家庭醫(yī)生簽約式服務工作制度一、更好地滿足居民群眾就近就醫(yī)需要，轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務模式，促進基層首診、分級診療就醫(yī)格局的形成，構建科學合理的就醫(yī)秩序。以家庭健康醫(yī)生為主，社區(qū)護士、公衛(wèi)（衛(wèi)技）人員為支持的家庭健康醫(yī)生團隊為社區(qū)居民提供簽約式服務，即有需求的社區(qū)居民在家庭健康醫(yī)生團隊中自主選擇家庭健康醫(yī)生，與社區(qū)衛(wèi)生服務機構及家庭健康醫(yī)生簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生簽約式服務協(xié)議》，家庭健康醫(yī)生為其家庭和個人提供健康管理。二、家庭健康醫(yī)生團隊為簽約居民提供的服務項目，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2022年版）》和專業(yè)技術服務規(guī)范。三、嚴格執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務各項規(guī)章制度，有較強的團隊合作精神。四、家庭健康醫(yī)生團隊主動了解簽約家庭健康狀況，制定健康計劃，對慢性病、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點人群實施有效的健康干預。五、與居（村）委會召開聯(lián)絡會，聯(lián)合制定工作計劃并落實。六、開展簽約家庭基本醫(yī)療服務，及時聯(lián)系雙向轉診服務。七、定期開展專業(yè)理論知識學習，提高專業(yè)技術服務能力、掌握溝通技巧和全科醫(yī)學理念。八、團隊負責人應對家庭健康醫(yī)生團隊各個成員進行定期考核，結合服務質量、居民滿意度進行綜合測評。并接受機構績效管理部門的考核。家庭醫(yī)生簽約式服務人員工作職責一、家庭醫(yī)生主要負責診療、健康體檢和健康指導咨詢服務：（一）承擔社區(qū)一般常見病、多發(fā)病、慢性病、傳染病的診治，負責院外急救與轉診；（二）進行雙向轉診；（三）承擔高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的二、三級預防為主的管理工作；（四）開展社區(qū)診斷，根據(jù)本社區(qū)主要健康問題制定、實施工作方案并進行評價；（五）承擔社區(qū)健康人群與重點人群的健康管理；（六）建立、管理社區(qū)居民健康檔案和醫(yī)療保健服務合同；（七）組織并指導社區(qū)護理、社區(qū)康復、社區(qū)健康教育、社區(qū)計劃生育咨詢指導等社區(qū)衛(wèi)生服務工作；（八）配合精神科專業(yè)醫(yī)生開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務；（九）開展社區(qū)衛(wèi)生服務科研與教學活動；（十）承擔社區(qū)衛(wèi)生服務信息管理工作。二、社區(qū)護士（一）參與社區(qū)居民健康檔案和醫(yī)療保健合同的建立與管理；定期為社區(qū)居民體檢。（二）參與社區(qū)診斷，根據(jù)本社區(qū)主要健康問題制定、實施護理計劃；提供以人群為對象的護理服務；（三）正確執(zhí)行醫(yī)囑，熟練掌握各項護理技術操作；開展社區(qū)護理服務；（四）診斷社區(qū)居民需求，進行促進健康、預防疾病、防治意外傷害等健康教育工作；對患者家屬進行必要的護理技術指導；（五）參與社區(qū)老年護理、社區(qū)康復、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預防與管理、社區(qū)傳染病預防與控制、社區(qū)營養(yǎng)指導等工作；（六）完成社區(qū)護理科研、教學工作；參與其他社區(qū)衛(wèi)生服務科研工作；（七）協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)居（家）委會、居民、醫(yī)務人員、志愿者等各方關系；（八）完成家庭健康醫(yī)生交辦的其他工作。三、公共衛(wèi)生人員（一）承擔社區(qū)居民和集體單位的傳染病預防、控制和傳染病管理、健康教育及促進、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理等服務；（二）承擔社區(qū)開展的婦幼保健工作；（三）承擔慢性非傳染性疾病的以及預防為主的管理工作；（四）承擔計劃生育技術指導工作；（五）建立社區(qū)居民健康檔案。根據(jù)健康人群、重點人群和高危人群的不同需求，完成預防保健管理工作；（六）采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的危險因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平；（七）開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務，參與精神病人管理與康復指導；（八）配合家庭健康醫(yī)師開展相關的社區(qū)衛(wèi)生服務工作。家庭醫(yī)生工作服務規(guī)范一、家庭醫(yī)生文明禮儀規(guī)范1、忠于職守，尊重患者，對待服務對象一視同仁。2、精益求精，慎言守密，不得泄露服務對象的隱私。3、重視溝通，語言文明，使用文明用語，不講服務忌語。4、尊重同事，團結協(xié)作，一切以服務對象利益為重。二、家庭醫(yī)生崗位道德規(guī)范1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療常規(guī)，操作服務規(guī)范。2、尊重患者的知情同意權和隱私保護權，維護患者的合法權益。3、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。4、遵紀守法，廉潔行醫(yī)，不收受服務對象的饋贈和紅包。