第六章Case-controlstudy一、病例比照爭(zhēng)論的概述以現(xiàn)在確診患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病的人作為比照，收集既往某個(gè)或某些危急因素的暴露情況，并比較兩組調(diào)查對(duì)象各因素的暴露比例是否有差異。病例比照爭(zhēng)論是從某種要爭(zhēng)論的疾病動(dòng)身，去探討可能的病因，從時(shí)間上是回憶性的，所以又稱為回憶性爭(zhēng)論〔ey。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，假設(shè)兩組差異有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但不肯定是因果聯(lián)系。由于病例比照爭(zhēng)論開頭時(shí)，疾病已經(jīng)發(fā)生，通過回憶過去的暴露狀況來確定所爭(zhēng)論的暴露因素與疾病之間是否存在關(guān)聯(lián)，只能就是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義作出推斷。病例比照爭(zhēng)論的特點(diǎn):在疾病發(fā)生后進(jìn)展；爭(zhēng)論對(duì)象按是否發(fā)病分組；回憶性爭(zhēng)論；由果及因；分析的是暴露水平病例比照爭(zhēng)論的適用狀況：疾病較少見而暴露較常見，如肺癌與吸煙的關(guān)系。當(dāng)暴露與疾病均罕見，如暴露引起發(fā)病的可能性較高時(shí)。如肝癌與氯乙烯關(guān)系的爭(zhēng)論。對(duì)一些埋伏期長(zhǎng)的慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病等。二、病例比照爭(zhēng)論的設(shè)計(jì)種類成組病例-比照爭(zhēng)論〔病例與比照不匹配〕在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和比照人群中，分別抽取肯定量的爭(zhēng)論對(duì)象，一般比照數(shù)目應(yīng)等于或多于病例人數(shù)。此外沒有其它任何限制與規(guī)定。匹配的病例-比照爭(zhēng)論〔病例與比照匹配〕又稱配比〔g干擾。匹配分為成組匹配與個(gè)體匹配：個(gè)體匹配〔individual matching〕:以病例和比照的個(gè)體為單位進(jìn)展匹配叫個(gè)體匹配。1:1,1:4rg：把不必要的工程列入匹配，企圖使病例與比照盡量全都，就可能徒然喪失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了爭(zhēng)論效率，這種狀況稱為配比過度。匹配的特征或變量必需是的混雜因子，或有充分的理由疑心為混雜因子，否則不應(yīng)匹配！有幾種狀況不應(yīng)進(jìn)展匹配：煙與心血管病的病例比照爭(zhēng)論中，按血脂水平將病例與比照配對(duì)，則吸煙與疾病的關(guān)聯(lián)消逝。病例比照爭(zhēng)論的衍生類型1、巢式病例比照爭(zhēng)論〔nestedcasecontrolstudy〕2、單純病例爭(zhēng)論〔caseonlystudyorcaseseriesstudy〕巢式病例比照爭(zhēng)論：1、確定某一人群作為爭(zhēng)論隊(duì)列2、收集隊(duì)列內(nèi)每個(gè)成員的相關(guān)信息和生物標(biāo)本3、隨訪一段預(yù)定時(shí)間4、確定隨訪期間內(nèi)發(fā)生的所爭(zhēng)論疾病的全部病例組成5、用危急集抽樣為每個(gè)病例抽取肯定數(shù)量比照構(gòu)成比照組三、病例比照爭(zhēng)論的步驟

6、抽取已收集好的兩組成員的相關(guān)信息和生物標(biāo)本做必要的檢驗(yàn)7OR8、獲得爭(zhēng)論結(jié)果并做出結(jié)論〔一〕復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，提出假設(shè) 〔二〕提出爭(zhēng)論打算或設(shè)計(jì)查閱現(xiàn)的或現(xiàn)已有線索〔可能的、可疑的〕的危險(xiǎn)因素或暴露因素。目前對(duì)此問題爭(zhēng)論的現(xiàn)況及其進(jìn)展。對(duì)該病病因已了解了些什么，其進(jìn)展階段如何？前人爭(zhēng)論此問題時(shí)所用的方法〔包括方法的細(xì)節(jié)、如病例及比照方何選擇等〕是什么？目前還有什么問題？依據(jù)自己或別人的閱歷和該病的自然史、的影響因素等，在爭(zhēng)論之前提出一個(gè)病因假設(shè)?！踩巢±日諣?zhēng)論的實(shí)施★病例的選擇：

