附錄C（資料性附錄）排污許可證年度執(zhí)行報告表格形式表表C.1排污許可證執(zhí)行情況匯總表項目內(nèi)容報告周期內(nèi)執(zhí)行情況原因分析單位名稱□變化□無變化注冊地址□變化□無變化郵政編碼□變化□無變化生產(chǎn)經(jīng)營場所地址□變化□無變化行業(yè)類別□變化□無變化生產(chǎn)經(jīng)營場所中心經(jīng)度□變化□無變化生產(chǎn)經(jīng)營場所中心緯度□變化□無變化統(tǒng)一社會信用代碼□變化□無變化組織機構(gòu)代碼□變化□無變化（一）排污單位基技術(shù)負責人□變化□無變化本信息聯(lián)系電話□變化□無變化所在地是否屬于重點區(qū)域□變化□無變化是否為工業(yè)園區(qū)配套污水處理設(shè)施□變化□無變化主要污染物類別□變化□無變化排污單位基主要污染物種類□變化□無變化本情況大氣污染物排放方式□變化□無變化廢水污染物排放規(guī)律□變化□無變化大氣污染物排放執(zhí)行標準名稱□變化□無變化水污染物排放執(zhí)行標準名稱□變化□無變化設(shè)計處理能力□變化□無變化污染物種類□變化□無變化污染治理設(shè)污染治理設(shè)施工藝□變化□無變化廢氣施排放形式□變化□無變化（二）產(chǎn)排放口位置□變化□無變化排污環(huán)????□變化□無變化節(jié)、污染污染物種類□變化□無變化物及污染治理設(shè)施污染物治理污染治理設(shè)施工藝□變化□無變化廢水設(shè)施排放形式□變化□無變化排放口位置□變化□無變化????□變化□無變化環(huán)境管理要監(jiān)測點位監(jiān)測設(shè)施□變化□無變化自動監(jiān)測設(shè)施安裝位置□變化□無變化自行監(jiān)測要求求??.??.□變化□無變化注：對于選擇“變化”的，應(yīng)在“原因分析”中詳細說明。36表C.2 排污單位基本信息表序號記錄內(nèi)容名稱數(shù)量或內(nèi)容計量單位備注原料1（自動生成）1主要原料用量其他原料輔料1（自動生成）2主要輔料用量其他輔料用量3 能源消耗4 生產(chǎn)規(guī)模5 運行時間主要產(chǎn)品產(chǎn)量7取排水8污染防治設(shè)施計劃投資情況（執(zhí)行報告周期如涉及）10 其他內(nèi)容

硫分%能源類型（自動生%灰分成）%揮發(fā)分熱值蒸汽消耗量t用電量kWh生產(chǎn)單元1（自動生成）正常運行時間h生產(chǎn)單元1h非正常運行時間（自動生成）h停產(chǎn)時間產(chǎn)品1（自動生成）取水量廢水排放量全年生產(chǎn)負荷%治理設(shè)施類型/開工時間萬元建成投產(chǎn)時間計劃總投資萬元報告周期內(nèi)累計完成投資注:（1）排污單位應(yīng)根據(jù)行業(yè)特征補充細化列表中相關(guān)內(nèi)容。2）如與排污許可證載明事項不符的，在“備注”中說明變化情況及原因。3）如報告周期有污染治理投資的，填報9有關(guān)內(nèi)容。4）列表中未能涵蓋的信息，排污單位可以文字形式另行說明。（5）能源類型中的用量、硫分、灰分、揮發(fā)分、熱值原則上指報告時段內(nèi)全廠各批次收到基燃料的加權(quán)平均值，以入廠數(shù)據(jù)來衡量；排污單位也可使用入爐數(shù)據(jù)并在備注中說明；對于液體或氣體燃料，可只填報用量、硫分、熱值；熱值指燃料低位發(fā)熱量。6）取水量指排污單位生產(chǎn)用水和生活用水的合計總量。7）治理設(shè)施類型指顆粒物廢氣治理設(shè)施、二氧化硫廢氣治理設(shè)施、氮氧化物廢氣治理設(shè)施、其他廢氣治理設(shè)施、廢水治理設(shè)施等。37表C.3污染治理設(shè)施正常情況匯總表序號污染源污染治理設(shè)施備注名稱數(shù)量單位廢水治理設(shè)施運行時間h污水處理量t污水回用量t污染治理污水排放量t污染治理耗電量kWh1廢水設(shè)施編號設(shè)施XX藥劑使用量kgXX污染物處理效率%運行費用萬元??脫硫設(shè)施運行時間h脫硫劑用量t污染治理平均脫硫效率%脫硫設(shè)施設(shè)施編號脫硫固體廢物產(chǎn)生量t運行費用萬元??脫硝設(shè)施運行時間h脫硝劑用量t污染治理平均脫硝效率%脫硝設(shè)施設(shè)施編號脫硝固體廢物產(chǎn)生量t運行費用萬元廢氣??除塵設(shè)施運行時間 h平均除塵效率 %污染治理 除塵灰產(chǎn)生量 t除塵設(shè)施 施編號 布袋除塵器清灰周期及換袋情況運行費用 萬元??污染治理其他防治 設(shè)施編號設(shè)施??注:（1）排污單位應(yīng)根據(jù)行業(yè)特征細化列表中內(nèi)容，如有相關(guān)內(nèi)容則填報，如無相關(guān)內(nèi)容則不填報。2）列表中未能涵蓋的信息，排污單位可以文字形式另行說明。3）其他防治設(shè)施中包括無組織等防治設(shè)施。4）污染物處理效率/平均脫硫效率/平均脫硝效率/平均除塵效率為報告期內(nèi)算數(shù)平均值。（5）廢水污染治理設(shè)施運行費用主要為藥劑、電等的消耗費用，不包括人工、綠化、設(shè)備折舊和財務(wù) 費用等；廢氣污染治理設(shè)施運行費用主要為脫硫/脫硝劑等物料及水、電等的消耗費用，不包括人工、綠化、設(shè)備折舊和財務(wù)費用等。38表C.4污染治理設(shè)施異常情況匯總表污染防時段故障故障原各排放因子濃度（mg/m3）治設(shè)施開始時間結(jié)束時間設(shè)施因（自行填報）編號采取的應(yīng)對措施廢氣治理設(shè)施廢水治理設(shè)施注:（1）如廢氣治理設(shè)施異常，排放因子填報二氧化硫、氮氧化物、煙塵（顆粒物）等。2）如廢水治理設(shè)施異常，排放因子填報化學需氧量、氨氮等。表C.5有組織廢氣污染物排放濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計表排放口 污染物 監(jiān)測設(shè)編號 種類 施自動生 自動生自動生 成 成成

