1冠心病藥物治療的原則與案例分析2主要內(nèi)容臨床藥師要介入冠心病的藥物治療所要掌握的重點知識回顧臨床藥師在冠心病的藥物治療中能做些什么？3第一部分臨床藥師要介入冠心病藥物治療所要掌握的重點內(nèi)容回顧掌握疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、治療掌握各種疾病的治療原則和最佳選擇用藥（國內(nèi)外已頒布的心血管疾病的治療原則或指南，或某種藥物的應(yīng)用指南）。掌握藥物知識。包括作用機制、藥效、藥代、相互作用、用法用量、禁忌癥、不良反應(yīng)等等。了解相關(guān)實驗室檢查及輔助檢查結(jié)果及臨床意義二級預(yù)防4一、掌握疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷心絞痛心肌梗死急性冠脈綜合征缺血性心肌病……5以急性冠脈綜合征為例病因和發(fā)病機制易損斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少。分類ST段抬高非ST段抬高不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）6臨床表現(xiàn)UA有以下臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛初發(fā)心絞痛惡化勞力型心絞痛變異性心絞痛NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長7心電圖表現(xiàn)UA發(fā)作時心電圖可出現(xiàn)2個或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.lmV。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現(xiàn)異常Q波8心肌損傷標(biāo)記物肌紅蛋白肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白T(cTnT)肌鈣蛋白I（cTnI）9治療一般治療抗缺血治療抗血小板與抗凝治療他汀類藥物的應(yīng)用冠狀動脈血管重建治療10二、掌握各種疾病的治療原則和最佳選擇用藥慢性穩(wěn)定性心絞痛防治指南不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南ST段抬高急性心肌梗死的診斷與治療指南中國高血壓防治指南中國成人血脂異常防治指南慢性心力衰竭診斷與治療指南經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用的專家共識……11三、掌握藥物知識作用機制藥效藥代相互作用用法用量禁忌癥不良反應(yīng)特殊患者用藥12相關(guān)藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI

或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）β受體阻滯劑利尿劑鈣拮抗劑抗栓藥調(diào)脂藥降糖藥……13器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌竇房結(jié)房室結(jié)心房心室1>2(75:25)1111心率加快傳導(dǎo)加快收縮力增強,傳導(dǎo)加快收縮力增強,傳導(dǎo)加快,自律性提高支氣管平滑肌2支氣管擴張冠狀動脈血管收縮1血管擴張腦血管血管收縮腹腔內(nèi)臟血管血管收縮血管擴張腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)以β受體阻滯劑為例14分類高度心臟選擇性的1-受體阻滯劑非心臟選擇性的

-受體阻滯劑兼有-受體阻滯作用的

-受體阻滯劑脂溶性、水溶性內(nèi)在擬交感活性15口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135:1--++阿替洛爾135:1-++-比索洛爾175:1--+卡維地洛107:1-+++普萘洛爾11:1.8-+++++16

