會計學1大腸癌的診斷與治療講課提綱★大腸癌的發(fā)病率★大腸癌的病因研究★大腸癌的臨床病理★大腸癌的臨床表現(xiàn)★大腸癌的輔助檢查★大腸癌的診斷★大腸癌的治療第1頁/共73頁一.大腸癌的發(fā)病率(一)尸檢資料:占惡性腫瘤的第四位(二)惡性腫瘤調查：占惡性腫瘤的第3位(三)性別:國外男女發(fā)病率相仿（國內男：女

=1：2）(四)年齡:40~60歲間多見（國內40歲以下：

40%，30歲以下11-15%）(五)部位:50~75%發(fā)生于直腸段第2頁/共73頁大腸癌的部位分布部位百分率直腸56－70%乙狀結腸12－14%降結腸1－3%脾曲0.6－3%橫結腸2－4%肝曲0.7－3%升結腸2－3%盲腸4－6%第3頁/共73頁二.大腸癌的病因研究

大腸癌與大腸良性腫瘤的關系大腸癌與大腸慢性炎癥的關系大腸癌與飲食習慣的關系大腸癌與周圍環(huán)境的關系大腸癌與其它因素的關系第4頁/共73頁

(一)大腸癌與良性腫瘤關系1、大腸良性腫瘤的種類與惡性程度分類惡性可能度

腫瘤性腺瘤：絨毛狀腺瘤+++

腺管絨毛狀腺瘤++

腺管腺瘤+

結構瘤性:P-J型息肉+

青苔性息肉_

炎癥:

炎癥性息肉_

淋巴性息肉_

未分類：代謝性息肉_第5頁/共73頁2、各種良性腫瘤惡變率浙江省大腸癌普查資料:n=186.234例發(fā)現(xiàn)各類息肉2.721例,檢出率1.5%病檢證實有癌變者20例,癌變率0.73%

絨毛狀腺瘤癌變率:15.00%

息肉樣腺瘤癌變率:0.74%

混合性腺瘤癌變率:0.14%第6頁/共73頁3、大腸癌與良性腫瘤大小關系

(日本資料)腺瘤直徑(cm)癌變率(%)<0.40.00.5-0.97.71.0-1.417.31.5-1.922.02.0-2.450.0第7頁/共73頁（二）大腸癌與慢性炎癥關系血吸蟲病流行區(qū),大腸癌明顯高于非流行區(qū)慢性潰瘍性結腸炎病人癌變機會為正常人群的5-10倍盆腔經放療的患者大腸癌發(fā)生率為正常人的4倍Crohn氏病大腸癌發(fā)生率較對照組高20倍第8頁/共73頁（三）大腸癌與善食關系高脂飲食刺激膽汁分泌膽鹽大量入腸膽石酸、脫氧膽酸含大量膽固醇腸內厭氧菌膽固醇入腸糞固醇糞固酮細菌酶活性-葡萄糖酸苷酶7-脫羥酶膽固醇脫氫酶體內大量毒性產物含致癌物經肝解毒-葡萄糖酸苷復合體進入體內致癌物質重新游離促癌致癌物質增加大腸癌

形成可能++第9頁/共73頁大腸癌與善食關系②食物中纖維素缺乏細菌長期作用致癌物質致癌物質與腸粘膜接觸大便量減少致癌物質濃度

大腸癌

腸蠕動減慢第10頁/共73頁

（四）大腸癌與環(huán)境關系土壤中農作物中鉬缺乏鉬含量亞硝酸還原體內硝酸亞硝酸酶含量鹽胺體內鉬防止致癌物致癌物水平質活化保護質被活化劑

大腸癌第11頁/共73頁大腸癌與環(huán)境關系

陽光照射充分地區(qū)機體內源性維生素D增加，谷物、蔬菜、水果、維生素D含量體內2.5-羥基維生素D水平結腸癌

臨床觀察:長期食用高維生素D人群結腸癌發(fā)生率低于對照組研究發(fā)現(xiàn):血清中2.5-OHD水平達27-41mg/ml

時,患結腸癌危險性下降80%.第12頁/共73頁（五）大腸癌與其它因素估計約10%的大腸癌與遺傳因素有關吸煙人群大腸癌發(fā)生率高于不吸煙人群結腸癌患者糞便的PH為8.0為對照組的6.6倍肥胖(體重>30%以上)組大腸癌機會增加膽囊切除術后人群大腸癌危險性增加基因突變第13頁/共73頁三.大腸癌的臨床病理大腸癌的大體形態(tài)分型