首先要明確爭(zhēng)論的目的及理由。本爭(zhēng)論預(yù)備到達(dá)上述目的，所需要的數(shù)據(jù)是什么。病例組及比照組的來源及選擇方法、確定病例及比照的標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查病例與比照的時(shí)間、地點(diǎn)、方法樣本含量的估量設(shè)計(jì)調(diào)查表其他問題，包括幫助問題、完成時(shí)間、資料分析等。FromFromhospitals Frompopulationsorcommunities優(yōu)點(diǎn)診斷正確、獵取便利、對(duì)象合作、信息較牢靠 缺點(diǎn) 入院率偏倚、代表性差 對(duì)疾病的規(guī)定：①盡量承受國(guó)際通用或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便于與他人的工作比較。②需要自訂標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，留意均衡診斷標(biāo)準(zhǔn)的假陽(yáng)性率及假陰性率的凹凸，寬嚴(yán)適度。如有定量指標(biāo)時(shí)，一般要求診斷標(biāo)準(zhǔn)落在病人與非病人分布曲線的穿插點(diǎn)上。對(duì)病例其它特征的規(guī)定，如性別、年齡、民族等。其目的是掌握外部因素即非爭(zhēng)論因素，以增加兩組的可比性。在選擇病例時(shí)有三種不同的狀況，即發(fā)病例、現(xiàn)患病例與死亡病例?！锉日盏倪x擇比照最好是全人群的一個(gè)無(wú)偏樣本；或者是產(chǎn)生病例的源人群sourcepopulation中全體未患該病者的一個(gè)隨機(jī)樣本。比照肯定是未患所爭(zhēng)論的疾病，如有可能，應(yīng)盡可能排解亞臨床或處于埋伏期的疾病。比照可為不安康者，但所患疾病病因不應(yīng)與所爭(zhēng)論疾病的病因一樣。留意爭(zhēng)論因素以外其它因素的均衡性。無(wú)應(yīng)答者事先要有統(tǒng)一合理的更換方法，慎重處理。實(shí)際工作中的比照來源主要有：同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他病例；病例的鄰居或所在同一居委會(huì)、住宅區(qū)內(nèi)的安康人或非該病病例；社會(huì)團(tuán)體人群中的非該病病例或安康人；社區(qū)人口中的非病例或安康人群；病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事等。比照匹配的選擇：假設(shè)爭(zhēng)論目的是廣泛地探究疾病的危急因子，可以承受不匹配或頻數(shù)匹配的方法。依據(jù)供給爭(zhēng)論用的病例的數(shù)量。假設(shè)所爭(zhēng)論的是罕見病，或所能得到的符合規(guī)定的病例數(shù)很少時(shí)，例如10～20例，則選擇個(gè)體匹配方法。以較小的樣本獲得較高的檢驗(yàn)效率，承受個(gè)體配比設(shè)計(jì)。如1：R〔或1：M〕的匹配方法，R值越大效率越高。一般來講，1：1配對(duì)的效率為1，1：2時(shí)為1.3，1：3時(shí)為1.5，1：41.6R值的增加效率也在增加，但增加的越來越少，而工作量卻增大了。打算因素：1、人群中暴露者的比例。如人群中吸煙的比例。比例↑→樣本量↓2、假定暴露造成的相對(duì)危急度〔RR〕OR?？赏ㄟ^既往爭(zhēng)論或查閱文獻(xiàn)獲得。RR↑→樣本量↓3、要求的顯著性水平，即第一類錯(cuò)誤α。α↓→樣本量↑4、要求的把握度，即1-β。1-β↑→ 樣本量↑。需要留意的是：首先，所估量的樣本含量并非確定準(zhǔn)確的數(shù)值，由于樣本含量的估量是有條件的，而這些條件并非是一成不變的。其次，應(yīng)當(dāng)訂正樣本量越大越好的錯(cuò)誤看法。樣本量過大，常會(huì)影響調(diào)查工作的質(zhì)量，增加負(fù)擔(dān)、費(fèi)用?！参濉迟Y料的收集因素的選定：包括所爭(zhēng)論的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定。因素的收集和測(cè)量：病例組與比照組的調(diào)查工程一樣。最好有記錄或材料作依據(jù)。盡量承受定量或半定量的指標(biāo)更好。資料收集方法詢問：包括面詢、函詢、詢問、計(jì)算機(jī)關(guān)心詢問、自填問卷。查閱記錄：包括誕生、疾病死亡、安康體檢記錄等。測(cè)量：包括測(cè)量各種指標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測(cè)量，區(qū)域、個(gè)體采樣器監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，血清學(xué)、組織學(xué)分析等?，F(xiàn)場(chǎng)觀看：依據(jù)爭(zhēng)論需要，赴現(xiàn)場(chǎng)觀看，收集有關(guān)信息資料的整理原始資料的核查：對(duì)所收集的資料要經(jīng)過核查、修正、驗(yàn)收、歸檔等一系列步驟，以保證資料盡可能的完整和高質(zhì)量。原始資料的分組、歸納，或編碼輸入計(jì)算機(jī)。數(shù)據(jù)的分析數(shù)據(jù)的分析描述性統(tǒng)計(jì)描述爭(zhēng)論對(duì)象的一般特征：描述爭(zhēng)論對(duì)象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成，例如性別、年齡、職業(yè)、誕生地、居住地、疾病類型的分布等。頻數(shù)匹配時(shí)應(yīng)描述匹配因素的頻數(shù)比例。均衡性檢驗(yàn)：比較病例組和比照組某些根本特征是否相像或齊同，目的是檢驗(yàn)病例組與比照組的可比性。對(duì)確有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異的因素，在分析時(shí)應(yīng)考慮到它對(duì)其他因素可能的影響。統(tǒng)計(jì)性推斷將資料整理成表格形式；病例和比照組暴露比例差異的顯著性檢驗(yàn)；→即答復(fù)E和D是否有聯(lián)系？估量暴露因素疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度；★不匹配或成組匹配的資料分析：顯著性檢驗(yàn)：不匹配或成組匹配病例比照爭(zhēng)論資料整理模式表暴露 病例組 比照組 合計(jì)有 a