-受體阻滯劑使用的注意事項

-受體阻斷效應(yīng)的絕對性和藥物劑量的相對性冠心病不同階段

-受體阻斷劑的選擇和劑量不同劑型

-受體阻斷劑的臨床應(yīng)用的推薦長期用藥后的撤藥反應(yīng)，劑量每周減半一次，降至25mg，bid，或最小量，至少維持10天后停藥17-受體阻滯劑的禁忌癥血液動力學(xué)不穩(wěn)定者：SBP<100mmHgHR<60bpm失代償性心功能不全支氣管哮喘II度或以上房室傳導(dǎo)阻滯18β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用高血壓非心臟手術(shù)圍手術(shù)期拮抗心血管事件鏈每一個環(huán)節(jié)阻斷惡性循環(huán)慢性心衰急、慢性冠心病心原性猝死一線藥物地位無改變改善生活質(zhì)量延長生命改善心肌缺血，減少并發(fā)癥，延長生命中流砥柱，使猝死下降30%－40%降低高危病人心臟性死亡與心梗發(fā)生率19四、了解相關(guān)實驗室檢查及輔助檢查結(jié)果及臨床意義血常規(guī)、各項生化指標(biāo)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖等體內(nèi)電解質(zhì)的正常范圍血脂檢查各項指標(biāo)的正常范圍急性心肌梗死時心肌標(biāo)記物的變化和意義常見典型的心電圖心臟彩色超聲檢查的各項參數(shù)及意義了解介入和CT冠狀動脈造影的價值…….20五、冠心病的二級預(yù)防非藥物治療藥物治療歸納：ABCDEAspirin、ACEI（ARB）β-blocker、BloodpressurecontrolCholes-terol-lowering、CigarettequittingDiet、DiabetescontrolExercise、EducationABCDE21第二部分臨床藥師在冠心病的藥物治療中能做些什么？善于思考，提出用藥建議用藥后監(jiān)測對病人的用藥指導(dǎo)22病例一患者***，85歲，女性，因陣發(fā)性心悸16年，發(fā)作時伴胸痛，胸悶5年，加重伴悶喘1天入院?；颊哂?992年出現(xiàn)無明顯誘因的心慌，心跳有間歇感，心電圖示“頻發(fā)房性早搏”，于2004年11月出現(xiàn)快速心房纖顫，本次發(fā)病持續(xù)20分鐘后伴明顯胸悶氣喘，煩躁不安。入院時：BP81/50mmHg，心率158次/分，雙肺底可聞濕羅音，發(fā)作時心電圖為快速性房顫伴有V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST缺血性下移1.5mm，超聲心動圖示左房52mm，EF40％。入院診斷：冠心病穩(wěn)定性心絞痛心律失常心房纖顫心功能III級23入院后醫(yī)囑：阿司匹林腸溶片0.1g,每日1次琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，早上1次鹽酸曲美地嗪片20mg，每日3次單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg,每晚1次地高辛片0.25mg，每天1次呋塞米片20mg，隔日1次0.9%NS250ml+硝酸異山梨酯10mg+門冬氨酸鉀鎂40ml，靜滴，每日1次……24經(jīng)了解病情，綜合分析患者此次入院發(fā)病特點：發(fā)作時間：多在6-8AM早晨醒來時和12-1PM兩個時間段發(fā)作，發(fā)作時常無明顯誘因發(fā)作時間表現(xiàn)：血壓較低，一般在90/60mg以下心率較快，一般在140次/分以上發(fā)作時全身發(fā)涼25經(jīng)治療2日后，仍然在晨起發(fā)作，發(fā)作時BP100/65mmHg，心率89次/分藥師應(yīng)如何提出用藥建議？26建議：美托洛爾緩釋片加量阿司匹林腸溶片0.1g，每晚1次27醫(yī)囑調(diào)整琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875mg,每晚1次琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，早上1次阿司匹林腸溶片0.1g，每晚1次28病情轉(zhuǎn)歸美托洛爾用量逐漸調(diào)整，最終23.75mg,早晚各1次，心率控制在安靜狀態(tài)下65-76次/分左右，病情穩(wěn)定后出院。29病例一總結(jié)抓住藥物治療中的重點藥物依據(jù)個體調(diào)整藥物劑量依據(jù)個體調(diào)整用藥時間30病例二患者***，66歲，男性，因“發(fā)作性胸痛，胸悶30余天”入院?；颊哂谝粋€月前無明顯誘因每日清晨發(fā)作心前區(qū)痛，伴出汗，持續(xù)10～15分，口服硝酸甘油5分鐘左右可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體治療不詳。入院時BP150/90mmHg，心率70次/分。動態(tài)心電圖顯示胸痛發(fā)作時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST明顯抬高，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波高聳。既往無高血壓病，糖尿病病史，無家族性遺傳性病史。入院診斷為：冠心病不穩(wěn)定性心絞痛(變異性心絞痛）。31入院后給予藥物強化治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素-----抗凝抗血小板聚集；他汀類-----調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊；硝酸酯類----擴張冠狀動脈地爾硫卓-----減慢心率，降低心肌耗氧，同時擴張冠脈，增加缺血心肌灌注。32思考此病例中，為什么未使用β受體阻滯劑來減慢心率，降低心肌耗氧？33分析原因患者08年1月27日首次發(fā)病，在此之前從未有胸痛，胸悶的癥狀，-----考慮為新近形成的粥樣斑塊不穩(wěn)定，刺激冠狀動脈痙攣，由于非二氫吡啶鈣離子拮抗劑地爾硫卓可解除冠脈痙攣不穩(wěn)定心絞痛，按照指南一般首選β受體阻滯劑作為抗缺血治療，本例鑒于變異性心絞痛若使用β受體阻滯劑--------α受體的縮血管作用占優(yōu)勢，加重患者的心絞痛。34病例二總結(jié)聯(lián)合用藥要多考慮幾個為什么。具有同樣作用的藥物選擇時要考慮適合個體患者的最佳方案。35病例三患者***，76歲，男性，因“陣發(fā)性心慌，胸悶18月余，加重1天”入院?；颊?8月前因勞累而出現(xiàn)心慌，為心前區(qū)心跳雜亂不適感，并伴胸悶，無胸痛，頭痛，頭暈等癥狀，未治療，休息約2-3小時方緩解。之后心慌多次發(fā)作，多于勞累，情緒激動后發(fā)作，每次持續(xù)半小時至1小時不等，休息一段時間可緩解?；颊哂?006年12月27日至2007年1月9日，曾診斷為“陳舊性前壁心肌梗死，快速房顫”在心內(nèi)科住院，給予抗凝抗栓，降壓，控制心室率，降低心肌耗氧，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后堅持服用藥物，一天前因情緒激動后出現(xiàn)心慌，并伴有胸悶，為心前區(qū)心跳雜亂感，無胸痛，頭痛，頭暈等，門診以“冠心病，陳舊性心肌梗死，持續(xù)性心房纖顫”收入院。36患者既往有高血壓病史11年，最高190/115mmHg，服用藥物控制在130/70mmHg左右，于1988年和1996年兩次因“急性心肌梗死”入院，具體病變血管情況不詳。平時服用阿司匹林，單硝酸異山梨酯片，鹽酸曲美地嗪片，硝苯地平控釋片，酒石酸美托洛爾等藥物。前列腺增生病史7年，服用前列康治療，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未確診糖尿病。入院時BP145/80mmHg,心室率90次/分。心電圖：心房纖顫入院診斷：冠心病陳舊性前壁心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛心律失常持久性心房纖顫高血壓病（3級，極高危）前列腺增生2型糖尿病37醫(yī)囑：華法林鈉片2.5mg,，1次/天，口服