篩檢與診斷試驗(yàn)疾病自然史示意圖易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療

如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后

易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

康復(fù)疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療篩檢康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床前可檢查期

疾病篩檢的概念最早起源于14世紀(jì)中葉的法國(guó)，當(dāng)時(shí)用于從妓女中早期發(fā)現(xiàn)性傳播疾病。19世紀(jì)，用于防癆、移民和招暮新兵。20世紀(jì)初，保險(xiǎn)公司運(yùn)用篩檢來(lái)檢查參加保險(xiǎn)的人。近年來(lái)，篩檢的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，尤其是用于發(fā)現(xiàn)多種慢性病的早期病人。第一節(jié)

篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)

的基本含義在表面健康的人群中，運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的檢驗(yàn)、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)。篩檢

(screening)

在表面健康的人群中，運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的檢驗(yàn)、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)。健康+處于臨床前期的無(wú)癥狀病人、尚未診斷篩檢

(screening)

在表面健康的人群中，運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的檢驗(yàn)、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)。篩檢試驗(yàn):簡(jiǎn)單、廉價(jià)、快速、安全、易于被群眾接受、良好的可靠性與精確性簡(jiǎn)單性快速性廉價(jià)性安全性可接受性篩檢試驗(yàn)應(yīng)具備五個(gè)特征篩檢實(shí)例1980年全國(guó)國(guó)糖尿病研研究協(xié)作組組在全國(guó)有有代表性的的14個(gè)省省市30萬(wàn)萬(wàn)人口中進(jìn)進(jìn)行糖尿病病調(diào)查。方方法摘要如如下：⑴調(diào)查對(duì)象象：按當(dāng)時(shí)時(shí)人口構(gòu)成成比自人群群中抽取樣樣本。⑵篩檢方法法：①初篩40歲以以下者先查查尿糖，如如陽(yáng)性，再再查餐后2小時(shí)血漿漿糖；40歲以上者者同時(shí)查尿尿糖和早（（午）餐后后2小時(shí)血血漿糖。凡凡餐后2小小時(shí)血漿糖糖在140mg/dl（7.8mmol/L））以上者認(rèn)認(rèn)為是疑似似糖尿病者者（編者注注，此系當(dāng)當(dāng)時(shí)采用的的標(biāo)準(zhǔn)），，需進(jìn)行復(fù)復(fù)查。②復(fù)查作作口服葡葡萄糖耐量量試驗(yàn)（OGTT））。對(duì)疑似似糖尿病者者，按試驗(yàn)驗(yàn)操作細(xì)則則口服葡萄萄糖100g，測(cè)服服前及服后后30′、60′、120′和180′時(shí)血糖水平平。此外規(guī)定了了不同時(shí)間間OGTT曲線的正正常上限值值。如疑似似糖尿病者者的OGTT曲線有有三點(diǎn)超過(guò)過(guò)正常上限限，可確診診其患有糖糖尿病，而而有兩點(diǎn)超超過(guò)者則為為糖耐量異異常。本例說(shuō)明，，查尿糖和和餐后2小小時(shí)血糖屬屬于篩檢試驗(yàn)，，而口服葡葡萄糖耐量量試驗(yàn)是診斷試驗(yàn)。也可說(shuō)明明篩檢的定定義，篩檢檢試驗(yàn)與診診斷試驗(yàn)的的區(qū)別以及及兩者的聯(lián)聯(lián)系。篩檢的分類類醫(yī)學(xué)篩檢有有多種形式式，各有其其目的。依篩檢對(duì)象象劃分，可可分為整群篩檢和選擇性篩檢檢。整群篩檢是指在疾病病患病率相相當(dāng)高時(shí)，，需要對(duì)整整個(gè)人群普普遍進(jìn)行篩篩檢。選擇性篩檢檢是將工作重重點(diǎn)集中在在高危人群群組，并盡盡力動(dòng)員該該人群組所所有成員參參加。（如如篩檢糖尿尿病選擇40歲及以以上人群））以求最大大限度地發(fā)發(fā)現(xiàn)那些無(wú)無(wú)臨床癥狀狀的病例。。除按篩檢對(duì)對(duì)象劃分外外，還可按按篩檢試驗(yàn)驗(yàn)種類的多多少分為單項(xiàng)篩檢（如僅以兒兒童呼吸次次數(shù)為篩檢檢診斷可疑疑兒童肺炎炎的標(biāo)準(zhǔn)））和多項(xiàng)篩檢（如同時(shí)進(jìn)進(jìn)行胸透、、查血沉、、痰中結(jié)核核菌等以發(fā)發(fā)現(xiàn)可疑肺肺結(jié)核，然然后再做進(jìn)進(jìn)一步診斷斷。篩檢的原則則首先,必須須明確,并并非所有疾疾病都能利利用篩檢來(lái)來(lái)進(jìn)行預(yù)防防控制,實(shí)實(shí)際上能開(kāi)開(kāi)展篩檢的的疾病為數(shù)數(shù)并不多。。適用于篩篩檢的疾病病,應(yīng)符合合下列原則則:（1）該疾疾病是當(dāng)?shù)氐厥菄?yán)重的的公共衛(wèi)生生問(wèn)題（疾疾病負(fù)擔(dān)））之一。（2）該疾疾病的自然然史較清楚楚,具有足足夠長(zhǎng)的““領(lǐng)先時(shí)間間”。（3）所選選用的篩檢檢試驗(yàn)準(zhǔn)確確、簡(jiǎn)便、、安全、價(jià)價(jià)廉。（4）該病病應(yīng)有可識(shí)識(shí)別的早期期癥狀和體體征。（5）篩檢檢后必須提提供進(jìn)一步步確診和有有效的治療療。（6）效益益（果）必必須高于成成本。（7）篩檢檢工作要連連續(xù)進(jìn)行。。適于篩檢的的疾病或缺缺陷：年齡階階段篩篩檢檢目目標(biāo)標(biāo)胎兒期與嬰嬰兒期新生兒溶血血、遺傳性性疾病、先先天性缺陷陷、先天性性髖關(guān)節(jié)脫脫臼兒童和少年年期生長(zhǎng)發(fā)育、、視力(尤尤其是斜視視)、聽(tīng)力力、齲齒、、結(jié)核菌素素試驗(yàn)、寄生蟲(chóng)病、、先天性心心臟病、菌菌尿癥(女女)、糖尿尿病成年期乙肝表面抗抗原(孕婦婦)、視力力(尤其是是青光眼)、聽(tīng)力、、缺鐵性貧貧血(主要是是女性)、、糖尿病、、高血壓、、高血脂癥癥、慢性肺肺疾患(重點(diǎn)是吸煙煙者)、癌癌腫(乳腺腺癌、子宮宮癌、結(jié)腸腸癌,特別別是高發(fā)人人群)、菌尿尿癥(妊娠娠期)、性性傳播疾病病老年期視力(尤其其是白內(nèi)障障)、高血血壓、糖尿尿病、癌腫腫、慢性肺肺疾患及及其它康復(fù)性性治療有效效的慢性疾疾病和狀態(tài)態(tài)(如類風(fēng)濕濕性關(guān)節(jié)炎炎等,其目目的是減輕輕傷殘,改改善機(jī)能)社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中可進(jìn)進(jìn)行的篩檢檢（1）測(cè)量量血壓施施行首診診常規(guī)測(cè)血血壓,或定定期為居民民測(cè)量血壓壓。18周周歲以上成成年人既往往血壓在130mmHg/85mmHg以下者者每二年檢檢查一次血血壓；在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg之間者每每年檢查一一次；≥≥140mmHg/90mmHg并確確診為高血血壓者應(yīng)納納入規(guī)范化化管理。（2）稱體重重通過(guò)稱體重、、測(cè)身高，計(jì)計(jì)算體重指數(shù)數(shù)(BMI)，發(fā)現(xiàn)超重重者應(yīng)進(jìn)行減減肥。（3）膽固醇醇測(cè)定建議對(duì)35～～65歲的男男性和45～～65歲的女女性定期檢測(cè)測(cè)。（4）孕婦檢檢測(cè)HBSAg發(fā)現(xiàn)攜帶者對(duì)對(duì)其新生兒進(jìn)進(jìn)行乙肝被動(dòng)動(dòng)—自動(dòng)免疫疫，此舉對(duì)新新生兒可達(dá)到到一級(jí)預(yù)防的的目的。（5）有獻(xiàn)血/輸血血史、吸毒史史者篩檢HIV。（6）篩檢子子宮頸慢性炎炎癥建議已已婚婦女每1～3年進(jìn)行行一次脫落細(xì)細(xì)胞檢查,若若檢查結(jié)果正正常,至65歲可停止。。（7）篩檢乳乳腺癌建議議40歲以上上婦女通過(guò)定定期進(jìn)行乳腺腺自我觸摸或或接受臨床物物理檢查,或或每1～2年年進(jìn)行一次乳乳腺x線攝影影檢查,以便便及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳乳腺癌。