監(jiān)測結(jié)果有效監(jiān)測（折標，小時濃度，許可排放濃度限mg/m3）超標數(shù)超標率備數(shù)據(jù)（小時據(jù)數(shù)量（%）注值（mg/m3）最小最大值）數(shù)量平均值值值自動生成注:（1）若采用手工監(jiān)測，有效監(jiān)測數(shù)據(jù)數(shù)量為報告周期內(nèi)的監(jiān)測次數(shù)。2）若采用自動和手工聯(lián)合監(jiān)測，有效監(jiān)測數(shù)據(jù)數(shù)量為兩者有效數(shù)據(jù)數(shù)量的總和。3）超標率是指超標的監(jiān)測數(shù)據(jù)個數(shù)占總有效監(jiān)測數(shù)據(jù)個數(shù)的比例。（4）監(jiān)測要求與排污許可證不一致的原因以及污染物濃度超標原因等可在 “備注”中進行說明。表C.6有組織廢氣污染物排放速率監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計表排放口污染物排放速率有許可排放速實際排放速率（kg/h）超標數(shù)超標率備編號/設(shè)效監(jiān)測數(shù)據(jù)最小最大平均超標原因種類率（kg/h）據(jù)數(shù)量（%）注施編號數(shù)量值值值自動生自動生成成注：超標率是指超標的監(jiān)測數(shù)據(jù)個數(shù)占總有效監(jiān)測數(shù)據(jù)個數(shù)的比例。39表C.7無組織廢氣污染物排放濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計表序監(jiān)測點位/生產(chǎn)設(shè)施/無監(jiān)測時污染物種濃度監(jiān)測結(jié)果（折是否超組織排放編許可排放濃度標及超備注號設(shè)施間類標，小時濃度，號限值（mg/m3）3）標原因mg/m1自動生成自動生成自動生成自動生成表C.8 廢水污染物排放濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計表排放口編污染物有效監(jiān)測監(jiān)測設(shè)號種類數(shù)據(jù)（日均施值）數(shù)量自動生成自動生自動生成成

許可排放濃度監(jiān)測結(jié)果（日均濃度，mg/L）超標數(shù)超標備濃度限值據(jù)數(shù)量率（%）注（mg/L）最小值最大值平均值自動生成注:（1）若采用手工監(jiān)測，有效監(jiān)測數(shù)據(jù)數(shù)量為報告周期內(nèi)的監(jiān)測次數(shù)。2）若采用自動和手工聯(lián)合監(jiān)測，有效監(jiān)測數(shù)據(jù)數(shù)量為兩者有效數(shù)據(jù)數(shù)量的總和。3）超標率是指超標的監(jiān)測數(shù)據(jù)個數(shù)占總有效監(jiān)測數(shù)據(jù)個數(shù)的比例。（4）監(jiān)測要求與排污許可證不一致的原因以及污染物濃度超標原因等可在 “備注”中進行說明。表C.9非正常工況有組織廢氣污染物監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計表濃度監(jiān)測結(jié)果起止排放口污染物種有效監(jiān)測數(shù)（折標，小時濃度，超標mg/m3）超標數(shù)據(jù)備時間編號類許可排放濃度數(shù)量率據(jù)（小時值））限值（mg/m3最小最大平均（%）注數(shù)量值值值自動生自動生成自動生成成注:（1）若采用手工監(jiān)測，有效監(jiān)測數(shù)據(jù)數(shù)量為報告周期內(nèi)的監(jiān)測次數(shù)。2）若采用自動和手工聯(lián)合監(jiān)測，有效監(jiān)測數(shù)據(jù)數(shù)量為兩者有效數(shù)據(jù)數(shù)量的總和。3）超標率是指超標的監(jiān)測數(shù)據(jù)個數(shù)占總有效監(jiān)測數(shù)據(jù)個數(shù)的比例。（4）監(jiān)測要求與排污許可證不一致的原因以及污染物濃度超標原因等可在 “備注”中進行說明。表C.10非正常工況無組織廢氣污染物濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計表起止時生產(chǎn)設(shè)施/無組監(jiān)測時污染物許可排放濃度監(jiān)測結(jié)果是否超監(jiān)測次（折標，小時濃標及超備注間織排放編號間種類濃度限值數(shù)度，