大腸癌的組織學分型

大腸癌臨床病理分期

大腸癌的轉移與擴散第14頁/共73頁(一）大腸癌的大體形態(tài)分型1.腫塊型（菜花型）:癌塊突向腸腔,呈菜花狀或結節(jié)狀,浸潤性小,但易潰爛,出血和感染,很少累及腸管一周，預后較好，好發(fā)右半結腸。2.潰瘍型:癌呈較深、較大的潰瘍,邊緣隆起,浸潤性強,可累及腸壁全層,導致穿孔,分化低，轉移早，預后較差，直腸多見。3.浸潤型:癌細胞沿腸壁周徑浸潤,呈環(huán)狀,纖維組織增生,腸腔縮窄或梗阻，惡性程度高，轉移早，預后差，好發(fā)左半結腸。第15頁/共73頁全國大腸癌病理研究協(xié)作組分型

(1982年制定)早期大腸癌大體分型:

1.息肉隆起型(I型):可分為有蒂型(Ⅰp)；亞蒂型或廣基型(Ⅰs)。此型多為粘膜內癌

2.扁平隆起型(Ⅱa型)3.扁平隆起伴潰瘍型(Ⅱa+Ⅱc型),也有人稱之為Ⅲ型中晚期大腸癌大體分型

1.隆起型2.潰瘍型3.浸潤型4.膠樣型第16頁/共73頁(二)大腸癌的組織學分型1.腺癌：約占3/4，腺癌細胞可辨認，排列呈腺管狀或腺泡狀，依分化程度可分為Ⅰ、Ⅱ

、Ⅲ三級，Ⅲ級分化最差。2.粘液癌：由分泌粘液的癌細胞組成，可將細胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱印戒細胞癌）分化低,預后差。3.未分化癌：癌細胞小，形狀與排列不規(guī)則，呈彌漫性浸潤，癌細胞易浸入小血管及淋巴管，分化很低，預后最差。4.其它、包括鱗腺癌、鱗狀細胞癌均罕見。第17頁/共73頁全國大腸癌病理研究組分型