a+b=n1無(wú) c合計(jì) a+c=m1

db+d=m0

c+d=n0a+b+c+d=t(adbc)2t (adbc)2t 2

mmnn1 010

(ab)(ac)(bd)(cd)t t(|adbc| )2t (|adbc| )2t校正公式2 2 2 mmnn1 010

(ab)(ac)(bd)(cd) 吸煙與肺癌關(guān)系的病例比照爭(zhēng)論 暴露史 病例組 比照組 合計(jì)吸 煙 68(a)

49(b)

117(n1)不吸煙 40(c) 59(d) 99(n0)

(68594049)22162 合 計(jì) 108(m ) 108(m ) 216(t)

(6840)(5940)(6849(5949)1 0關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的概念及計(jì)算：①相對(duì)危急度〔RR〕的概念：也稱相對(duì)危急性〔ek、危急比〔ko、率比〔eo，三個(gè)英文簡(jiǎn)稱正好一樣，為R，為暴露組的發(fā)病率或死亡率與非顯露組的發(fā)病率或死亡率之比值。它說明暴露組發(fā)病或死亡的概率或危急性是非暴露組的多少倍。公式表示：RR=Ie/I0 病例比照爭(zhēng)論一般缺乏暴露與非暴露的總體人數(shù)，不能直接計(jì)算發(fā)病率或死亡率，故不能直接計(jì)算RR值，只能通過計(jì)算比值比OR來估量RR。之比?！瞐/a+c〕〔)〕=a/c〔b／〔d〕/〔d／〔d〕優(yōu)勢(shì)比OR=病例組暴露比值/比照組暴露比值=(a/c)/(b/d)=ad/bc對(duì)罕見病〔疾病率小于5%〕來說，OR≈RR，推導(dǎo)如下：在總體里，不管暴露組或未暴露組，患病者的人數(shù)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于未患病的人數(shù)，所以在總體內(nèi)，A+BB，C+DD，于是

RRA/(AB)

AD OROR

6859

2.05

C/(CD) C/D BC以本例資料為例， 4049這個(gè)結(jié)果說明吸煙者患肺癌的危急性為不吸煙者的2.05倍。OR的含義與相對(duì)危急度一樣，指暴露組的疾病危急性為非暴露組的多少倍。OR＞l說明疾病的危急度增加，叫做“正”關(guān)聯(lián)；OR＜1說明疾病的危急度削減，叫做“負(fù)”關(guān)聯(lián)。)的估量：Woolf自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換法OR95%CI=OR(1±1.96/丆x2) 意義：是否包括１在內(nèi)★配比資料的分析：以1:1配對(duì)病例比照爭(zhēng)論資料為例分析步驟與成組資料一樣，只是整理及計(jì)算有其特點(diǎn)，有其特定的專用公式。分析模式：舉例OC與子宮內(nèi)膜癌1:1配對(duì)分析 病 例比照 —————————————— 合計(jì) 服OC 不服OC χ２＝〔29-3-1〕2/〔29+3〕=19.53 P<0.005服OC 27 3 30 OR=29/3=9.67不服OC 29 4 33 合計(jì) 56 7 6 病例比照爭(zhēng)論的優(yōu)點(diǎn)：1、特別適用于罕見病的爭(zhēng)論。2、省力、省錢、省時(shí)間，易于組織實(shí)施。3、同時(shí)調(diào)查多個(gè)暴露因素與疾病的關(guān)系4、不僅可用于病因探討，而且可廣泛用于其它方面。四、病例比照爭(zhēng)論的偏倚及其掌握：〔一〕選擇偏倚〔ns：

