引起膽總管松弛,促進(jìn)膽囊排空等多重作用,能有效緩解腹脹、腹痛及麻痹性腸梗阻的癥狀,阻斷機(jī)體多次重復(fù)打擊的惡性循壞,減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生,緩解重癥胰腺炎的癥狀,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率。5、胰腺炎患者使用硫酸鎂導(dǎo)瀉的意義?2021/4/27276、如何預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)?(1)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,避免油膩飲食、飲酒、暴飲暴食。(2)積極防治膽道疾病有助于預(yù)防胰腺炎。(3)胰腺炎恢復(fù)期應(yīng)定期隨訪,防止并發(fā)癥。如出現(xiàn)腹部腫塊不斷增大,并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀,則須及時就醫(yī)。(4)加強(qiáng)營養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)??梢赃M(jìn)食以碳水化合物為主的食物,減少脂肪的攝人,特別是動物脂肪。2021/4/27283、 血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高時間及臨床意義血清脂肪酶活性測定可用于胰腺疾病診斷,特別是急性胰腺炎時,發(fā)病4-8h內(nèi)血清脂肪酶活性升高,24h達(dá)高峰,持續(xù)8-14天。脂肪酶活性升高多與淀粉酶并行,可能升高時間更早、持續(xù)時間更長、升高幅度更大。因而,疾病后期測定更有意義。血液中淀粉酶能被腎小球?yàn)V過,血清淀粉酶升高時,都會2021/4/2729使尿中淀粉酶排出量增加,其升高可早于血淀粉酶,下降晚于血淀粉酶。最常見于急性胰腺炎,發(fā)病后2-12h活性開始升高,12-72h達(dá)峰值,3-4天恢復(fù)正常。雖然淀粉酶活性升高程度并不一定和胰腺損傷程度相關(guān),但升高程度愈大,患急性胰腺炎的可能性愈大。懷疑急性胰腺炎時應(yīng)連續(xù)監(jiān)測淀粉酶,并結(jié)合其他檢查,如胰脂肪酶、胰蛋白酶等。2021/4/27309、 胰腺炎引起血糖升高的原因胰
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