（1982年）

1.乳頭狀腺癌

2.管狀腺癌：

(1)高分化腺癌(2)中分化腺癌(3)低分化腺癌

3.粘液腺癌

4.印戒細胞癌

5.未分化癌

6.腺鱗癌(腺棘細胞癌)7.鱗狀細胞癌

第18頁/共73頁(三)大腸癌的臨床病理分期

(Dukes分期與基礎

)Ⅰ期(DukesA期)：癌局限于腸壁內

A0期：癌局限于粘膜

A1期：癌局限于粘膜下層

A2期：癌侵及腸壁肌層（未穿透漿膜）Ⅱ期（DukesB期)：癌侵潤至腸壁外(無淋巴結轉移）Ⅲ期（DukesC期):伴有淋巴結轉移

C1期：近處淋巴結轉移

C2期：遠處淋巴結轉移Ⅳ期（DukesD期)：已有遠處轉移第19頁/共73頁大腸癌國際TNM分期分期TNM標志病變情況O期Tis,No,Mo組織學證明為原位癌

I期IAT1,No,M0

癌限于粘膜或粘膜下層,淋巴結(-)無遠處轉移

IBT2,No,M0

癌侵及肌層未出漿膜,淋巴結(-)無遠處轉移

T2,Nx,MoII期T3-5,No,Mo癌穿透腸壁處漿膜,無區(qū)域淋巴結轉移,T3-5,Nx,Mo無遠處轉移III期任何T、N1,

任何深度的腸壁侵犯,區(qū)域淋巴結有轉移,Mo但無遠處轉移Ⅳ期任何T任何深度的腸壁侵犯,區(qū)域淋巴結有或任何N1,M1

無轉移,但有遠處轉移第20頁/共73頁ＴＮＭ標志的含意T（原發(fā)腫瘤）Tis:原位癌

T0：臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤

T1：癌限于粘膜或粘膜下層

T2：癌侵犯肌層或漿膜，但未超出腸壁

T3：癌穿透腸壁，未累及鄰近組織、臟器

T4：癌穿透腸壁，并擴散鄰近組織臟器

T5：癌穿透腸壁侵入鄰近器官并形成瘺管

Tx：侵犯深度不肯定第21頁/共73頁

Ｎ（區(qū)域淋巴結）

N0：淋巴結無轉移

N1：淋巴結已轉移

Nx：淋巴結轉移情況未加描或未記錄

M（遠處轉移）

M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移

Mx：未測定有無遠處轉移第22頁/共73頁（四）大腸癌的轉移和擴散★直接浸潤★種植、擴散

（1）腹膜面種植轉移（2）腸道內種植轉移（3）醫(yī)源性種植轉移★淋巴轉移★血行轉移第23頁/共73頁1、大腸癌的直接浸潤兩個數(shù)據(jù)：

Ｍiles：癌沿腸管擴散一周需時約18-24個月

Steel:癌灶直經3mm5cm三個方向：

上下浸潤——向腸管兩端浸潤，長度不超10cm

縱深浸潤——由粘膜向肌層、漿膜層浸潤。環(huán)狀浸潤——環(huán)繞結腸管周徑浸潤。9個月第24頁/共73頁2、大腸癌的種植、擴散癌組織浸透腸壁癌細胞脫落入腹腔隨臟器蠕動、擴散因重力墮入盆腔漿膜系膜網膜腹膜男：膀胱直腸窩女：子宮直腸窩

結局：癌性腹水、腹腔及盆腔包塊1）腹膜面種植轉移第25頁/共73頁2）腸腔內種植轉移發(fā)生率：腫瘤近端42%，遠端65%種植條件：腸粘膜有破損、瘢痕、炎癥等情況下方可發(fā)生。3）醫(yī)源性種植轉移手術及檢查所致瘤細胞的種植轉移（切口、手術創(chuàng)面等）。第26頁/共73頁3、大腸癌的淋巴轉移癌細胞粘膜下、漿膜下淋巴管網腸壁附近淋巴結腸段供應區(qū)動脈淋巴結腸系膜上動脈根部淋巴結腸系膜下動脈根部淋巴結腹主動脈旁淋巴結左鎖骨上淋巴結第27頁/共73頁4、大腸癌的血行轉移

癌細胞或癌栓通過不同渠道進入毛細血管小靜脈內，隨血流經門靜脈入肝，部分癌細胞再經心臟進入體循環(huán)，達到其它臟器，常見的轉移部位：

1.肝臟：最常見，診斷時1/3病人已有肝轉移，單一肝轉移者約為10-15%，合并其它臟器轉移者占45%

2.肺：單一轉移者為4%，合并轉移者為32%

3.腦：單一轉移者為10%，合并轉移者為6%

4.骨：以扁骨最多，如骶骨、腰椎

5.其它：皮膚及軟組織轉移也常有發(fā)現(xiàn)第28頁/共73頁四：大腸癌的臨床表現(xiàn)

大腸癌的共同規(guī)律各段大腸癌的臨床特點

1.結腸癌臨床特點

右半結腸癌左半結腸癌

2.直腸癌臨床特點青年人的大腸癌的特點多原發(fā)性大腸癌的特點第29頁/共73頁（一）大腸癌的共同規(guī)律1.大便：排便習慣及大便性狀變化2.腹部：可發(fā)生隱痛、腹脹、腹部包塊3.全身：消瘦、乏力、貧血、營養(yǎng)不良4.并發(fā)癥：

（1）急、慢性機械性腸梗阻（2）結腸穿孔、化膿性腹膜炎（3）急性下消化道大出血（4）轉移癥狀：肝、肺、鄰近臟器受累第30頁/共73頁（二）各段大腸癌的臨床特點1、結腸癌的臨床特點：1）早期癥狀：腹脹不適，大便習慣及性狀變化2）全身癥狀：貧血、低熱、乏力、浮腫、低蛋白3）梗阻癥狀：不完全性，低位腸梗阻表現(xiàn)4）腹部包塊：腫塊質硬、形不規(guī)則活動差5）晚期癥狀：黃疸、腹水、惡液質第31頁/共73頁右半結腸—右半結腸癌解剖上：腸腔寬大，血運及淋巴豐富生理上：粘膜吸收力強，糞便較稀病理上：癌灶多為腫塊型及潰瘍型，易潰爛、壞死、出血及感染臨床上：以大便帶血、中毒癥狀（貧血、乏力、低蛋白）及腹腫塊為主第32頁/共73頁左半結腸—左半結腸癌解剖上：腸腔小，腸壁厚生理上：粘膜吸收能力差，大便粘稠成形病理上：癌灶多為浸潤型（硬癌）易狹窄臨床上：較早出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)第33頁/共73頁

2、直腸癌的臨床特點

1）排便異常：便意頻繁、下墜、便不盡感重者伴里急后重，等直腸刺激癥狀。2）糞便反常：如血便、粘液便、膿血便重者有糞便變形變細等。3）梗阻癥狀：如排便困難，腹脹、腹痛重者伴腸型、腸鳴音亢進。4）肛指檢查：可觸及直腸內腫塊。第34頁/共73頁（四）青年人大腸癌的臨床特點