（8）篩檢糖糖尿病建議對(duì)30或或40歲以上上居民定期檢檢測(cè)尿糖或尿尿糖加血糖，，以篩檢出可可疑糖尿病患患者。（9）篩檢結(jié)結(jié)腸直腸癌建議對(duì)50歲歲及以上人群群每年進(jìn)行一一次大便隱血血試驗(yàn)或不定定期乙狀結(jié)腸腸鏡檢查,或或兩者同時(shí)進(jìn)進(jìn)行。診斷(diagnosis)用于可疑有病病的人群中,進(jìn)一步把病病人與可疑有有病但實(shí)際無(wú)無(wú)病者區(qū)分開(kāi)開(kāi)來(lái)的方法診斷試驗(yàn)的定定義：通通過(guò)檢測(cè)機(jī)體體的生理、病病理指標(biāo)幫助助判斷有無(wú)疾疾病的方法。。診斷試驗(yàn)與篩篩檢試驗(yàn)的關(guān)關(guān)系診斷試驗(yàn)是一一個(gè)廣義的概概念,既可用用于臨床診斷斷,又可用于于人群篩檢。。用于后者時(shí)時(shí)即為篩檢試試驗(yàn)。診斷試驗(yàn)用于于臨床時(shí),是是為了確定某某人是否患有有某病,此時(shí)時(shí)要盡量避免免漏診和誤診,故特別強(qiáng)調(diào)調(diào)準(zhǔn)確性與可靠靠性；篩檢試驗(yàn)面對(duì)對(duì)的是一個(gè)人群,其中大多數(shù)都都是無(wú)病的,故特別強(qiáng)調(diào)調(diào)方法簡(jiǎn)單、快速、、安全、價(jià)廉廉。評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)驗(yàn)的方法、指指標(biāo)與評(píng)價(jià)診診斷試驗(yàn)完全全一樣。篩檢試驗(yàn)與診診斷試驗(yàn)的區(qū)區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無(wú)癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對(duì)病人進(jìn)行確診要求快速、簡(jiǎn)便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)花費(fèi)較高處理用診斷試驗(yàn)確診嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療診斷在臨床上上可以解決的的問(wèn)題疾病判斷治療方案選擇擇預(yù)后估計(jì)診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)的范范疇各種實(shí)驗(yàn)室檢檢查病史和體檢獲獲得的臨床資資料X線、B超、核核素等影像學(xué)學(xué)檢查各種臨床公認(rèn)認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)臨床醫(yī)生的思思考：1.如何做到到有效的治療療？2.如何做到到正確診斷？？3.如何合理理選擇診斷試試驗(yàn)？4.如何準(zhǔn)確確詮釋診斷試試驗(yàn)的結(jié)果？？5.如何開(kāi)展展診斷試驗(yàn)研研究（尋求新的更更為準(zhǔn)確的診診斷方法）？第二節(jié)篩檢和診斷試試驗(yàn)的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)價(jià)的診斷試驗(yàn)驗(yàn)與診斷目標(biāo)標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)方法——即即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同同步盲法比較較，判定該方方法對(duì)疾病““診斷”的真真實(shí)性和價(jià)值值確定“金標(biāo)準(zhǔn)”“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)認(rèn)的診斷疾病病的最可靠的的方法，也稱稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷斷金標(biāo)準(zhǔn)活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)結(jié)果公認(rèn)地綜合臨臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象象病例組用金標(biāo)準(zhǔn)確診診‘有病’的的病例，應(yīng)包包含典型的、、不典型病例例，早、中、、晚期病例，，輕、中、重重病例、有和和無(wú)并發(fā)癥的的患者對(duì)照組用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾疾病的其他病病例，特別是是與該病容易易混淆的病例例正常人一般不不宜納入對(duì)照照組篩檢和診斷試試驗(yàn)的評(píng)價(jià)先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對(duì)照組)，同時(shí)用待待評(píng)價(jià)診斷試試驗(yàn)再對(duì)他們們檢測(cè)一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進(jìn)行比較，，并用一系列列指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)價(jià)診斷試驗(yàn)對(duì)對(duì)某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值。。篩檢和診斷試試驗(yàn)的評(píng)價(jià)先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對(duì)照組)，同時(shí)用待待評(píng)價(jià)診斷試試驗(yàn)再對(duì)他們們檢測(cè)一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進(jìn)行比較，，并用一系列列指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)價(jià)診斷試驗(yàn)對(duì)對(duì)某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值。。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)學(xué)界公認(rèn)的診診斷疾病的最最可靠方法篩檢和診斷試試驗(yàn)的評(píng)價(jià)先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對(duì)照組)，同時(shí)用待待評(píng)價(jià)診斷試試驗(yàn)再對(duì)他們們檢測(cè)一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進(jìn)行比較，，并用一系列列指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)價(jià)診斷試驗(yàn)對(duì)對(duì)某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值。。受試對(duì)象應(yīng)該該能代表診斷斷試驗(yàn)可能應(yīng)應(yīng)用的目標(biāo)人人群病例組和對(duì)照照組人群的選選擇應(yīng)采用隨隨機(jī)化原則篩檢和診斷試試驗(yàn)的評(píng)價(jià)先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對(duì)照組)，同時(shí)用待待評(píng)價(jià)診斷試試驗(yàn)再對(duì)他們們檢測(cè)一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進(jìn)行比較，，并用一系列列指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)價(jià)診斷試驗(yàn)對(duì)對(duì)某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值。。應(yīng)包括各種臨臨床類型的病病例用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾疾病的其他病例(一般不宜選選擇正常人)，以期考核核待評(píng)診斷試試驗(yàn)的鑒別診診斷價(jià)值篩檢和診斷試試驗(yàn)的評(píng)價(jià)先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對(duì)照組)，同時(shí)用待待評(píng)價(jià)診斷試試驗(yàn)再對(duì)他們們檢測(cè)一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進(jìn)行比較，，并用一系列列指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)價(jià)診斷試驗(yàn)對(duì)對(duì)某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值。。