病例比照爭(zhēng)論的缺點(diǎn)：1、不適于爭(zhēng)論人群暴露比例很低的因素。2、選擇爭(zhēng)論對(duì)象時(shí)，難以避開選擇性偏倚。3、暴露和疾病的時(shí)間先后常難以推斷。4、獵取既往信息時(shí)，難以避開信息偏倚。5、不能計(jì)算發(fā)病率和相對(duì)危急度。由于選入的爭(zhēng)論對(duì)象與未選入的爭(zhēng)論對(duì)象在某些特征上存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生于爭(zhēng)論的設(shè)計(jì)階段。入院率偏倚〔admissionratebias〕Berkson偏倚設(shè)計(jì)階段盡量承受隨機(jī)選擇爭(zhēng)論對(duì)象，在多個(gè)醫(yī)院選擇對(duì)象等方法以削減偏倚程度?，F(xiàn)患病例-發(fā)病例偏倚〔prevalence－incidencebias〕又稱奈曼偏倚〔Neymanbias〕調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病例，或有可能做隊(duì)列爭(zhēng)論，同時(shí)將暴露程度、暴露時(shí)間和暴露結(jié)局聯(lián)系起來做結(jié)論，可削減偏倚程度。檢出癥候偏倚〔detectionsignalbias〕也稱暴露偏倚〔unmaskingbias〕假設(shè)延長(zhǎng)收集病例的時(shí)間，使其超過由早期向中、晚期發(fā)生的時(shí)間，則檢出病例中暴露者的比例會(huì)趨于正常，偏倚因此得到訂正。時(shí)間效應(yīng)偏倚〔timeeffectbias〕在調(diào)查中盡量承受敏感的疾病早期檢查技術(shù)，或開展觀看期充分長(zhǎng)的縱向調(diào)查，則可以盡可能地掌握時(shí)間效應(yīng)偏倚?！捕承畔⑵小瞚nformationbias〕信息偏倚又稱觀看偏倚〔ns〕或測(cè)量偏倚〔ts，是在收集整理信息過程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差?！瞨ecallbias〕選擇不易為人們所遺忘的重要指標(biāo)做調(diào)查，并重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)，將有助于削減回憶偏倚。bias〕盡量承受客觀指征，選擇適宜的人選參與調(diào)查，認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)，實(shí)行復(fù)查等方法做好質(zhì)量掌握，檢查條件盡量一致，盡量在同一時(shí)間內(nèi)由同一調(diào)查員調(diào)查病例和比照，使用的檢查儀器應(yīng)精良，使用前應(yīng)校準(zhǔn)，嚴(yán)格把握試劑的要求等均可望削減偏倚?！踩郴祀s偏倚〔confoundingbias〕在設(shè)計(jì)時(shí)利用限制和配比的方法；資料分析階段承受分層分析或多因素分析模型處理，可適當(dāng)掌握混雜偏倚。合格的病例比照爭(zhēng)論應(yīng)具備的條件〔一〕有對(duì)所爭(zhēng)論問題的闡述：爭(zhēng)論的目的和假設(shè)是什么？〔二〕抽樣方法的闡述，樣本含量確實(shí)定?！踩巢±齺碓?，病例的診斷方法，是否發(fā)病例或現(xiàn)患病例，病例的除外條件是什么？匹配的信息。〔四〕比照的來源，病例和比照的診斷程序是否全都？比照的除外條件是什么？〔五〕資料收集方法，暴露的信息〔強(qiáng)度和時(shí)間，收集資料時(shí)是否用盲法？〔六〕關(guān)于應(yīng)答率的闡述？〔七〕關(guān)于混雜變量的信息，處理混雜的方法?！舶恕酬P(guān)于其他偏倚的信息。〔九〕分析方法的描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的表達(dá)方式是否完整，有無(wú)可信區(qū)間？〔十〕結(jié)論是什么？真實(shí)性如何？三種流行病學(xué)爭(zhēng)論方法的比較樣本組成分組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間挨次比較內(nèi)容率關(guān)聯(lián)指標(biāo)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

暴露或未暴露或死亡率發(fā)病率或死亡率RR、AR、PARRRE和多D的關(guān)系；用于檢驗(yàn)假設(shè)費(fèi)