（30歲以下）三高：

1、發(fā)病率高：國內統(tǒng)計為5.5—23%（中位

12%）

2、惡性程度高：粘液腺癌約占46.4%3、誤診率高：為老年組的2倍二低：

1、切除率低：Dukes者多，切除率在50%以下

2、五年生存率低：僅為24.1%(中、老年組為53.2%)第35頁/共73頁（五）大腸多原發(fā)癌的臨床特點發(fā)生率：約2—9%（國內為8.5%）標準：（1）癌灶間有正常腸壁（2）癌灶與正常粘膜間有移行區(qū)（3）每個癌灶均為浸潤癌（4）可排除轉移或復發(fā)（5）不包括家族性腺息肉病者類型：（1）同時性多原發(fā)癌（2）異時性多原發(fā)癌臨床：應提高警惕，對每例大腸癌診斷及治療功能前后，均應想到多原發(fā)性癌的可能第36頁/共73頁

五、大腸癌的輔助檢查肛門指診同位素檢查（ECT、pet)內窺鏡檢查CT、MRIX線檢查B超檢查化驗檢查基因檢查免疫學檢查病理活檢第37頁/共73頁(一)肛門指診1.解剖基礎:70-75%大腸癌發(fā)生于直腸段,其中2/3位于腹膜返折以的直腸腹壺部(手指能觸及)。2.方法正確:有經驗的醫(yī)生于胸膝位,可觸到距肛緣8-10cm以內的病變。3.臨床教訓:文獻中誤診的1,238例直腸癌中,經專科醫(yī)生首次肛指觸到病灶者占66.8%。4.提高警惕:肛診有促進癌細胞從靜脈擴散之可能，肛診未觸到腫物不能輕易排除癌腫。第38頁/共73頁(二)內窺鏡檢查1.類型:肛門鏡、直腸鏡、乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡等2.時間:常規(guī)術前檢查及急診檢查3.優(yōu)點:可準確判斷病變的部位,范圍,程度及數(shù)量等,

可同時作細胞學和病理檢查4.缺點:有一定失敗率,漏診率,可發(fā)生并發(fā)癥第39頁/共73頁(三)X線檢查1.方法:(1)立位-腹部平片(用于有梗阻病人)(2)消化道鋇透

(3)結腸鋇、氣雙重造影（鋇灌腸）2.陽性發(fā)現(xiàn):病灶處腸壁僵硬、粘膜破壞、恒定的充盈缺損、腸腔狹窄。第40頁/共73頁(四)B超檢查、CT、MRI檢查

雖不能直接對大腸癌作診斷，但對腫瘤的部位、大小及其與周圍組織關系，淋巴及肝轉移的判斷有一定價值。這些檢查均為無創(chuàng)性方法，不增加患者的痛苦第41頁/共73頁(五)免疫學檢查

（腫瘤標志物測定）1.癌胚抗原(CEA)：應用最多2.組織多肽抗原(TPA)3.糖鏈抗原19-9(CA19-9)4.糖蛋白抗原-50(CA-50)5.糖蛋白抗原-125(CA-125)第42頁/共73頁血清癌胚抗原測定

(Carcino-EmbryonicAntigenCEA)

CEA是一種細胞膜的糖蛋白,大腸癌及其他組織中均有此類抗原,采用放免方法可測定血清中CEA含量,正常值為5ng/ml以下,約60%大腸癌病人CEA值高于正常。CEA測定，主要用于對大腸癌病人術后的監(jiān)測：如切除癌后一個月CEA值無明顯下降，預后不佳；復查時如已下降的CEA又增高時，提示可能有癌的復發(fā)。第43頁/共73頁（六）基因診斷大腸癌的基因診斷根據(jù)目地的不同而對不同的基因進行篩選。用于早期診斷的常用基因多達10余種，如K-ras、nm23-H1、P53、APC等。一般是從糞便表層取腸脫落細胞檢測酶活性，免疫法檢測蛋白抗原，PCR-RELP方法檢測基因缺失或突變。目前正在尋找一種基因或基因產物在大部分（甚至全部）大腸癌細胞中都有特異性，HSU17714（SNC6）很可能符合這個要求。第44頁/共73頁六、大腸癌的診斷與鑒別

