關于開展“抓落實、提質量、增內(nèi)涵”主題活動的通知院屬各科室：為了提高醫(yī)院醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，結合醫(yī)院實際，制定“抓落實、提質量、增內(nèi)涵”主題活動方案，并具體以《不良事件報告與管理制度》和《系統(tǒng)大交班制度》為抓手，開展和落實相關工作?，F(xiàn)將方案印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。方案一：不良事件報告與管理制度為了提高醫(yī)務人員風險意識，及早發(fā)現(xiàn)和妥善處理醫(yī)療安全隱患、及時持續(xù)整改，確保醫(yī)療安全，不斷提高醫(yī)療質量水平，制定本制度。一、成立不良事件管理委員會和執(zhí)行委員會（一）醫(yī)院不良事件管理委員會主任委員：**、**副主任委員：**、**、**、委員：**（績效辦）、**、**、**、**、**、**、**（二）執(zhí)行委員會1．醫(yī)療不良事件執(zhí)行委員會主任委員：**委員：**、**、**、**、**、**、**2．護理不良事件執(zhí)行委員會主任委員：**委員：**、梁福蘭、**、**、**、**、**3．后勤保障支持系統(tǒng)不良事件執(zhí)行委員會主任委員：**委員：**、**、**、**、**委員會和執(zhí)行委員會職責：（1）制定質量安全與不良事件管理制度及相關規(guī)定。（2）審核事件上報表，落實獎勵。（3）對有持續(xù)改進意義事件，組織收集相關信息。（4）分析討論，利用醫(yī)院管理工具，查找原因并落實整改措施。（5）對收集的時間及分析結果，定期匯總與統(tǒng)計分析，并反饋公布。二、醫(yī)療安全事件種類和等級劃分（一）醫(yī)療安全事件分為不良事件和優(yōu)秀事件兩種：不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。優(yōu)秀事件是指非執(zhí)行專門文件、制度、規(guī)定等給臨床診療活動中以及醫(yī)院運行帶來好影響結果的事件。（二）醫(yī)療安全不良事件根據(jù)不良事件所屬類別不同，劃分為三類：1.醫(yī)療不良事件：（1）醫(yī)療信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面)、其它傳遞方式錯誤。（2）治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤及不認真查對事件。（3）方法/技術錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等。（4）藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件。（5）醫(yī)療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟失或弄錯標本、試劑錯誤、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結果等。（6）放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。（7）診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等。（8）知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等。（9）醫(yī)患安全事件：包括針剌，銳器刺傷，接觸化療藥、傳染病等導致醫(yī)生或患者損害的不良事件。（10）非預期事件：非計劃再次手術、非預期重返ICU或延長住院時間。（11）不作為事件：醫(yī)療工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導致不良后果加重等事件。（12）輸血不當事件：醫(yī)囑、備血、發(fā)送及輸血不當引起的不良事件。（13）藥品治療不良事件：藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)學事件，但該事件并非一定與用藥有因果關系。（14）醫(yī)療過程其他不良事件：需請示報告的醫(yī)療事項而漏報、瞞報等其他事項。（15）院感和傳染病不良事件：醫(yī)院感染聚集性發(fā)生、多重耐藥菌集聚、職業(yè)暴露等和傳染病管理不善、疫情漏報瞞報等。2.護理不良事件：（1）基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等。（2）導管操作事件：靜脈輸液滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等。（3）營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等。（4）臨床科室藥品耗材運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。（5）護士安全事件：包括針剌，銳器刺傷，接觸化療藥、傳染病等導致護士損害的不良事件。3.后勤保障支持系統(tǒng)不良事件：（1）醫(yī)療設備故障或使用不當，經(jīng)工作人員及時糾正、維修后仍然影響醫(yī)療工作或導致不良后果的事件。（2）計算機網(wǎng)絡出現(xiàn)故障，工作人員及時維修后仍然影響醫(yī)療活動或醫(yī)院辦公的事件。（3）院內(nèi)生活設施發(fā)生故障，工作人員及時維修后仍然影響醫(yī)療活動或醫(yī)院辦公的事件。（4）院內(nèi)發(fā)生患者或家屬聚集、醫(yī)鬧，醫(yī)暴事件影響正常診療的事件。（5）院內(nèi)發(fā)生患者或家屬威脅、辱罵醫(yī)院工作人員，經(jīng)消防保衛(wèi)科人員處置仍未消除對醫(yī)院工作人員身心影響的事件。（6）院內(nèi)發(fā)生任何火災或潛在火災經(jīng)消防保衛(wèi)科處置仍未消除安全隱患的事件。（7）救護車使用過程中，影響或潛在影響正常診療活動經(jīng)報告總務科處置仍未消除影響的事件。（8）其他后勤保障支持系統(tǒng)出現(xiàn)故障，經(jīng)報告相應部門處置仍未消除對正常工作影響的其他事件。三、醫(yī)療安全不良事件按事件分級及報告原則：（一）Ⅰ級事件（警訓事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害，或器械、物品留置體內(nèi)需手術移除的。（三）Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（四）Ⅳ級事件（臨界錯誤事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理服務。（五）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，Ⅲ、Ⅳ級事件報告屬于自愿報告系統(tǒng)范圍。四、報告形式和程序（詳見附件1）五、獎懲（一）自愿上報的不良事件，經(jīng)執(zhí)委會審核符合調(diào)查者，獎勵上報者200元，其他不良事件根據(jù)事件上報與持續(xù)改進標準給予20-50獎勵。（二）需強制上報的不良事件，未按規(guī)定上報者，處罰科室500元/項。（三）強制上報的不良事件，科室未做專項質控者，處罰扣科室5000元。方案二：系統(tǒng)大交班制度為進一步加強醫(yī)院各科之間協(xié)調(diào)，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，制定本制度。一、系統(tǒng)劃分：（一）婦產(chǎn)系統(tǒng)：交班科室：產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、產(chǎn)五科、產(chǎn)房、婦一科、婦二科、乳腺外科、圍產(chǎn)保健科、婦女保健中心、生殖助孕中心、麻醉科、手術室、急診科護理組、檢驗科、輸血科、基因與遺傳實驗室、超聲科、放射科、心腦電圖科、病理科。其中病區(qū)包括醫(yī)療組和護理組兩組交班。參加科室：醫(yī)務部、質控科、病案管理科、醫(yī)保新農(nóng)合管理科、護理部、保健部、院感科、總務科、設備科、客服部、藥劑科、門診部。（二）兒科系統(tǒng)：交班科室：兒一科、兒二科、兒三科、兒五科、新生兒科、PICU、兒童保健中心、兒童康復科、小兒外科、急診科、小兒輸液室、檢驗科、超聲科、放射科、心腦電圖科。其中病區(qū)包括醫(yī)療組和護理組兩組交班。參加科室：醫(yī)務部、質控科、病案管理科、醫(yī)保新農(nóng)合管理科、護理部、保健部、院感科、總務科、設備科、客服部、藥劑科、門診部。（三）內(nèi)外中醫(yī)及其他系統(tǒng)：交班科室：內(nèi)一科、內(nèi)二科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、外一科、外二科、耳鼻喉科、中醫(yī)康復科、體檢部、急診科、麻醉科、手術室、檢驗科、超聲科、放射科、心腦電圖科、病理科。其中病區(qū)包括醫(yī)療組和護理組兩組交班。參加科室：醫(yī)務部、質控科、病案管理科、醫(yī)保新農(nóng)合管理科、護理部、保健部、院感科、總務科、設備科、客服部、藥劑科、門診部。二、時間地點參加人員時間：每周一由婦產(chǎn)科系統(tǒng)、每周三由兒科系統(tǒng)、每周四由內(nèi)外科系統(tǒng)于下午4點50分簽到，4點55分開始交班，交班時間原則上不超下午5點30分。地點：婦產(chǎn)科系統(tǒng)在新樓20樓學術室，兒科系統(tǒng)在新樓16樓遠程會診室，內(nèi)外科系統(tǒng)在內(nèi)外科樓學術廳。參加人員：交班科室主任、護長（和/或質控員：科主任不在崗由質控員代替），各相應職能科室主任；超聲科、放射科、心腦電圖科、檢驗科主任或派骨干人員參加。參加人員統(tǒng)一著工作服，佩戴胸牌。三、形式、內(nèi)容及流程：（一）采用會前科室匯總問題、會中查擺問題、會后協(xié)調(diào)解決。（二）各科室存在問題交班、先醫(yī)療后護理、先臨床后輔助，再到職能科室交班。（三）集中交班會議結束前由分管副院長或醫(yī)務部主任簡單點評、提醒。（四）交班過程由醫(yī)務部派人負責全程記錄。（五）交班結束后由醫(yī)務部整理、匯總相關問題，發(fā)出整改通知書并跟蹤督辦問題整改情況，下周期將問題整改情況在交班會上反饋。（六）交班重點：只交存在問題、協(xié)調(diào)解決辦法及結果。（七）有病區(qū)的科室交班需提前準備