三、家庭醫(yī)生服務規(guī)范家庭醫(yī)生要嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2017版）》各項診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、《病歷書寫基本規(guī)范》及相關醫(yī)療核心制度，保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和安全。家庭醫(yī)生簽約服務工作流程1、宣傳：家庭醫(yī)生要通過多種渠道宣傳家庭醫(yī)生服務內(nèi)容和形式，與轄區(qū)居民建立聯(lián)系，在社區(qū)衛(wèi)生服務站公示家庭醫(yī)生基本信息，向簽約的居民或家庭發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系服務卡，充分告知并引導居民簽訂協(xié)議。2、簽約：按照自愿原則，家庭醫(yī)生采取就診或上門服務等方式，根據(jù)居民健康需求，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議書，并存放于居民健康檔案中，并按有關規(guī)定保護居民的各種隱私，共同履行協(xié)議條款。3、服務：按照協(xié)議約定，家庭醫(yī)生落實各項服務承諾，并將服務內(nèi)容詳細記入居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。4、評價：家庭醫(yī)生為居民提供服務后，應及時掌握居民對服務的評價，根據(jù)居民要求，不斷完善服務內(nèi)容、提高服務質量。5、總結：定期收集、上報工作動態(tài)，及時總結并整改，不斷優(yōu)化工作流程。家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容一、簽約免費服務項目家庭成員建立健康檔案；每年一次重點人群健康體檢；個人健康狀況評估及制定個性的健康規(guī)劃；發(fā)放健康教育資料，開展健康教育講座；高血壓、2型糖尿病患者提供主動健康咨詢和規(guī)范的健康管理，每年不少于4次面對面的健康管理服務；對孕產(chǎn)婦實施系統(tǒng)健康管理；對0-6歲兒童進行預防接種和健康保健服務；65歲以上老年人每年提供1次健康管理；接受家庭成員電話咨詢、進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導；幫助有需要者聯(lián)系轉診服務。二、選擇性個性化服務項目按需求提供基本醫(yī)療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診和雙向轉診服務；對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務；家庭成員進行個性化中醫(yī)體質辨識，開展個性化中醫(yī)養(yǎng)生保健；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。三、約定服務項目社區(qū)衛(wèi)生服務機構對轄區(qū)簽約居民有特需服務可通過雙方約定提供有償服務，家庭醫(yī)生與居民約定有償服務項目、時間、內(nèi)容和服務收費。家庭醫(yī)生崗位職責1、積極開展為居民簽約式服務工作，認真完成簽約目標。2、家庭健康醫(yī)生團隊將為簽約市民提供相應的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。3、運用適宜技術，進行一般常見病、多發(fā)病的診療。4、為簽約居民建立電子健康檔案，按規(guī)范進行動態(tài)管理。5、為診斷明確的高血壓、2型糖尿病等慢性病進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導等。6、對居家重性精神疾病患者及肢體殘疾等病人提供隨訪和康復指導服務。7、開展健康教育及健康咨詢，落實婦幼保健管理、老年人健康管理、傳染病消毒隔離指導等公共衛(wèi)生服務工作任務。8、提供日常門診、預約門診等服務。同時合理安排上門服務巡診時間。9、執(zhí)行醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務的各項規(guī)范和制度。10、為有需求的簽約服務對象優(yōu)先提供上級醫(yī)院的轉診服務。團隊以全科醫(yī)生為核心，組織共同開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務工作。在轄區(qū)社區(qū)居委會的配合下，在小區(qū)、門棟或樓頭設置宣傳牌，向居民公示為其提供健康服務管理的家庭健康醫(yī)生團隊的姓名、服務項目、服務時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容。家庭醫(yī)生服務團隊工作制度1、由臨床醫(yī)生、護士、預防保健人員組成家庭醫(yī)生服務團隊，按照所轄區(qū)域、常住人口、服務功能與任務等情況，分片包干，落實管理責任制。2、家庭醫(yī)生服務團隊每月下社區(qū)工作不少于4次，每次不少于3個天。3、積極開展基本公共衛(wèi)生服務，定期下社區(qū)開設門診，做好常見病、多發(fā)病的診療工作，指導社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生合理使用抗菌藥物、規(guī)范診療行為。4、建立家庭及個人健康檔案，履行合同條款，開展分類、分層的連續(xù)性健康管理和健康教育，提供主動上門服務、追蹤隨訪。5、家庭醫(yī)生團隊應實行五個統(tǒng)一：文明用語、著裝胸卡、服務流程、服務要求、出診裝備統(tǒng)一。6、在所轄社區(qū)衛(wèi)生服務站向社區(qū)居民公示家庭醫(yī)生團隊人員的姓名、服務項目、聯(lián)系方式等，接受監(jiān)督，并應保證團隊進入家庭實行健康管理的服務時間。7、定期考核家庭醫(yī)生服務團隊的工作，結合管理戶數(shù)、管理質量以及管理對象的滿意度進行綜合測評，考核結果與績效考核掛鉤。