診斷中應強調的問題需要鑒別的疾病關于臨床誤診問題第45頁/共73頁(一).診斷中應強調的問題1.提高警惕,隨時想到大腸癌的可能

1)發(fā)病年齡較國外早10年2)青年人大腸癌發(fā)病率較高

3)臨床上誤診率高2.認真對待,分析每個常見癥狀:便血、便次增多、慢性腹脹、腹痛、慢性貧血、消瘦乏力等3.查體中學會正常使用肛指檢查,減少誤診機會4.高質量的輔助檢查,必要時應定時重復檢查5.可疑病人應定期追蹤觀察,不應輕易放過6.高度懷疑者應住院觀察,治療。第46頁/共73頁(二)需要鑒別的疾病1.肛門直腸常見病:痔瘡、肛瘺、直腸息肉2.腹瀉,肛門下墜疾病：菌痢、阿米巴痢疾3.慢性腹痛,便次增多:潰瘍性結腸炎4.急、慢性腹痛、腹脹：急、慢性腸梗阻5.右下腹疾病：回盲部結核、急、慢性蘭尾炎6.慢性貧血、腹水、腹塊第47頁/共73頁(三)關于臨床誤診問題1．誤診率高：臨床誤診率高達50-70%,尤其是青年病人２．有規(guī)律性：結腸癌＞直腸癌、門診＞病房，內科＞外科。３．主要原因：醫(yī)生警惕性不高，不重視肛指檢查。４．誤診后果：嚴重，切除率低，五年生存率低。５．預防方法：各級醫(yī)生提高警惕，綜合分析，加強協(xié)作第48頁/共73頁

七、大腸癌的治療◆治療原則：手術為主的綜合治療手術治療藥物治療（化療）放射治療免疫治療冷凍治療中醫(yī)治療基因治療第49頁/共73頁(一)、大腸癌的手術治療1.手術方式:根治性手術,姑息性手術2.術前準備:重點是腸道的準備3.術后處理:化療、放療、免疫治療4.手術后并發(fā)癥:預防、處理5.手術療 效分析:5年、10年生存率

5年：A期80%，B期65%，C期30%第50頁/共73頁

大腸癌的手術方法●根治性切除術右半結腸切除術橫結腸切除術左半結腸切除術乙狀結腸切除術直腸切除術●姑息性手術結腸、直腸姑息性切除回—結腸、結—結腸吻合術結腸或回腸造瘺術第51頁/共73頁圖1、盲腸癌及升結腸癌的切除范圍不同部位結腸癌切除的范圍1929129第52頁/共73頁

圖2、肝曲結腸癌的切除范圍第53頁/共73頁

圖3、橫結腸癌的切除范圍第54頁/共73頁圖4、脾曲結腸癌的切除范圍,斜線區(qū)的酌情切除第55頁/共73頁圖5、降結腸癌的切除范圍第56頁/共73頁圖6、乙狀結腸癌的切除范圍,斜線區(qū)酌情切除第57頁/共73頁直腸癌根治術類型①●

直腸上段癌（12cm以上）：保留原肛門經腹直腸切除、吻合術●直腸中段癌（8—12cm）：爭取保留原肛門經腹低位直腸切除、吻合術（Dixion術）經腹、骶直腸切除、吻合術經腹、恥骨直腸切除、吻合術經腹、肛門直腸切除、吻合術（Bacon術）經腹、陰道直腸切除、吻合術經腹切除、吻合器吻合術第58頁/共73頁直腸癌根治術類型②●

直腸下段癌（8cm以下）：人工肛門經腹、會陰切除，腹部人工肛門（Miles術）經腹、會陰切除，原位人工肛門經肛門局部切除術第59頁/共73頁腹會陰聯(lián)合直腸切除術的手術方法圖1.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術的切除范圍第60頁/共73頁圖2.開放乙狀結腸斷端與周圍皮膚間斷縫合造瘺第61頁/共73頁圖3.開放乙狀結腸斷端與周圍皮膚間斷縫合造瘺第62頁/共73頁圖4.開放乙狀結腸斷端與周圍皮膚間斷縫合造瘺888第63頁/共73頁腹、會陰直腸切除、原位人工肛門成形A.肌瓣移植代替肛門外括約肌

a.股薄肌肌瓣移植

b.臀大肌肌瓣移植B.結腸末端整形代替肛門內括約肌

a.結腸末端套迭縫合

b.結腸人工腸瓣+腸肌片包繞

c.結腸粘膜剔除、漿肌層返折縫合第64頁/共73頁（二）.大腸癌的藥物治療(化療)1.目地:提高療效,提高生存質量2.方法：

(1)術前—5-Fu栓劑(含375mg)1粒/日,共10天

(2)術中—5Fu行腸腔內、動脈內、腹腔內給藥(3)術后—全身化療，腹腔導管局部化療3.方案: