eq

\o\ac(□,男) □

eq

\o\ac(□,痰) eq

\o\ac(□,血) eq

\o\ac(□,尿) □

□ □□

□□ □□

□

/死亡/轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院/自主退院專科病診斷：.

口/

）分鐘；≤位

術(shù)前用藥：I

靜脈/口服/其

脈/

服/

靜脈/口服/其

脈/

服/

靜脈/口服/

脈/

服/

術(shù)后用藥＜24

：是

術(shù)前≥2h

分；≥2

天不扣，≥2

分；≥4

24h，個(gè)別情況≤48h，Ⅲ類切口≤72h）不扣分；術(shù)后必需治療性用藥不扣分（既有治療又有預(yù)防按預(yù)防

≥5

病原學(xué)報(bào)告的分析用藥

不良事件報(bào)

及時(shí)報(bào)告并有記錄，2

正確處理并有記錄，4

評(píng)分）： 1分 2分 3分 4分 5分

****醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表科室： 姓名 性別：男□女□ 年齡： 歲1.暴露時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分2

職業(yè)⑴醫(yī)生 ⑵護(hù)士 ⑶助產(chǎn)士 ⑷技師 ⑸行政人員 ⑹護(hù)理員⑺保潔員

⑻其他3.暴露方式

⑴接觸暴露：皮膚；黏膜⑵針刺或銳器割傷⑶其他方式：4.暴露源：血液體液嘔吐物排泄物5.暴露程度⑴一級(jí)暴露(暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小且時(shí)間短)⑵二級(jí)暴露(暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時(shí)間長(zhǎng)；或暴露源刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷)⑶三級(jí)暴露(暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液)6.暴露銳器種類：⑴空心針 ⑵實(shí)心針⑶其他器械7.暴露銳器是否有病人血液、體液污染：⑴是

eq

\o\ac(□,⑵否) ⑶不知道8.暴露發(fā)生時(shí)正在執(zhí)行何種操作：拔針

清理廢物

手術(shù)縫合

穿刺

eq

\o\ac(□,抽血) 其他9.暴露后局部處理：⑴擠血

⑵沖洗

⑶消毒

⑷未處理10.是否接受預(yù)防治療 ⑴是 ⑵否11.暴露源血源傳播性疾病情況⑴艾滋病

⑵乙肝

⑶丙肝

⑷無感染

⑸不清楚

⑹其他填寫日期： 年 月 日 填表人

*****醫(yī)院醫(yī)院感染病例登記表 入院診斷：1、

1、男 2、女 2、 3、愈后：1、治愈 2、好轉(zhuǎn)3、無變化或惡化 4、死亡 與死亡直接的關(guān)系：1、直接

2、間接

3、無關(guān)科室： 感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 4、泌尿道 5、手術(shù)切口（淺）6、深部切口

8、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 9、血管相關(guān) 10、輸血相關(guān) 11、菌血癥

ICU：1、是 2、否 泌尿道插管：1、是 麻醉類型：1）全麻 2）非全麻動(dòng)靜脈插管：1、是 傷口類型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 通氣：1、是 急癥手術(shù)：1）是 2）否病原學(xué)檢查：1、是 2、否 檢查方法：1、鏡檢 2、培養(yǎng) 3、血清學(xué) 1、是 2、否

*****醫(yī)院醫(yī)院感染病例報(bào)告卡報(bào)告科室：

eq

\o\ac(□,

)

eq

\o\ac(□,

)

eq

\o\ac(□,其它)

eq

\o\ac(□,其它)eq

\o\ac(□,

)eq

\o\ac(□,

)

eq

\o\ac(□,

)

填表說明：1、院感辦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，應(yīng)于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處。

七、傳染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清學(xué)檢查結(jié)果