家庭醫(yī)生簽約團隊人員職責分工團隊長，工作職責如下：1、參與團隊工作，完成自身工作崗位所負責的醫(yī)療任務；2、在機構領導的帶領下，全面負責管理本團隊的各項工作，根據(jù)團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇，細化團隊人員職責和分工，明確團隊工作流程；3、與團隊成員共同討論協(xié)商制定本團隊各階段工作目標及工作方案，并組織實施，經(jīng)常督促，考核與檢查，按時總結匯報；4、及時對團隊開展的工作進行評價分析，并對存在的問題研究整改，及時協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部的工作程序，有序高效開展家庭醫(yī)生團隊工作；5、注重提高服務質量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團隊成員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故的發(fā)生；6、全面掌握本團隊簽約居民的健康狀況，組織實施人群分類管理；7、進行工作質量控制和階段總結，做好團隊工作的記錄，統(tǒng)計、核實及匯總，并參與團隊人員的績效考核，按時上報各項數(shù)據(jù)；8、定期組織召開團隊會議，會議內(nèi)容包括對家庭醫(yī)生簽約服務的各項政策，實施方案，考核制度更新的傳達與學習；傳達上級領導對團隊工作的意見，近期團隊工作中發(fā)現(xiàn)的問題，接收團隊成員在工作中出現(xiàn)的問題，建議及意見并共同討論商定整改方式；9、做好團隊外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌。家庭醫(yī)生（包括全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生）工作職責如下： 1、在機構領導及團隊長的帶領下，負責簽約居民的健康管理工作，詳細掌握簽約居民的健康管理工作，詳細掌握簽約居民的健康情況；2、運用中西醫(yī)適宜技術，對一般常見病，多發(fā)病進行診療，開展門診工作，堅持首診負責制； 3、對診斷不明的病人向團隊長反映，邀請機構內(nèi)相關專家會診協(xié)助診斷，協(xié)助做好雙向轉診工作，并做好跟蹤管理；4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴防發(fā)生醫(yī)療差錯事故；5、規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉診記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等； 6、及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉診，隔離，對傳染病患者的家人進行傳染病只是的宣教并要求團隊內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助；7、與團隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進行健康評價，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務； 8、為有需要的符合上門服務條件的簽約居民提供上門醫(yī)療，康復指導，家庭病床等服務； 9、負責簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服務，根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作，為診斷明確的高血壓，糖尿病等慢性病進行治療，行為干預，檢測和健康評估，提供定期隨訪，用藥指導等； 10、協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴重精神障礙患者的用藥指導，家庭監(jiān)護指導，家庭康復治療等；11、配合做好健康教育和健康促進工作，推廣健康處方；12、在上級醫(yī)師指導下，積極開展新技術，新業(yè)務及科研工作，不斷提高科研能力。家庭醫(yī)生助理（包括全科護士或團隊其他成員）工作職責如下：1、協(xié)助完成診療接待，家庭醫(yī)生簽約服務的介紹及現(xiàn)場簽約，建立健康檔案；2、接聽預約電話，預約登記，來診登記，安排及導診；3、協(xié)助醫(yī)生接診，進行高血壓、血糖，身高體重等數(shù)據(jù)的采集；根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機構開展各項健康促進活動，如健康教育講座，義診咨詢，各類慢病自我管理小組等；對有健康問題的患者進行初步的解答，聆聽患者的傾訴； 4、根據(jù)家庭醫(yī)生對隨訪的要求，對簽約居民進行電話或上門回訪，對到診患者的健康信息及時更新；解答簽約居民的健康問題，并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生； 5、正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護理工作；6、協(xié)助家庭醫(yī)生進行上門訪視及家庭病床訪視，上門護理；7、協(xié)助家庭醫(yī)生通過健康教育，義診，小組活動等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約服務，并協(xié)助家庭醫(yī)生進行簽約，處理簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作；8、協(xié)助家庭醫(yī)生，?？漆t(yī)生進行社區(qū)老年護理，社區(qū)康復，，社區(qū)精神衛(wèi)生，社區(qū)慢病預防與管理，社區(qū)營養(yǎng)運動指導等工作。?？漆t(yī)生（包括中醫(yī)醫(yī)生，理療科醫(yī)生，婦幼保健醫(yī)生，口腔科醫(yī)生等）其具體工作職責如下：1、了解團隊簽