樣本量待評(píng)價(jià)診斷試試驗(yàn)的靈敏度度待評(píng)價(jià)診斷試試驗(yàn)的特異度度容許誤差實(shí)例假如待評(píng)價(jià)診診斷試驗(yàn)的估估計(jì)靈敏度為為75%，估估計(jì)特異度為為55%，容容許誤差為8%，設(shè)=0.05，，試計(jì)算病例例組和對(duì)照組組所需要樣本本量。用靈敏敏度水平估計(jì)計(jì)病例組所需需樣本量，特特異度估計(jì)對(duì)對(duì)照組所需樣樣本量。樣本數(shù)的估計(jì)計(jì):用靈敏度估算算病例組n=(1.96)2(靈敏度)(1-靈敏敏度)/(允許誤差差)2用特異度估算算非病例組n=(1.96)2(特異度)(1-特異異度)/(允許誤差差)2待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)驗(yàn)的估計(jì)靈敏敏度為75%，特異度55%，計(jì)算算病例和對(duì)照照組的樣本量量=0.05，=0.08，則：n1=(1.96/0.08)2×(1-0.75)×0.75=112.5≈≈113n2=(1.96/0.08)2×(1-0.55)×0.55=148.6≈≈149評(píng)價(jià)該試驗(yàn)，，病例組為113例，對(duì)對(duì)照組為149例樣本數(shù)的估計(jì)計(jì):當(dāng)待評(píng)價(jià)篩檢檢試驗(yàn)的靈敏敏度或特異度度<20%或或>80%時(shí)時(shí)，需要進(jìn)行行平方根反正正弦轉(zhuǎn)換，用用專門(mén)公式計(jì)計(jì)算篩檢和診斷試試驗(yàn)的評(píng)價(jià)先確定適宜的的“金標(biāo)準(zhǔn)””，接著用它它診斷適量的的目標(biāo)疾病患患者(病例組組)和非患者者(對(duì)照組)，同時(shí)用待待評(píng)價(jià)診斷試試驗(yàn)再對(duì)他們們檢測(cè)一次，，最后將所獲獲結(jié)果與金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果果進(jìn)行比較，，并用一系列列指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)價(jià)診斷試驗(yàn)對(duì)對(duì)某病的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值。。這個(gè)過(guò)程應(yīng)該該遵循盲法原原則資料整理金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)指標(biāo)診斷試驗(yàn)的評(píng)評(píng)價(jià)＋－＋－研究對(duì)象金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法陽(yáng)性（患病））陰性（未患病?。┐u(píng)價(jià)診斷方法待評(píng)價(jià)診斷方法陽(yáng)性(A)陰性(B)陽(yáng)性(C)陰性(D)主要進(jìn)行三方方面的評(píng)價(jià)真實(shí)性評(píng)價(jià)可靠性評(píng)價(jià)收益評(píng)價(jià)篩檢和診斷試試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指指標(biāo)真實(shí)性/效度(validity/accuracy)可靠性/信度/可重重復(fù)性(reliability/precision/repeatability)預(yù)測(cè)值(predictivevalue)真實(shí)性測(cè)量值與真實(shí)實(shí)值相符合的的程度靈敏度(sensitivity，Sen)假陰性率(falsenegativerate)/漏診率特異度(specificity，Spe)假陽(yáng)性率(falsepositiverate)/誤診率正確指數(shù)(Youden’sindex)似然比(likelihoodratio，LR)靈敏度(sensitivity)診斷方法能將將實(shí)際有病的的人正確地判判為患者(發(fā)現(xiàn)病人)的能力假陰性率(falsenegativerate)假陰性率又稱漏診率或或第Ⅱ類錯(cuò)誤誤指實(shí)際有病，，根據(jù)試驗(yàn)被被確定為無(wú)病病的百分比反映的是篩檢檢試驗(yàn)漏診病病人的情況靈敏度&假陰性率特異度(specificity)診斷方法能將將實(shí)際無(wú)病的的人正確地判判為非患者的的能力假陽(yáng)性率(falsepositiverate)假陽(yáng)性率又稱誤診率或或第Ⅰ類錯(cuò)誤誤即實(shí)際無(wú)病，，但根據(jù)篩檢檢被判為有病病的百分比反映的是篩檢檢試驗(yàn)誤診病病人的情況特異度&假陽(yáng)性率正確指數(shù)(Youden’sindex)正確指數(shù)也稱約登指數(shù)是靈敏度與特特異度之和減減去1表示篩檢方法法發(fā)現(xiàn)真正病病人與非病人人的總能力范圍在0～1之間指數(shù)越大，其其真實(shí)性越高高似然比似然比屬于同時(shí)反映映靈敏度和特特異度的復(fù)合合指標(biāo)即有病者中得得出某一篩檢檢試驗(yàn)結(jié)果的的概率與無(wú)病病者得出這一一概率的比值值該指標(biāo)全面反反映了篩檢試試驗(yàn)的診斷價(jià)價(jià)值，非常穩(wěn)穩(wěn)定似然比陽(yáng)性似然比(positivelikelihoodratio,+LR)陰性似然比(negativelikelihoodratio,-LR)似然比陽(yáng)性似然比=真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率=〔A/(A+C)〕/〔B/(B+D)〕說(shuō)明正確判斷斷陽(yáng)性的可能能性是錯(cuò)判陽(yáng)陽(yáng)性可能性的的倍數(shù)即病人中出現(xiàn)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的的機(jī)會(huì)是非病病人的多少倍倍表明試驗(yàn)結(jié)果果呈陽(yáng)性時(shí)患患病與不患病病機(jī)會(huì)的比例例似然比陰性似然比=假陰性率/真陰性率=〔C/(A+C)〕/〔D/(B+D)〕說(shuō)明錯(cuò)判陰性性的可能性是是正確判斷陰陰性可能性的的倍數(shù)即病人中出現(xiàn)現(xiàn)陰性結(jié)果的的機(jī)會(huì)是非病病人的多少倍倍表明試驗(yàn)結(jié)果果呈陰性時(shí)患患病與不患病病機(jī)會(huì)的比例例似然然比比似然然比比是是綜綜合合評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)試試驗(yàn)驗(yàn)的的重重要要指指標(biāo)標(biāo)綜合合了了靈靈敏敏度度和和特特異異度度的的特特征征不受受患患病病率率的的影影響響根據(jù)據(jù)似似然然比比可可以以判判斷斷試試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性性或或陰陰性性時(shí)時(shí)患患病病的的概概率率實(shí)例例靈敏敏度度=165/210=78.57%漏漏診診率率=45/210=21.43%特異異度度=730/810=90.12%誤誤診診率率=80/810=9.88%+LR=78.57/9.88=7.95-LR=21.43/90.12=0.23正確確指指數(shù)數(shù)=78.57%+90.12%-1=0.6869可靠靠性性在相相同同條條件件下下用用某某測(cè)測(cè)量量工工具具(如如診診斷斷試試驗(yàn)驗(yàn))重重復(fù)復(fù)測(cè)測(cè)量量同同一一受受試試者者時(shí)時(shí)獲獲得得相相同同結(jié)結(jié)果果的的穩(wěn)穩(wěn)定定程程度度。。影響因素素受試對(duì)象象生物學(xué)學(xué)的變異異觀察者實(shí)驗(yàn)室條條件與實(shí)實(shí)驗(yàn)方法法評(píng)價(jià)可靠靠性的指指標(biāo)(一)符符合率(agreement/consistency)也稱為準(zhǔn)準(zhǔn)確度(accuracy)指一項(xiàng)診診斷試驗(yàn)驗(yàn)正確診診斷的病病人數(shù)與與非病人人數(shù)之和和占所有有進(jìn)行該該試驗(yàn)人人數(shù)的百百分比，，用以綜綜合反映映該診斷斷試驗(yàn)的的可靠性性。符合率=（（a+d)/(a+b+c+d)×100%粗一致率率=（a+d)/(a+b+c+d)×100%調(diào)整一致致性=1/4〔a/(a+b)+a/(a+c)+d/(c+d)+d/(b+d)]×100%評(píng)價(jià)可靠靠性的指指標(biāo)(二)一一致性分分析-------Kappa分析析用于評(píng)價(jià)價(jià)不同醫(yī)醫(yī)生之間間或同一一醫(yī)生不不同時(shí)間間對(duì)同一一結(jié)局判判斷的一一致性程程度。Kappa值=1,表表示完全全一致。。一般認(rèn)為為K值＜＜0.4時(shí)一致致性差，，0.4～～0.75為中中、高度度一致，，K值≥0.75為一致致性極好好。評(píng)價(jià)可靠靠性的指指標(biāo)(二)一一致性分分析-------Kappa分析析分析一致致性的四四格表甲乙乙醫(yī)生生醫(yī)生有有病病無(wú)無(wú)病合合計(jì)有病aba+b(r1)無(wú)病cdc+d(r2)合計(jì)a+c(c1)b+d(c2)a+b+c+d(n)評(píng)價(jià)可靠靠性的指指標(biāo)Kappa分析析觀察一致致性(observedagreement,Po)=[(a+d)/n]2.機(jī)機(jī)遇一致致性(agreementofchance,Pc)=[(r1c1/n)+(r2c2/n)]/n3.非非機(jī)遇一一致性=1-機(jī)機(jī)遇一一致性4.實(shí)實(shí)際一致致性=觀察察一致性性-機(jī)機(jī)遇一一致性5.Kappa值(K)=實(shí)實(shí)際一致致性/非機(jī)機(jī)遇一致致性=(Po-Pc)/(1-Pc)評(píng)價(jià)可靠靠性的指指標(biāo)例：甲乙乙兩醫(yī)生生對(duì)同一一人群的的糖尿病病的診斷斷結(jié)果甲乙乙醫(yī)生生醫(yī)生糖糖尿病未未患患糖尿病病合合計(jì)計(jì)患糖尿病病7141112未患糖尿尿病42455497合計(jì)113496609觀察一致致性=(71+455)/609=0.8637機(jī)遇一致致性=(112*113+496*497)/6092=0.6988非機(jī)遇一一致性=1-0.6988=0.3012實(shí)際一致致性=0.8637-0.6988=0.1649Kappa值=0.1649/0.3012=0.5475Kappa值四四格表數(shù)數(shù)據(jù)直接接計(jì)算法法：K=2（（ad-bc)/〔〔(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)〕例：甲乙乙兩醫(yī)生生對(duì)同一一人群的的糖尿病病的診斷斷結(jié)果甲乙乙醫(yī)生醫(yī)生患患糖尿尿病未未患糖糖尿病合合計(jì)患糖尿病病7141112未患糖尿尿病42455497合計(jì)計(jì)113496609代入上式式，K=2（（71××455－41×42）/〔〔（71+41）（41+455））+（71+42）（（42+455）〕=0.5475靈敏度真實(shí)性特異度診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法和儀儀器/試試劑的變變異可靠性調(diào)查對(duì)象象的生物物學(xué)變異異觀察者的的測(cè)量偏偏倚不不同同觀察者者之間的的變異一個(gè)觀察察者本身身的變異異影響診斷斷試驗(yàn)真真實(shí)性和和可靠性性的因素素診斷試驗(yàn)驗(yàn)的收益益評(píng)價(jià)篩檢或診診斷試驗(yàn)驗(yàn)是否切切實(shí)可行行，除了了評(píng)價(jià)其其真實(shí)性性與可靠靠性外，，還需評(píng)評(píng)價(jià)其收收益，尤尤其是篩篩檢試驗(yàn)驗(yàn)更應(yīng)注注重收益益評(píng)價(jià)。。(一)預(yù)預(yù)測(cè)值應(yīng)用診斷斷結(jié)果來(lái)來(lái)估計(jì)受受檢者患患病和不不患病的的可能性性大小。。陽(yáng)性預(yù)測(cè)測(cè)值(positivepredictivevalue，+PV)陰性預(yù)測(cè)測(cè)值(negativepredictivevalue，-PV)陽(yáng)性預(yù)測(cè)測(cè)值(positivepredictivevalue)診斷試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)性者者確實(shí)患患病的可可能陰性預(yù)測(cè)測(cè)值(negativepredictivevalue)診斷試驗(yàn)驗(yàn)陰性者者確實(shí)不不患病的的可能實(shí)例實(shí)例+PV=165/245*100%=67.35%-PV=730/775*100%=94.19%例1、患患病率對(duì)對(duì)預(yù)測(cè)值值的影響響(1)監(jiān)護(hù)病房房肌酸激激酶（（CK））診斷心梗梗(CK<80=CK-)心梗無(wú)無(wú)心梗梗CK+215(93%) 16231CK-15114(88%) 129Total 230130360普通醫(yī)院CK診斷心心梗(CK<80=CK-)心梗無(wú)無(wú)心梗CK+215(93%) 248 463CK-151822(88%) 1837Total 23020702300例1、患病病率對(duì)預(yù)測(cè)測(cè)值的影響響(1)監(jiān)護(hù)病房肌肌酸激酶（（CK））診斷心梗(CK<80=CK-)心梗無(wú)無(wú)心梗CK+215(93%) 16231+PV=93%CK-15114(88%) 129-PV=88%Total 230130360Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心心梗(CK<80=CK-)心梗無(wú)無(wú)心梗CK+215(93%) 248 463+PV=46%CK-151822(88%) 1837-PV=99%Total 23020702300Pre=10%例2、患病病率對(duì)預(yù)測(cè)測(cè)值的影響響(2)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％一般人群肝癌 非肝肝癌AFP+8999910007AFP-28999189993例2、患病病率對(duì)預(yù)測(cè)測(cè)值的影響響(2)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％一般人群肝癌 非肝肝癌AFP+8999910007+PV=0.08%AFP-28999189993例2、患病病率對(duì)預(yù)測(cè)測(cè)值的影響響(3)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)人人群肝癌 非肝肝癌AFP+80999010070AFP-20 8991089930Total 100 99900100000例2、患病病率對(duì)預(yù)測(cè)測(cè)值的影響響(3)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)人人群肝癌 非肝肝癌AFP+80999010070+PV=0.8%AFP-20 8991089930Total 100 99900100000Pre=100/10萬(wàn)例2、患病病率對(duì)預(yù)測(cè)測(cè)值的影響響(4)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年齡齡>40歲歲人群肝癌 非肝肝癌AFP+800990010700AFP-200 8910089300Total 1000 99000100000例2、患病病率對(duì)預(yù)測(cè)測(cè)值的影響響(4)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年齡齡>40歲歲人群肝癌 非肝肝癌AFP+800990010700+PV=7.48%AFP-200 8910089300Total 1000 99000100000Pre=1000/10萬(wàn)例2、患病病率對(duì)預(yù)測(cè)測(cè)值的影響響(5)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年齡齡>40歲歲＋肝肝硬化人群群肝癌 非肝肝癌AFP+8000900017000AFP-20008100083000Total 1000090000 100000例2、患病病率對(duì)預(yù)測(cè)測(cè)值的影響響(5)AFP診斷肝癌，，靈敏度＝＝80％，，特異度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年齡齡>40歲歲＋肝肝硬化人群群肝癌 非肝肝癌AFP+8000900017000+PV=47.06%AFP-20008100083000Total 1000090000 100000Pre=10000/10萬(wàn)萬(wàn)例題:對(duì)人口數(shù)為為十萬(wàn)的一一個(gè)社區(qū),用ELISA方方法檢測(cè)HIV抗體體,假設(shè)設(shè)該法靈敏敏度和特異異度均達(dá)到到99%,試分別別計(jì)算:感感染率為為1/萬(wàn),1‰,1%和和10%時(shí)時(shí),陽(yáng)性性預(yù)測(cè)值是是多少?說(shuō)說(shuō)明什么么問(wèn)題?影響預(yù)測(cè)值值的因素：：靈敏度、、特異度、、患病率。?；疾÷逝c預(yù)預(yù)測(cè)值的關(guān)關(guān)系（靈敏度和和特異度均均為95%）患病率（%）9995908070605040302010510.50.1陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）99.999.799.49998979593898368501692陰性預(yù)測(cè)值（%）1650688389939597989999.499.9799.999.999.9

可見(jiàn)：患病病率高，陽(yáng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值值高，陰性性預(yù)測(cè)值低低；患病率率逐漸降低低，陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值逐漸漸減小，而而陰性預(yù)測(cè)測(cè)值逐漸上上升。患病病率在50%時(shí)，陽(yáng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值值與陰性預(yù)預(yù)測(cè)值都較較好。靈敏度、特特異度與預(yù)預(yù)測(cè)值的關(guān)關(guān)系靈敏度（%）特異度（%）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）陰性預(yù)測(cè)值（%）99688498938893886797988542999949當(dāng)患病率一一定時(shí)，隨隨著靈敏度度上升，特特異度降低低，陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值下降降，陰性預(yù)預(yù)測(cè)值上升升。注：患病率率=64%影響預(yù)測(cè)值值的因素①預(yù)測(cè)值大小小與受檢人人群目標(biāo)疾疾病患病率率的高低密密切相關(guān)。。在患病率較高高的人群中開(kāi)開(kāi)展篩檢意意義較大，，診斷出的的病例數(shù)越越多,收益益越大。靈敏度和特特異度靈敏度越高高,陰性性預(yù)測(cè)值越越高特異度越高高,陽(yáng)性性預(yù)測(cè)值越越高(二)衛(wèi)生生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)評(píng)價(jià)成本效果分分析成本效益分分析成本效用分分析(二)衛(wèi)生生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)評(píng)價(jià)成本效果分分析如通過(guò)篩檢檢、診斷,算出平均均每發(fā)現(xiàn)一一個(gè)新病例例消耗多少少成本(錢(qián)錢(qián))和在健健康上收到到多少效果果（如血壓壓下降多少少，血脂下下降多少，，患病率下下降多少等等）來(lái)計(jì)算算，并進(jìn)行行評(píng)價(jià)。(二)衛(wèi)生生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)評(píng)價(jià)成本效益分分析最后評(píng)價(jià)以以平均每例例消耗多少少錢(qián)和收益益（節(jié)省））多少錢(qián)來(lái)來(lái)計(jì)算。(二)衛(wèi)生生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)評(píng)價(jià)成本效用分析析最后評(píng)價(jià)以平平均每例消耗耗多少錢(qián),健健康水平提高高多少來(lái)衡量量,而健康水水平又以生活活能力來(lái)衡量量。健康改善情況況用”質(zhì)量調(diào)調(diào)整人年”來(lái)來(lái)衡量(qualityadjustedlifeyears,QALYs)疾病負(fù)擔(dān)用””傷殘調(diào)整生生命年”來(lái)衡衡量(disabilityadjustedyears,DALYs)成本的確定對(duì)人群中普查查篩檢結(jié)腸癌癌的方法進(jìn)行行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)假定：每10萬(wàn)60－80歲的人口口中，有結(jié)腸腸癌100人人。方案A：直腸腸指檢，檢查費(fèi)用2元元（敏感性10％，特異性性為100％％〕方案B：大便便隱血檢查陽(yáng)性者作鋇劑灌腸，，

大便隱隱血檢查的敏敏感性為80％，特異性性為90％檢查費(fèi)用0.5＋80方案C：指檢檢＋乙狀結(jié)腸腸鏡檢查直直腸指檢檢陰性者做乙狀結(jié)腸鏡鏡檢查乙乙狀結(jié)腸鏡鏡檢查的敏感感性為85％％，特異性為為100％檢查費(fèi)用2＋＋25元成本的確定人群中普查篩篩選結(jié)腸癌方方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)每例檢查費(fèi)用用（元）方案A：直腸腸指檢2方案B：大便便隱血檢查+鋇劑灌腸0.5+80方案C：指指檢＋＋乙狀狀結(jié)腸腸鏡檢檢查2+25.00成本的的確定定A：指指檢100000××2＝＝200000元元B：隱隱血100000×0.5＝50000元元除100例例結(jié)腸腸癌有有80人真真陽(yáng)性性，人人群中中的假假陽(yáng)性性數(shù)：：（（100000-100））×10%=9990需作鋇鋇鹽灌灌腸者者的成成本（9990＋＋80）××80＝805600總成本本：805600+50000=855600元C：指指檢100000××2＝200000乙狀結(jié)結(jié)腸99990××25＝2499750總成本本：200000＋2499750＝2699750元成本的的確定定結(jié)果衡衡量A：100××10％＝＝10例B：100××80％＝＝80例C：（（100×10％％）+（90××85％））＝86例例成本的的確定定比較方法每每檢檢查出出一例例花費(fèi)費(fèi)的費(fèi)費(fèi)用A：200000/10=20000元元B:855600/80=10695元元C:2699750/86=31392元元結(jié)果：B>A>C成本的確確定增量分析析方法-用用于成成本和效效果均增增加時(shí)的的進(jìn)一步步比較（（獲獲得的經(jīng)經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)價(jià)值）增加增增加加每每多查出出1人的的檢檢出數(shù)數(shù)本成成本成成本本

C-A76(2,699,750-200,000)32，891(三)影影響試驗(yàn)驗(yàn)效益的的主要因因素疾病的患患病率一方面影影響預(yù)測(cè)測(cè)值,一一方面影影響新發(fā)發(fā)現(xiàn)的病病例數(shù)量量早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病例對(duì)對(duì)預(yù)后的的改善程程度靈敏度和和特異度度第三節(jié)診診斷試驗(yàn)驗(yàn)的觀察察指標(biāo)及及判斷斷標(biāo)準(zhǔn)篩檢和診診斷試驗(yàn)驗(yàn)的指標(biāo)標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)試驗(yàn)指標(biāo)標(biāo)客觀指標(biāo)標(biāo)主觀指標(biāo)標(biāo)半客觀指指標(biāo)確定試驗(yàn)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的的原則理想的試試驗(yàn)靈靈敏度、、特異度度均應(yīng)接接近100%。。但在實(shí)際際工作中中很難達(dá)達(dá)到，往往往表現(xiàn)現(xiàn)為靈敏敏度↑↓則特異度度↓↑。兩者高低低的轉(zhuǎn)換換與確定定試驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性結(jié)果果的臨界界點(diǎn)的選選擇密切切相關(guān)。。病人與非非病人觀觀測(cè)值分分布類型型不同血糖糖水平篩篩檢糖尿尿病的靈靈敏度與與特異度度某項(xiàng)診斷斷指標(biāo)的的分布病人非病人測(cè)量值頻率某項(xiàng)診斷斷指標(biāo)的的分布ACB病人非病人測(cè)量值頻率選擇診斷斷標(biāo)準(zhǔn)選擇高靈靈敏度（（降低診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)）為了早期期發(fā)現(xiàn)可可疑者疾病嚴(yán)重重，早期期治療可可明顯改改善預(yù)后后漏診會(huì)造造成嚴(yán)重重后果選擇高特特異度（（提高診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)）疾病缺乏乏有效療療法誤診會(huì)造造成嚴(yán)重重后果確定診斷斷標(biāo)準(zhǔn)的的方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方方法百分位數(shù)數(shù)法正態(tài)分布布法臨床判斷斷法以疾病預(yù)預(yù)后的嚴(yán)嚴(yán)重性規(guī)規(guī)定的數(shù)數(shù)值ROC曲曲線法:受試試者工作作特征曲曲線,以以靈敏度為縱坐坐標(biāo),以以1-特特異度為為橫坐標(biāo)繪制而而成的曲曲線.ROC曲曲線法例：對(duì)懷懷疑急性性心肌梗梗塞患者者，作肌肌酸磷酸酸激酶CPK測(cè)定。。愛(ài)丁堡皇皇家醫(yī)院院將懷疑疑心肌梗梗死者360例例收入病病房,檢檢測(cè)CPK，由由一位不不知CPK結(jié)果果的醫(yī)生生根據(jù)心心電圖和和尸檢結(jié)結(jié)果判斷斷有心肌肌梗死者者230例，無(wú)無(wú)心梗者者130例，測(cè)測(cè)定值如如下：CPK2-3940-7980-119120-159160-199200-239240-279-882685011CPK280-319320-359360-399400-439440-479>=480AMI+1319157835-100000CPK2-3940-7980-119120-159160-199200-239240-279-882685011Se100.0%99.1%93.5%80.4%67.4%58.3%50.0%Sp0.0%67.7%87.7%93.8%97.7%97.7%98.5%CPK280-319320-359360-399400-439440-479>=480AMI+1319157835-100000Se42.2%36.5%28.3%21.7%18.7%15.2%Sp99.2%100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%ROC曲曲線常用用來(lái)決定定最佳臨臨界點(diǎn)，，通常最最接近左左上角那那一點(diǎn)，，可定為為最佳臨臨界點(diǎn)ROC曲曲線也可可用來(lái)比比較兩種種和兩種種以上診診斷試驗(yàn)驗(yàn)的診斷斷價(jià)值，，從而幫幫助臨床床醫(yī)師作作出最佳佳選擇。。大多數(shù)診斷斷性試驗(yàn)指指標(biāo)為生理理性連續(xù)指指標(biāo)和有序序的等級(jí)指指標(biāo)。對(duì)于于這種指標(biāo)標(biāo)，需要設(shè)設(shè)定一個(gè)或或多個(gè)區(qū)分分正常與異異常的臨界界值，以便便進(jìn)行診斷斷性試驗(yàn)效效果的評(píng)價(jià)價(jià)。繪制受受試者工作作特征曲線線（ReceiverOperatingCharacteristicCurve,ROC曲線））確定診斷斷性試驗(yàn)臨臨界值是較較為理想的的方法。繪制ROC曲線評(píng)價(jià)價(jià)宮頸癌篩篩查技術(shù)的的篩查價(jià)值值確定五種宮宮頸癌篩查查技術(shù)的臨臨界值，比比較各篩查查技術(shù)的篩篩查價(jià)值，，為制定宮宮頸癌及其其癌前病變變篩查方案案提供依據(jù)據(jù)。資料取自1999年年6月至7月間在子子宮頸癌高高發(fā)地區(qū)--山西省省襄垣縣對(duì)對(duì)35～45歲婦女女進(jìn)行的宮宮頸癌及其其癌前病變變的篩查結(jié)結(jié)果。篩查試驗(yàn)中中各篩查技技術(shù)獨(dú)立操操作，以病病理組織學(xué)學(xué)結(jié)果為金金標(biāo)準(zhǔn)。篩查技術(shù)包包括：薄層液基細(xì)細(xì)胞學(xué)涂片片法陰道鏡檢查查5%醋酸染染色后直接接肉眼觀察察人類乳頭狀狀瘤病毒（（HPV））自己取樣樣檢測(cè)法HPV直接接取樣檢測(cè)測(cè)法陰道鏡檢查查篩查結(jié)果果按宮頸病病變程度從從高到低分分為4級(jí)：：Cancer、HSIL、、LSIL、Normal。。5%醋酸染染色后直接接肉眼觀察察的篩查結(jié)結(jié)果分為4級(jí)：Cancer、HSIL、LSIL、Normal。細(xì)胞學(xué)診斷斷采用TBS（theBethesdasystem）分級(jí)級(jí)系統(tǒng)，從從高到低分分為5級(jí)：：SCC、、HSIL、LSIL、ASCUS/AGUS、WNL。HPV自己己取樣檢測(cè)測(cè)法和HPV直接取取樣檢測(cè)法法的篩查結(jié)結(jié)果均記錄錄為陽(yáng)性和和陰性。ROC曲線線是用構(gòu)圖圖法揭示靈靈敏度和特特異度的相相互關(guān)系，，它通過(guò)將將連續(xù)變量量設(shè)定出多多個(gè)不同的的臨界值，，從而計(jì)算算出一系列列靈敏度和和特異度，，再以靈敏敏度為縱坐坐標(biāo)、（1-特異度度）為橫坐坐標(biāo)繪制成成曲線，曲曲線下面積積越大，診診斷準(zhǔn)確性性越高。計(jì)算出ROC曲線下下面積的主主要目的是是為了比較較兩個(gè)或兩兩個(gè)以上篩篩查技術(shù)，，篩選出最最佳篩查方方法。薄層液基細(xì)細(xì)胞學(xué)涂片片法與HPV直接檢檢測(cè)法篩查查價(jià)值最高高，HPV自檢法和和陰道鏡檢檢測(cè)法次之之，5%醋醋酸染色后后直接肉眼眼觀察篩查查價(jià)值相對(duì)對(duì)較低。第四節(jié)提提高診斷斷試驗(yàn)效率率的方法提高試驗(yàn)效效率的辦法法一.提高患患病率二.采用聯(lián)聯(lián)合試驗(yàn)并聯(lián):提提高靈敏度度串聯(lián):提提高特異度度聯(lián)合試驗(yàn)并聯(lián)試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)個(gè)試驗(yàn),只只要其中有有一項(xiàng)出現(xiàn)現(xiàn)陽(yáng)性就判判為陽(yáng)性或或全部出現(xiàn)現(xiàn)陰性時(shí)才才判為陰性性。并聯(lián)的效應(yīng)應(yīng)是提高了了靈敏度和和陰性預(yù)測(cè)測(cè)值,但降降低了特異異度和陽(yáng)性性預(yù)測(cè)值；；并聯(lián)放寬寬了陽(yáng)性標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),故有有病更容易易被發(fā)現(xiàn),而不容易易被遺漏；；嚴(yán)格了陰陰性標(biāo)準(zhǔn),陰性結(jié)果果卻使無(wú)病病判斷更有有把握。其負(fù)面影響響是增加了了誤診帶來(lái)來(lái)的負(fù)擔(dān)。。并聯(lián)試驗(yàn)并聯(lián)試驗(yàn)適適用于急需需做出診斷斷或現(xiàn)有試試驗(yàn)靈敏度度都不太高高的情況。。串聯(lián)試驗(yàn)先后做幾個(gè)個(gè)試驗(yàn),全全部結(jié)果陽(yáng)陽(yáng)性才判斷斷為陽(yáng)性,或只有一一項(xiàng)陰性就就判斷為陰陰性,并停停止試驗(yàn)。。串聯(lián)試驗(yàn)的的效應(yīng)是提提高了特異異度和陽(yáng)性性預(yù)測(cè)值,降低了靈靈敏度和陰陰性預(yù)測(cè)值值。由于其其放寬了陰陰性而嚴(yán)格格了陽(yáng)性,故無(wú)病者者更易被排排除而不易易被誤診,串聯(lián)試驗(yàn)驗(yàn)所獲陽(yáng)性性結(jié)果在最最后確診時(shí)時(shí)更有把握握。負(fù)面影響是是增加了漏漏診帶來(lái)的的危險(xiǎn)。串聯(lián)試驗(yàn)串聯(lián)試驗(yàn)適適用于最后后確認(rèn)時(shí)特特別需要避避免誤診；；應(yīng)先做經(jīng)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單單及安全的的試驗(yàn),當(dāng)當(dāng)結(jié)果提示示有問(wèn)題時(shí)時(shí)再做昂貴貴、復(fù)雜、、有危險(xiǎn)的的試驗(yàn)；或或現(xiàn)有的試試驗(yàn)特異度度不高時(shí)。。聯(lián)合試驗(yàn)篩篩檢糖尿病病的結(jié)果試驗(yàn)?zāi)蛱墙Y(jié)果血糖糖尿病病人非糖尿病病人+-1410-+3311++11721--357599合計(jì)1997641血糖試驗(yàn)：：靈敏度=（33+117））/199特異度=（（10+7599））/7641尿糖試驗(yàn)：：靈敏度=（14+117））/199特異度=（（11+7599））/7641并聯(lián)試驗(yàn)：：靈敏度=（14+33+117）/199（（增加）特異度=7599/7641（減少少）串聯(lián)試驗(yàn)：：靈敏度=117/199（減少少）特異度=（（10+11+7599）/7641增加假設(shè)某地有有10萬(wàn)人人，某惡性性腫瘤患病病率為100/10萬(wàn)，先用用甲試驗(yàn)方方法進(jìn)行初初篩，而后后再用乙方方法進(jìn)行檢檢查，即用用串聯(lián)試驗(yàn)驗(yàn)，兩種方方法的靈敏敏度和特異異度均為95%，請(qǐng)請(qǐng)計(jì)算該聯(lián)聯(lián)合試驗(yàn)的的靈敏度和和特異度？？甲試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽(yáng)性9549955090陰性59490594910合計(jì)10099900100000乙試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽(yáng)性90250340陰性547454750合計(jì)9549955090靈敏度＝90/100＝90％（靈敏敏度下降））特異度＝（（94905+4745）/99900＝99.75％％（特異度度上升）第五節(jié)診診斷試驗(yàn)的的應(yīng)用及其其臨床意義義一、診斷試試驗(yàn)指標(biāo)的的穩(wěn)定性二、似然比比的臨床應(yīng)應(yīng)用三、ROC曲線的應(yīng)應(yīng)用四、多項(xiàng)試試驗(yàn)的聯(lián)合合應(yīng)用某地對(duì)一批批運(yùn)動(dòng)員進(jìn)進(jìn)行體檢，，有胸前區(qū)區(qū)疼痛史者者195例例，分別作作運(yùn)動(dòng)心電電圖及冠狀狀動(dòng)脈造影影，以冠狀狀動(dòng)脈狹窄窄≥75%者列為冠冠心病患者者，共發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病人104例，其其中被運(yùn)動(dòng)動(dòng)心電圖診診斷陽(yáng)性者者55例；；運(yùn)動(dòng)心電電圖誤診者者為7例，，請(qǐng)計(jì)算診診斷試驗(yàn)的的各指標(biāo)。。Sen=55/104=53%Spe=84/91=92%+PV=55/62=89%-PV=84/133=63%Acc=(55+84)/195=71%Prev=104/195=53%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51如果擴(kuò)大檢檢查范圍，，將該地全全體運(yùn)動(dòng)員員都作上述述兩項(xiàng)檢查查，這次檢檢查又增加加429例例，但用金金標(biāo)準(zhǔn)診斷斷為冠心病病者還是104例，，運(yùn)動(dòng)心電電圖誤診的的人數(shù)增加加至72例例，請(qǐng)問(wèn)診診斷試驗(yàn)的的各項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)如何改變變？Sen=55/104=53%Spe=478/520=92%+PV=55/97=57%-PV=478/527=91%Acc=(55+478)/624=85%Prev=104/624=17%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51Sen=55/104=53%Spe=478/520=92%+PV=55/97=57%-PV=478/527=91%Acc=(55+478)/624=85%Prev=104/624=17%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51Sen=55/104=53%Spe=84/91=92%+PV=55/62=89%-PV=84/133=63%Acc=(55+84)/195=71%Prev=104/195=53%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51穩(wěn)定的指標(biāo)標(biāo)：靈敏度度、特異度度、似然比比相對(duì)穩(wěn)定的的指標(biāo)：準(zhǔn)準(zhǔn)確度（符符合率）不穩(wěn)定的指指標(biāo)：預(yù)測(cè)測(cè)值似然比的臨臨床應(yīng)用可用于臨床床計(jì)算患病病的概率，，便于更準(zhǔn)準(zhǔn)確地對(duì)患患者作出診診斷例如：對(duì)懷懷疑疑急急性性心心肌肌梗梗塞塞患患者者，，作作肌肌酸酸磷磷酸酸激激酶酶（（CPK））測(cè)測(cè)定定，，根根據(jù)據(jù)其其結(jié)結(jié)果果可可計(jì)計(jì)算算似似然然比比。。愛(ài)愛(ài)丁丁堡堡皇皇家家醫(yī)醫(yī)院院將將懷懷疑疑心心肌肌梗梗死死者者360例例收收入入病病房房,檢檢測(cè)測(cè)CPK，，由由一一位位不不知知CPK結(jié)結(jié)果果的的醫(yī)醫(yī)生生根根據(jù)據(jù)心心電電圖圖和和尸尸檢檢結(jié)結(jié)果果判判斷斷有有心心肌肌梗梗死死者者230例例，，無(wú)無(wú)心心梗梗者者130例例，，測(cè)測(cè)定定值值如如下下：：似然然比比的的臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用CPKAMI＋＋AMI－－2-3928840-79132680-119308120-159305160-199210200-239191240-279181280-319131320-359190360-399150400-43970440-47980>=480350似然然比比的的臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用CPKAMI＋＋AMI－－SeSp似然然比比的的臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用CPKAMI＋＋AMI－－SeSp+LR-LR似然比綜合了了靈敏度和特特異度的特征征，醫(yī)生可以利用用陽(yáng)性似然比比得出診斷試試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患患者有病的概概率。計(jì)算方法是：：驗(yàn)前比=驗(yàn)前前概率/（1-驗(yàn)前概率率）驗(yàn)后比=驗(yàn)前前比×LR（陽(yáng)性似然比比）驗(yàn)后概率=驗(yàn)驗(yàn)后比/（1+驗(yàn)后比））例：某男，60歲，出現(xiàn)現(xiàn)胸痛癥狀。。文獻(xiàn)上稱心心絞痛的驗(yàn)前前概率為60%，則驗(yàn)前比為0.6/(1-0.6)=1.5;當(dāng)陽(yáng)性似然比比(LR)=4.4時(shí),則則驗(yàn)后比=1.5×4.4=6.6驗(yàn)后概率=6.6/(1+6.6)=0.8684即當(dāng)患者檢查查結(jié)果為陽(yáng)性性時(shí),其心絞絞痛發(fā)生的可可能性增加到到86.84%。陽(yáng)性似然比與與患病率（驗(yàn)驗(yàn)前概率）和和驗(yàn)后概率的的關(guān)系，可查查工具表或工工具圖。當(dāng)陽(yáng)陽(yáng)性似然比相相當(dāng)大時(shí)，即即使驗(yàn)前概率率（患病率））很低，驗(yàn)后后概率也會(huì)很很大。在診斷試驗(yàn)研研究中將患病病率理解為驗(yàn)驗(yàn)前概率，將將陽(yáng)性預(yù)測(cè)值值理解為驗(yàn)后后概率。常見(jiàn)診斷試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性性似然比病名金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)陽(yáng)性似然比冠心病冠脈造影心電圖ST下抑（mm）≥2.5392~2.49111.5~1.994.21.0~1.492.10.05~0.990.92胰腺癌手術(shù)或尸檢B超肯定陽(yáng)性5.6B超可疑陽(yáng)性2.1CT肯定陽(yáng)性26CT可以陽(yáng)性4.8ROC曲線的的應(yīng)用多項(xiàng)試驗(yàn)的聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用診斷性試驗(yàn)練練習(xí)研究心尖搏動(dòng)動(dòng)寬度和左室室長(zhǎng)大的關(guān)系系心尖搏動(dòng)寬度度(mm)總總例數(shù)左左室長(zhǎng)大大例數(shù)<255225-29.97 230-34.916535-39.99 440-44.93 345-49.94 450-54.92 1>5544總數(shù)5025假設(shè)心尖搏動(dòng)動(dòng)寬度≥40mm為為試驗(yàn)陽(yáng)性，，列出四格表表。計(jì)算下列指標(biāo)標(biāo)：敏感度，，特異度，準(zhǔn)準(zhǔn)確性，患病病率，陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值，陰性性預(yù)測(cè)值，陽(yáng)陽(yáng)性似然比，，陰性似然比比，驗(yàn)前概率率，驗(yàn)后概率率。當(dāng)患病率分別別為1％、10％時(shí)計(jì)算算敏感度、特特異度、陽(yáng)性性預(yù)測(cè)值、陰陰性預(yù)測(cè)值（（假定參加試試驗(yàn)的人數(shù)為為10000）以心尖搏動(dòng)寬寬度≥40mm為臨臨界點(diǎn)，列四四格表左室長(zhǎng)大有無(wú)心尖搏動(dòng)寬度>=40mm+12(真陽(yáng)性)1(假陽(yáng)性)-13(假陰性)24(真陰性)敏感度＝12/25=0.48特異度＝24/25=0.96準(zhǔn)確性＝(12+24)/50=0.72+PV=12/13=0.923-PV=24/37=0.65+LR=(12/25)/(1/25)=12-LR=(13/25)/(24/25)=0.54驗(yàn)前概率＝50%,驗(yàn)前前比＝1驗(yàn)后比＝1x12=12驗(yàn)后概率＝12/(1+12)=0.923（陽(yáng)性結(jié)果））驗(yàn)后概率（陰陰性結(jié)果）＝(1x0.54)/(1+1x0.54)=0.35左室長(zhǎng)大有無(wú)心尖搏動(dòng)寬度>=40mm+121-1324當(dāng)患病率為1％時(shí)左室長(zhǎng)大有 無(wú)合合計(jì)試驗(yàn) ＋48396444－ 529504 9556當(dāng)患病率為1％時(shí)根據(jù)四格表計(jì)計(jì)算＋PV=48/444=0.11根據(jù)驗(yàn)后概率率公式計(jì)算：：驗(yàn)前比＝0.01/(1-0.01)=0.01驗(yàn)后比＝0.01x12=0.12驗(yàn)后概率＝0.12/(1+0.12)=0.11診斷性試驗(yàn)評(píng)評(píng)價(jià)題目：心電圖圖活動(dòng)平板運(yùn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠冠狀動(dòng)動(dòng)脈造造影結(jié)果對(duì)照照分析作者：黃麗敏敏李榕生來(lái)源：中華心心律失常學(xué)雜雜志2001；5（（3）：164-166內(nèi)容摘要：作者以冠狀動(dòng)動(dòng)脈造影為標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心心病，并對(duì)101例患者者進(jìn)行了心電電圖活動(dòng)平板板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，，以評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心心病的診斷價(jià)價(jià)值。發(fā)現(xiàn)運(yùn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷斷冠心病的敏敏感性（敏感感度）為85.29%，，特異度為82.09%，表明心電電圖活動(dòng)平板板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是是目前診斷冠冠心病較理想想的非創(chuàng)傷性性檢查方法。。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影發(fā)現(xiàn)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈管管徑狹窄>50%檢測(cè)對(duì)象：進(jìn)行活動(dòng)平板板試驗(yàn)的患者者1840例例，其中做冠冠脈造影者101例方法：MECACART大型平平板運(yùn)動(dòng)心功功能檢測(cè)系統(tǒng)統(tǒng)，Bruce方案運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)動(dòng)停止后每隔隔1—2分鐘鐘記錄12導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)心電圖，，直至6分鐘鐘終止或延遲遲至ST段開(kāi)開(kāi)始恢復(fù)。陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或或運(yùn)動(dòng)后心電電圖出現(xiàn)J點(diǎn)點(diǎn)后60msST段水水平或下斜型型下移>=0.1mV或或呈損傷型抬抬高0.2mV或運(yùn)動(dòng)誘誘發(fā)典型心絞絞痛(由心血血管?？漆t(yī)師師判斷)。結(jié)果：冠心病組非非冠心病組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)29(真陽(yáng)性性) 12(假陽(yáng)性)陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)5（假陰性）） 55（真真陰性）陰性3467敏感度：a/a+c=29/34=85.29%特異度：d/b+d=55/67=82.09%+LR=0.8529/(1-0.8209)=4.76-LR=(1-0.8529)/0.8209=0.1792ACC=(29+55)/101=83.17Prev=34/101=33.7%+PV=a/（a+b））=29/（（29+12）=70.73%-PV=d/(c+d)=55/(5+55)=91.67%評(píng)價(jià)：是否采用盲法法將診斷性試試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診診斷作過(guò)對(duì)比比研究？不詳。作者采采用了目前國(guó)國(guó)際上通用的的“金標(biāo)準(zhǔn)””——冠脈造造影術(shù)，而且且將運(yùn)動(dòng)心電電圖試驗(yàn)結(jié)果果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)進(jìn)行了對(duì)比。。未提及是否否用盲法。除強(qiáng)調(diào)盲盲法外，，每個(gè)受受檢者都都應(yīng)經(jīng)過(guò)過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)試驗(yàn)檢檢查。假假如作者者只將運(yùn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)性者者做冠脈脈造影，，考慮到到冠脈造造影的創(chuàng)創(chuàng)傷性及及患者的的依從性性，運(yùn)動(dòng)動(dòng)試驗(yàn)陰陰性者只只抽出一一部分（（比如1/10）做冠冠脈造影影。事實(shí)實(shí)上，有有些運(yùn)動(dòng)動(dòng)試驗(yàn)陰陰性者也也可能是是冠心病病患者，，這樣的的研究結(jié)結(jié)果就可可能夸大大運(yùn)動(dòng)試試驗(yàn)的敏敏感性，，造成偏偏倚。例如，對(duì)對(duì)兒童語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育育延緩的的篩選項(xiàng)項(xiàng)目評(píng)價(jià)價(jià)中，研研究者從從許多不不同人群群中隨機(jī)機(jī)抽樣選選出50例兒童童對(duì)其語(yǔ)語(yǔ)言能力力進(jìn)行篩篩檢，并并進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)。金金標(biāo)準(zhǔn)是是一個(gè)結(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)?shù)膯?wèn)卷卷調(diào)查，，50例例篩選陽(yáng)陽(yáng)性的兒兒童用此此問(wèn)卷調(diào)調(diào)查，另另外，在在500例篩檢檢陰性者者中，再再抽出50例兒兒童使用用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)問(wèn)卷調(diào)查查，結(jié)果果如下：：金標(biāo)準(zhǔn)+-合合計(jì)篩查+ 351550試驗(yàn)- 446503961100結(jié)果：敏敏感度=90%特異度=75%故作者認(rèn)認(rèn)為，此此篩檢方方法敏感感度高，，可以作作為篩檢檢試驗(yàn)的的方法。。但是，實(shí)實(shí)際情況況如下：：金標(biāo)準(zhǔn)+-合合計(jì)篩查+ 351550試驗(yàn)- 4046050076475550真正的結(jié)結(jié)果：敏敏感度度=46%特異度=96.8%被檢查的的病例是是否包括括各型病病例及個(gè)個(gè)別易混混淆的病病例？不詳。作作者未提提到如何何納入病病人，也也未提到到病人為為什么做做運(yùn)動(dòng)心心電圖或或冠脈造造影。病例的來(lái)來(lái)源和實(shí)實(shí)驗(yàn)安排排是否做做了敘述述？沒(méi)有診斷性試試驗(yàn)的重重復(fù)性如